Отдаленные последствия действия ионизирующего радиации статьи. О реакции человека на воздействие ионизирующего излучения. Виды патологического действия свободных радикалов

УДК 612.017.1:612.014.482

Ю.А. Сенникова, Л.В. Гришина, Е.Л. Гельфгат, Н.Ю. Соловьева,

С.В. Киселев, С.В. Крысов, С.В. Сенников, В.А. Козлов

ОТДАЛЕННЫЕ ПОСЛЕДСТВИЯ ВЛИЯНИЯ МАЛЫХ ДОЗ РАДИАЦИИ НА ИММУННУЮ СИСТЕМУ ЧЕЛОВЕКА

ГУ НИИ клинической иммунологии СО РАМН, Новосибирск

Изучались частота встречаемости основных иммунопатологических синдромов и состояние иммунной системы, в частности, субпопуляционная структура и пролиферативная активность мононуклеарных клеток периферической крови у жителей Угловского района Алтайского края, проживающих на территории, попавшей под воздействие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне. Выявлено повышение частоты инфекционного, аутоиммунного, аллергического, гематологического и онкологического синдромов у жителей Угловского района в сравнении с населением Сибири. У лиц, подвергшихся радиационному воздействию, обнаружены изменения субпопуляционной структуры и функциональных свойств им-мунокомпетентных клеток периферической крови. Выявлено достоверное увеличение сывороточных концентраций цитокинов ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-10, ФНО-а, ИНФ-у. Наиболее значимые отклонения в иммунной системе обнаружены у жителей населенных пунктов, подвергшихся большему радиационному воздействию. Обсуждается возможная роль иммунных нарушений в формировании иммунопатологических синдромов у лиц, подвергшихся воздействию ионизирующего излучения.

Ключевые слова: ионизирующее излучение, иммунная система, цитокины, CD-маркеры

Проблема последствий радиационного воздействия на здоровье населения Алтайского края в результате деятельности Семипалатинского полигона приобрела в последнее время особую актуальность. Установлено превышение смертности и распространенности заболеваний среди облученного населения Алтайского края над спонтанным уровнем. Определена зависимость «доза-эффект» для ряда заболеваний . В ответ на экстремальное воздействие радиации развиваются многообразные патологические процессы, затрагивающие различные системы и органы человека. Иммунная система обладает высокой чувствительностью к воздействию ионизирующего излучения . Воздействие ионизирующей радиации сопровождается развитием ряда изменений в иммунной системе на клеточном и субклеточном уровне, а формирующиеся дефекты лежат в основе патогенеза целого ряда заболеваний. К последствиям воздействия на организм ионизирующего облучения относят рост онкологических заболеваний, увеличение частоты аллергических заболеваний, увеличение числа хронических воспалительных заболеваний разной локализации. В патогенезе всех этих заболеваний участвует иммунная система, которая является одной из главных мишеней негативного влияния ионизирующего облучения на организм .

Целью настоящей работы явилось изучение отдаленных последствий радиационного воздейс-

твия в малых дозах на состояние иммуннои системы человека.

Методика

Исследования проводили в Угловском раИоне АлтаИского края, подвергшемся радиационному воздействию в результате испытания ядерного оружия на Семипалатинском полигоне. Обследованы лица, непосредственно находившиеся на данной территории в период 1949-1962 гг. и проживающие в следующих населенных пунктах: с. Топольное - эффективная эквивалентная доза облучения (ЭЭД) 157,1 сЗв, условно обозначенное нами как 1-я зона; с. Беленькое и с. На-умовка - ЭЭД 121,6 и 122,8 сЗв соответственно, принятые за 2-ю зону; с. Лаптев Лог - ЭЭД 63,3 сЗв, принятое за 3-ю зону. Возраст данных лиц на момент обследования составлял 49-80 лет. В качестве группы сравнения (за исключением распространенности основных иммунопатологических синдромов) использовали данные обследования условно здоровых доноров в возрасте 23-40 лет, проживающих в г. Новосибирске.

Распространенность основных иммунопатологических синдромов (ИПС) изучали при обследовании 132 жителей Угловского района. Была использована разработанная в ГУ НИИ КИ СО РАМН автоматизированная система оценки индивидуального риска иммунопатологических состояний - «АСИРИС» , которая позволяет путем обработки на персональном компьютере ре-

зультатов анкетирования определить для каждого индивида обследуемой группы количественную меру выраженности того или иного иммунопатологического синдрома. В качестве контроля использованы результаты обследования 595 человек

Жителей различных регионов Сибири соответствующего возраста. Предлагаемая система «АСИ-РИС» позволяет выявить 5 основных типов иммунопатологических синдромов: инфекционный, аллергический аутоиммунный, гематологический, онкологический. С помощью системы «АСИРИС» выявляли различные формы иммунопатологических синдромов, в том числе определенные и вероятные, которые указывают на сформировавшийся патологический синдром по совокупности анамнестических признаков; в случае определенной формы патологического синдрома сведения подтверждены диагнозом. Донозологические и малые формы указывают на наличие ряда симптомов, которые по совокупности не отражают полной клинической картины патологического синдрома.

Мононуклеарные клетки периферической крови (МНК ПК) выделяли стандартно путем центрифугирования гепаринизированной венозной крови в градиенте плотности фиколл-урографи-на (р=1,082) (фиколл - Pharmacia Fine Chemicl, Швеция, урографин - Schering, Германия) при 1500 оборотов/мин. в течение 40 минут. Клетки, собранные из интерфазы, помещали в силикони-зированные пробирки с 6 мл среды RPMI-1640 с 1% эмбриональной телячьей сыворотки (ЭТС). Этой средой отмывали клетки 3 раза путем ресуспендирования и последующего центрифугирования при 1000 оборотов/мин. в течение 10 минут.

Культивирование МНК ПК осуществлялось в 24-луночных плоскодонных планшетах (Costar, США). В каждую лунку помещали 1 мл полной культуральной среды (RPMI-1640 с добавлением 10% ЭТС, 100 мкг/мл гентамицина, 2 ммоль/л L-глутамина, 5*10-5 моль/л меркаптоэтанола, 20 ммоль/л HEPES, содержащий 1 миллион клеток. Для стимуляции МНК ПК использовали кон-канавалин А (Sigma, США) в концентрации 10 мкг/мл. Время культивирования - 48 часов при температуре 37 °С во влажной атмосфере с 5% СО2. Перед сбором кондиционной среды клетки осаждали центрифугированием в планшетах при 1000 оборотов/мин. в течение 10 мин. Собранные пробы хранились при температуре -20 °С до определения в них содержания цитокинов.

Субпопуляционную структуру иммуноком-петентных клеток периферической крови исследовали методом проточной цитофлюори-метрии с помощью моноклональных антител. Иммунофенотипирование клеток периферической крови проводили на проточном цитофлюо-

риметре FACSCalibur (Becton Dickinson, США) в программе CellQuest (Becton Dickinson, США). Использовали моноклональные антитела, меченные флюоресцентными метками - фикоэритри-ном или флуоресцеинизотиоцианатом - для определения экспрессии антигенов CD3, CD4, CD8, CD16, CD20 (МедБиоСпектр, Россия).

Пролиферативную активность мононуклеар-ных клеток периферической крови определяли стандартным методом. Выделенные МНК ПК культивировали в объеме 150 мкл в круглодонных 96-луночных планшетах (Costar, США) в конечной концентрации 0,15* 106 клеток на лунку. Для стимуляции пролиферативного ответа МНК использовали конканавалин А в конечной концентрации 10 мкг/мл. Интенсивность пролиферации оценивали через 72 часа по включению 3Н-тимидина в нуклеопротеидные фракции клеток. 3Н-тимидин вносили по 1 мкКи/лунку за 6 часов до конца культивирования, клетки осаждали на фильтры с помощью прибора Cell Harvester (Flow Laboratories, Великобритания). Подсчет радиоктивности экспериментального материала производили в жидкостном сцинтиляционном счетчике SL-30 (Intertechnic, Франция). Результаты представили в виде среднего счета (импульсы/мин.) из трех идентичных культур.

Концентрацию цитокинов определяли элект-рохемилюменисцентным методом при использовании «ORIGEN-Analyser» (IGEN Inc., USA) по методике, описанной ранее . Поликлональные и моноклональные антитела приобретали у фирмы R&D Systems (Великобритания). Для построения калибровочных кривых были использованы рекомбинантные цитокины человека ФНО-а, ИЛ-1Р, ИЛ-6, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-10 (R&D Systems, Великобритания) и ИФНу (Thomae-Biberach/ Riss, Германия).

Для статистической проверки гипотез о достоверности различий между группами данных использовали непараметрические критерии Манн-Уитни, Колмогорова-Смирнова, критерий таблицы 2*2, так как исследуемые выборки не подчинялись нормальному распределению. Данные представлены в виде средней и стандартной ошибки средней (M±m) и в виде медианы (Ме) и размаха квартилей.

Результаты

В результате проведенных исследований по системе «АСИРИС» установлено, что различные формы ИПС выявлены у 95,3% обследованных, что достоверно выше в сопоставлении со стандартом, разработанным для населения Сибири (79,6%) (рис. 1А). Частота выявляемости определенных и вероятных иммунопатологических синдромов (58,7%) у жителей Угловского района так-

же оказалась достоверно выше, чем в контрольной группе (р<0,001). В дальнейшем анализировали частоту встречаемости только определенных и вероятных иммунопатологических синдромов, для которых можно говорить уже о сформированной иммунопатологии.

Анализ структуры иммунопатологических синдромов у жителей Угловского района выявил достоверное повышение частоты встречаемости всех форм ИПС в сравнении с контролем, причем наибольшие значения определяли для аутоиммунного (36,3 %) и инфекционного (23,2%) синдромов (рис. 1В).

В целом можно заключить, что у лиц, непосредственно попавших под след ядерного взрыва августа 1949 г., наблюдается повышение частоты инфекционного, аутоиммунного, аллергического, гематологического и онкологического синдромов в сравнении с населением Сибири. Этот факт может свидетельствовать о наличии дефектов в иммунной системе у обследуемой группы.

Анализ субпопуляционной структуры имму-нокомпетентных клеток периферической крови в обследованных группах выявил рост содержания клеток с фенотипом СЭ3+ с увеличением дозы радиационного воздействия (рис. 2). Статистически значимых изменений в содержании субпопуляции Т-хелперов (СЭ4+) во всех трех исследуемых зонах не обнаружено. Содержание клеток, экспрессирующих СЭ8, снижено у жителей 1-й зоны в сравнении с содержанием этих клеток у жителей 2-й зоны. Различий в содержании СЭ8+-клеток у лиц, проживающих в 3-й зоне, не выявлено.

группами.

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют об изменениях субпопуляционной структуры иммунокомпетентных клеток в отдаленные сроки у лиц, подвергшихся влиянию малых доз радиации. Наиболее значимые изменения выявлены в содержании CD3+- и CD16+-клеток, количество которых возрастает с увеличением дозы радиационного воздействия, и CD20+-кле-ток, для которых прослеживается тенденция к снижению.

Функциональные свойства лимфоцитов оценивали по пролиферативной активности МНК ПК и их способности к продукции иммунорегу-ляторных цитокинов in vitro (ФНО-а, ИЛ-2 и ИЛ-4). Установлено, что пролиферативная активность МНК ПК в ответ на митоген (конканавалин А) повышается с возрастанием дозы радиационного воздействия, причем различия показателя достоверны между всеми зонами (рис. 3). Высшие значения конканавалин А-индуцированной пролиферативной активности зарегистрированы у жителей 1-й зоны (максимальная ЭЭД). Следует отметить, что контрольную группу для обследуемого контингента облученных лиц, возраст которых составляет свыше 49 лет, подобрать практически невозможно, но если показатели пролиферативной активности МНК ПК у обследуемых сравнить с группой условно здоровых доноров (средний возраст 25-30 лет), они оказываются достоверно выше (данные не приводят-

6єз ИПС Bce фopмы и группы oпpeдeлeн.+вepoят. дoнoзoл.+малыe сИПС ИПС ИПС

■ пoдвepгшиecявлияниюмалыхдoзpадиации □ кoнтpoль

I подвергшиесявлияниюмалыхдозрадиации □ контроль

Рис. 1. Распространенность иммунопатологических синдромов (ИПС) у лиц, подвергшихся влиянию малых доз радиации:

А - общая характеристика распространенности ИПС;

В - структура ИПС.

Примечание: *** - имеется статистически значимое различие с контрольной группой р<0,001.

Таблица 1

Спонтанная и митогениндуцированная продукция цитокинов мононуклеарными клетками периферической крови лиц, подвергшихся воздействию малых доз радиации (М±т)

Продукция цитокинов, иг/мл 1-я зона (n=28) 2-я зона (n=29) 3-я зона (n=24)

ФНО-а спонтанная 215,0±156,34 643,7±494,55 1155,0±471,80

ФНО-а стимулированная 7132,1±1078,44 6218,6±957,93 7049,7±1483,2

ИЛ-4 спонтанная 2399,5±455,97 913,5±164,67 606,3±182,85

ИЛ-4 стимулированная 4119,9±894,95 1434,3±294,82 552,6±162,51

ИЛ-2 спонтанная 218,1±137,1 231,6±91,57 603,8±99,2

ИЛ-2 стимулированная 265,9±153,27 129,7±46,78 559,9±131,55

ся). Полученные результаты свидетельствуют об изменениях в функциональном состоянии МНК ПК. Данный факт находит отражение и в изменении способности иммунокомпетентных клеток к продукции основных иммунорегуляторных цито-кинов. Так, во всех обследованных группах конка-навалин А стимулировал МНК ПК к мощнейшей продукции ФНО-а (таблица 1) - 6218,6-7132,1 пг/мл, в несколько десятков раз превосходящей показатель в группе условно здоровых доноров (199,0 пг/мл). Эти данные согласуются с данными, полученными ранее, в которых показано, что у жителей Угловского района с увеличением ЭЭД возрастает количество лиц с положительной экспрессией мРНК провоспалительных цитокинов, в том числе ФНО-а, в интактных МНК ПК . Поскольку ФНО-а является маркером воспаления, способность клеток к его гиперпродукции на стимулирующий фактор, несомненно, является предрасположением к хронизации воспалительных процессов.

При оценке продукции цитокинов Т-хелпера-ми 1-го (Тх1) и 2-го (Тх2) типов в культуре МНК ПК наблюдается иная картина (таблица 1). Показано, что МНК ПК исследуемых лиц не отвечают на стимуляцию митогеном продукцией цитокинов Тх1 и Тх2, необходимых для формирования полноценного гуморального и клеточного иммунного ответа. Эти изменения функциональных свойств иммунокомпетентных клеток могут приводить к выраженной воспалительной реакции за счет повышенной продукции ФНО-а на антигенные стимулы и к формированию неполноценного гуморального и клеточного иммунного ответа, так как стимуляции продукции цитокинов Тх1 и Тх2 в ответ на митоген не регистрируется.

При исследовании сывороточного уровня ци-токинов наиболее выраженные изменения были обнаружены для провоспалительного медиатора ИЛ-1Р (таблица 2). Содержание других провоспа-лительных цитокинов - ИЛ-6 и ФНО-а - также было повышено в сыворотке крови у всех обсле-

ЗІЙЇЕЇїЗЕ;

CD3+ CD4+ CD8+ CD20+ CD16+

Рис. 2. Субпопуляционная структура иммунокомпетентных клеток периферической крови жителей Угловского района (M±m).

^ - статистически достоверное различие между исследуемыми группами при * - р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,001.

□ спонтанная □ стимулированная

Рис. 3. Спонтанная и митогениндуцированная пролиферативная активность мононуклеарных клеток периферической крови у жителей Угловского района (M±m).

Различие с контрольной группой статистически достоверно: ** - р<0,01; *** - р<0,001. ^ - статистически достоверное различие между группами при р<0,05.

дованных групп (таблица 2). При этом у людей, подвергшихся большему радиационному воздействию (1-я зона), концентрация ФНО-а в сыворотке крови была наименьшей (медиана 19,6 пг/мл). И наоборот, в группе, подвергшейся меньшему радиационному воздействию (3-я зона), концентрация ФНО-а была наибольшей (медиана 1437,4 пг/мл). Снижение сывороточных концентраций ФНО-а у жителей 1-й зоны совпадает с данными по спонтанной продукции ФНО-а МНК ПК в культуре (таблица 1), которая у жителей 1-й зоны была минимальной. Сывороточный уровень ИЛ-6 у жителей во всех трех зонах достоверно превышал нормальные показатели, но незначительно. Полученные нами результаты согласуются с данными о повышении уровня экспрессии мРНК ИЛ-1Р, ФНО-а и ИЛ-6 в интактных МНК ПК, полученными ранее на этой же группе обследованных .

Другой группой важных медиаторов, которые были изучены и от которых в значительной степени зависит развитие иммунной реакции преимущественно по клеточному или гуморальному типу, являются цитокины, продуцируемые клетками Тх1 и Тх2. В норме существует определенный баланс в продукции этих цитокинов, обеспечивающий функционирование различных звеньев иммунной системы. Изменение в профиле продуцируемых цитокинов свидетельствует об активации иммунной системы и при устойчивых изменениях может указывать на формирование иммунопатологических состояний.

При анализе содержания цитокинов, продуцируемых Тх1, показано, что концентрация ИЛ-2 в сыворотке крови обследованных жителей Уг-ловского района достоверно выше в сравнении с показателями контрольной группы (таблица 2). У лиц из населенных пунктов с различной ЭЭД изменения содержания ИЛ-2 в сыворотке крови

имеют сходный характер. Уровень ИФН-у (таблица 2) в сыворотке крови жителей Алтайского края достоверно увеличен в 1-й, 2-й зонах и в совокупности групп в целом в сравнении с группой условно здоровых доноров.

Изучение содержания ИЛ-4 (таблица 2) в сыворотке крови жителей Угловского района Алтайского края обнаружило увеличение концентрации цитокина у всей группы обследованных. При исследовании содержания ИЛ-4 в сыворотке крови лиц, проживающих в отдельных населенных пунктах, в 1-й и 3-й зонах выявлено достоверное увеличение показателя. Во 2-й зоне значение медианы ниже, чем у здоровых доноров, но большой размах квартилей свидетельствует о повышенном значении уровня ИЛ-2 у значительного процента обследуемых. Содержание ИЛ-10 в сыворотке крови жителей Алтайского края, подвергшихся радиационному воздействию, как в целом, так и отдельно по населенным пунктам, достоверно увеличено, что аналогично характеру изменений, выявленных для других изученных цитокинов (таблица 2).

Заключение

Таким образом, на фоне повышенной распространенности иммунопатологических синдромов нами выявлен ряд изменений количественных и функциональных свойств иммунокомпетентных клеток у обследованных. У лиц, подвергшихся радиационному воздействию, наблюдается повышенная пролиферативная активность мононукле-арных клеток и продукция ФНО-а в ответ на ми-тоген, в то же время продукция цитокинов Тх1 и Тх2 (ИЛ-2 и ИЛ-4) практически не меняется или даже снижается после активирующего стимула.

В сыворотке крови лиц, подвергшихся радиационному воздействию, выявлено увеличение содержания провоспалительных цитокинов ИЛ-1р,

Таблица 2

Цитокины, пг/мл Здоровые доноры (п=17) 1-я зона (п=38) 2-я зона (п=36) 3-я зона (п=31) 1-я, 2-я, 3-я зоны (п=105)

ИЛ-1р 7,6 (20,7)*** 2449,1 (29851,5)*** 1338,2 (5078,9)*** 786,2 (6479,6)** 1204,6 (9785,6)***

ФНО-а 21,5 (38,5) 19,6 (243,9)* 1043,9 (11467,8)*** 1437,4 (5029,7)*** 280,5 (3270,5)***

ИЛ-6 5,7 (59,6) 9 5 (85,9)* 16,4 (108,2)* 36,2 (1193,7)* 6,6 (91,8)*

ИЛ-2 5,8 (19,4) 119 (316,6)* 171 (21)* 220,5 (40)* 180 (107)*

ИФН-у 0 (19) 18,9 (423,3)*** 16,9 (570,4)* 0 (172,2) 12,1 (332,6)**

ИЛ-4 6,7 (37,5) 42,7 (371,7)* 1,3 (581,1)* 57 5 (308,5)* 35,0 (391,3)*

ИЛ-10 14,3 (58,7) 130,5 (46)*** 191,0 (204,0)*** 250,0 (47,5)*** 178,0 (118)***

Примечание: *** - имеется достоверное отличие с группой условно здоровых доноров р<0,001, ** - р<0,01; * р<0,05. Данные представлены в виде: медиана (размах квартилей)

ИЛ-6 и ФНО-а, причем наиболее значимые изменения обнаружены для ИЛ-1р. Также выявлено повышение содержания цитокинов, продуцируемых как Тх1 (ИЛ-2 и ИНФ-у), так и Тх2 (ИЛ-4, ИЛ-10), что свидетельствует об активации иммунной системы. Это повышение не столь выражено, как для провоспалительных цитокинов и в определенной степени может быть следствием повышения провоспалительных медиаторов, высокий уровень которых приводит к изменению баланса цитокинов и установлению его на другом, более высоком уровне. С другой стороны, повышенный уровень цитокинов Тх1 и Тх2 типа в сыворотке крови жителей Угловского района сопровождается ростом частоты встречаемости таких иммунопатологических синдромов, как инфекционный, аллергический, аутоиммунный, в формировании которых участвуют как механизмы клеточного, так и гуморального иммунитета, которые как раз и регулируются изученными нами цитокинами.

Можно заключить, что у жителей всех обследованных населенных пунктов, подвергшихся радиационному воздействию в результате деятельности Семипалатинского полигона, выявлены изменения как количественных, так и функциональных параметров иммунокомпетентных клеток периферической крови, причем наиболее значимые отклонения обнаружены у жителей населенного пункта с максимальным значением ЭЭД. Выявленные изменения в субпопуляцион-ной структуре и функциональных свойствах им-мунокомпетентных клеток и уровне цитокинов, безусловно, лежат в основе регистрируемого роста частоты встречаемости иммунопатологических синдромов и свидетельствует о глубоких изменениях в иммунной системе.

The distant consequence of low radiation doses influence on human immune system

J.A. Sennikova, L.V. Grishina, E.L. Gelfgat,

N.Yu. Solovyeva, S.V. Kisselev, S.V. Krysov,

S.V. Sennikov, V.A. Kozlov

The prevalence of primary immunopathologic syndromes and immune system status (subpopulation structure, proliferation activity of PBMC, cytokine production) in population of the Altai region, which exposed to nucleic testing of Semipalatinsk Test Site were studied. We discovered that preva-

lence of infection, autoimmune, allergic, haemato-logic and oncologic syndromes in the investigated population were increased in comparison with siberian population. The modifications of subpopulation structure and functional properties of peripheral blood immunocompetent cells were found in the persons exposed to radiation influence. We are determined significant increase serum levels of IL-i, -2, -4, -6, -10, TNF-а, IFN-y. These modifications positively correlate with value of radiation dose. The possible role of immune disorders in the immunopathologic syndromes formed in the persons, which exposed to low dose rate radiation.

Литература

1. Гельфгат ЕЛ. Методика автоматизированной оценки индивидуального риска иммунопатологических состояний (тест АСИРИС): Метод. разработка / Е.Л. Гельфгат, М.Ю. Тузов, В.И. Коненков. - Новосибирск, 1990. - 36 с.

2. Иммунная система населения, подвергшегося радиационному воздействию на следе ядерного взрыва / Я.Н. Шойхет, В.А. Козлов, В.И. Коненков и др. - Барнаул. - 2000. - 179 с.

3. Козлов В.А. Экспрессия генов основных медиаторов иммунной и кроветворной систем у лиц, подвергшихся радиационному воздействию / В.А. Козлов, Л.В. Гуськова, Ю.А Сенникова // Вестник научной программы «Семипалатинский полигон - Алтай». - 1995.

- № 2. - С. 58-64.

4. Радиационное воздействие на население Алтайского края ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне / Я.Н. Шойхет, В.И. Киселев, В.М. Лоборев и др. - Барнаул. - 1999. - 345 с.

5. Шарецкий А.Н. Влияние малых доз ионизирующей радиации на тимусзависимый гуморальный иммунный ответ и поликлональную активацию В-лимфо-цитов / А.Н. Шарецкий, Б.П. Суринов, М.Р. Абрамова // Радиац. биология. Радиоэкология. - 2000. - Т. 40.- № 2. - С. 168-172.

6. Dainiak N. Hematologic consequences of exposure to ionizing radiation // Exp. Hematol. - 2002. - Vol. 30.

7. Modification of immune response by low dose radiation: role of apoptosis / B. Shankar, S. Premachandran, S.D. Bharambe et al. // Immunology Lett. - 1999. - Vol. 68. - P. 237-245.

8. Quantitative analysis of human immunoregulatory cytokines by electrochemiluminescence method / S.V. Sennikov, S.V. Krysov, T.V. Injelevskaya et al. // J. Immun. Methods. - 2003. - Vol. 275. - № 1-2. - P. 81-88.

Виды ионизирующих излучений и их влияние на живой организм. XXI век невозможно представить без современного и постоянно совершенствуемого ядерного оружия, разбросанных по всей территории земного шара крупных объектов атомной энергетики и многих сложных промышленных производств, использующих в технологическом процессе различные радиоактивные вещества. Все это предопределило появление, а затем и нарастание интенсивности такого негативного фактора среды обитания, как ионизирующие излучения, представляющие значительную угрозу для жизнедеятельности человека и требующие проведения надежных мер по обеспечению радиационной безопасности работающих и населения.
Ионизирующее излучение - это явление, связанное с радиоактивностью. Радиоактивность - самопроизвольное превращение ядер атомов одних элементов в другие, сопровождающееся испусканием ионизирующих излучений.
В зависимости от периода полураспада1 различают ко-роткоживущие изотопы, период полураспада которых исчисляется долями секунды, минуты, часами, сутками, и дол-гоживущие изотопы, период полураспада которых от нескольких месяцев до миллиардов лет.
При взаимодействии ионизирующих излучений с веществом происходит ионизация атомов среды. Обладая относительно большой массой и зарядом, а-частицы имеют незначительную ионизирующую способность: длина их пробега в воздухе составляет 2,5 см, в биологической ткани - 31 мкм, в алюминии - 16 мкм. Вместе с тем для ос-частиц характерна высокая удельная плотность ионизации биологической ткани. Для Р-частиц длина пробега в воздухе составляет 17,8 м, в воде - 2,6 см, а в алюминии - 9,8 мм. Удельная плотность ионизации, создаваемая Р-частицами, примерно в 1000 раз меньше, чем для ос-частиц той же энергии. Рентгеновское и у-излучения обладают высокой проникающей способностью, и длина пробега их в воздухе достигает сотен метров.
Степень, глубина и форма лучевых поражений, развивающихся среди биологических объектов при воздействии на них ионизирующего излучения, в первую очередь зависят от величины поглощенной энергии излучения. Для характеристики этого показателя используется понятие поглощенной дозы, т. е. энергии излучения, поглощенной в единице массы облучаемого вещества.
Для характеристики дозы по эффекту ионизации, вызываемому в воздухе, используется так называемая экспозиционная доза рентгеновского и у-излучений, выраженная суммарным электрическим зарядом ионов одного знака, образованных в единице объема воздуха в условиях электронного равновесия.
Поглощенная и экспозиционная дозы излучений, отнесенные к единице времени, носят название мощности поглощенной и экспозиционной доз.
Для оценки биологического действия ионизирующего излучения наряду с поглощенной дозой используют также понятие биологической эквивалентной дозы.
Ионизирующее излучение - уникальное явление окружающей среды, последствия от воздействия которого на организм на первый взгляд совершенно неэквивалентны величине поглощенной энергии. В настоящее время распространена гипотеза о возможности существования цепных реакций, усиливающих первичное действие ионизирующих излучений.
Процессы взаимодействия ионизирующих излучений с веществом клетки, в результате которых образуются ионизированные и возбужденные атомы и молекулы, являются первым этапом развития лучевого поражения. Ионизированные и возбужденные атомы и молекулы в течение 10-6 с взаимодействуют между собой, давая начало химически активным центрам (свободные радикалы, ионы, ионы-радикалы и др.).
Затем происходят реакции химически активных веществ с различными биологическими структурами, при которых отмечается как деструкция, так и образование новых, несвойственных для облучаемого организма соединений.
На следующих этапах развития лучевого поражения проявляются нарушения обмена веществ в биологических системах с изменением соответствующих функций.
Однако следует подчеркнуть, что конечный эффект облучения является результатом не только первичного облучения клеток, но и последующих процессов восстановления. Такое восстановление, как предполагается, связано с ферментативными реакциями и обусловлено энергетическим обменом. Считается, что в основе этого явления лежит деятельность систем, которые в обычных условиях регулируют естественный мутационный процесс.
Если принять в качестве критерия чувствительности к ионизирующему излучению морфологические изменения, то клетки и ткани организма человека по степени возрастания чувствительности можно расположить в следующем порядке:
нервная ткань;
хрящевая и костная ткань;
мышечная ткань;
соединительная ткань;
щитовидная железа;
пищеварительные железы;
легкие;
кожа;
слизистые оболочки;
половые железы;
лимфоидная ткань, костный мозг.
Эффект воздействия источников ионизирующих излучений на организм зависит от ряда причин, главными из которых принято считать уровень поглощенных доз, время облучения и мощность дозы, объем тканей и органов, вид излучения.
Уровень поглощенных доз - один из главных факторов, определяющих возможность реакции организма на лучевое воздействие. Однократное облучение собаки у-излучением в дозе 4-5 Гр1 (400-500 рад) вызывает у нее острую лучевую болезнь; однократное же облучение дозой 0,5 Гр (50 рад) приводит лишь к временному снижению числа лимфоцитов и нейтрофилов в крови.
Фактор времени в прогнозе возможных последствий облучения занимает важное место в связи с развивающимися после лучевого повреждения в тканях и органах процессами восстановления.
Заболевания, вызываемые действием ионизирующих излучений. Важнейшие биологические реакции организма человека на действие ионизирующей радиации условно разделены на две группы. К первой относятся острые поражения, ко второй - отдаленные последствия, которые, в свою очередь, подразделяются на соматические и генетические эффекты.
Острые поражения. В случае одномоментного тотального облучения человека значительной дозой или распределения ее на короткий срок эффект от облучения наблюдается уже в первые сутки, а степень поражения зависит от величины поглощенной дозы.
При облучении человека дозой менее 100 бэр, как правило, отмечаются лишь легкие реакции организма, проявляющиеся в изменении формулы крови, некоторых вегетативных функций.
При дозах облучения более 100 бэр развивается острая лучевая болезнь, тяжесть течения которой зависит от дозы облучения. Первая степень лучевой болезни (легкая) возникает при дозах 100-200 бэр, вторая (средней тяжести) - при дозах 200-300 бэр, третья (тяжелая) - при дозах 300-500 бэр и четвертая (крайне тяжелая) - при дозах более 500 бэр.
Дозы однократного облучения 500-600 бэр при отсутствии медицинской помощи считаются абсолютно смертельными.
Другая форма острого лучевого поражения проявляется в виде лучевых ожогов. В зависимости от поглощенной дозы ионизирующей радиации имеют место реакции I степени (при дозе до 500 бэр), II (до 800 бэр), III (до 1200 бэр) и IV степени (при дозе выше 1200 бэр), проявляющиеся в разных формах: от выпадения волос, шелушения и легкой пигментации кожи (I степень ожога) до язвенно-некротических поражений и образования длительно незаживающих трофических язв (IV степень лучевого поражения).
При длительном повторяющемся внешнем или внутреннем облучении человека в малых, но превышающих допустимые величины дозах возможно развитие хронической лучевой болезни.
Отдаленные последствия. К отдаленным последствиям соматического характера относятся разнообразные биологические эффекты, среди которых наиболее существенными являются лейкемия, злокачественные новообразования, катаракта хрусталика глаз и сокращение продолжительности жизни.
Лейкемия - относительно редкое заболевание. Большинство радиобиологов считают, что вероятность возникновения лейкемии составляет 1-2 случая в год на 1 млн населения при облучении всей популяции дозой 1 бэр.
Злокачественные новообразования. Первые случаи развития злокачественных новообразований от воздействия ионизирующей радиации описаны еще в начале XX столетия. Это были случаи рака кожи кистей рук у работников рентгеновских кабинетов.
Сведения о возможности развития злокачественных новообразований у человека пока носят описательный характер, несмотря на то что в ряде экспериментальных исследований на животных были получены некоторые количественные характеристики. Поэтому точно указать минимальные дозы, которые обладают бластомогенным эффектом, не представляется возможным.
Развитие катаракты наблюдалось у лиц, переживших атомные бомбардировки в Хиросиме и Нагасаки; у физиков, работавших на циклотронах; у больных, глаза которых подвергались облучению с лечебной целью. Одномоментная ката-рактогенная доза ионизирующей радиации, по мнению большинства исследователей, составляет около 200 бэр. Скрытый период до появления первых признаков развития поражения обычно составляет от 2 до 7 лет.
Сокращение продолжительности жизни в результате воздействия ионизирующей радиации на организм обнаружено в экспериментах на животных (предполагают, что это явление обусловлено ускорением процессов старения и увеличением восприимчивости к инфекциям). Продолжительность жизни животных, облученных дозами, близкими к летальным, сокращается на 25~50% по сравнению с контрольной группой. При меньших дозах срок жизни животных уменьшается на 2-4% на каждые 100 бэр.
Достоверных данных о сокращении сроков жизни человека при длительном хроническом облучении малыми дозами до настоящего времени не получено.
По мнению большинства радиобиологов, сокращение продолжительности жизни человека при тотальном облучении находится в пределах 1-15 дней на 1 бэр.
Регламентация облучения и принципы радиационной безопасности. С 1 января 2000 г. облучения людей в РФ регламентируют Нормы радиационной безопасности (НРБ)-9б, Гигиенические нормативы (ГН) 2.6.1.054-96.
Основные дозовые пределы облучения и допустимые уровни устанавливают для следующих категорий облучаемых лиц:
персонал - лица, работающие с техногенными источниками (группа А) или находящиеся по условиям работы в сфере их воздействия (группа Б);
население, включая лиц из персонала, вне сферы и условий их производственной деятельности.
Для указанных категорий облучаемых предусматриваются три класса нормативов:
основные дозовые пределы (предельно допустимая доза - для категории А, предел дозы - для категории Б);
допустимые уровни (допустимая мощность дозы, допустимая плотность потока, допустимое содержание радионуклидов в критическом органе и др.);
контрольные уровни (дозы и уровни), устанавливаемые администрацией учреждения по согласованию с Госсанэпиднадзором на уровне ниже допустимого.
Основные дозовые пределы установлены для трех групп критических органов.
Критический орган - орган, ткань, часть тела или все тело, облучение которых причиняет наибольший ущерб здоровью данного лица или его потомству. В основу деления на группы критических органов положен закон радиочувствительности Бергонье-Трибондо, по которому самые чувствительные к ионизирующему излучению - это наименее дифференцированные ткани, характеризующиеся интенсивным размножением клеток.
К первой группе критических органов относятся гонады, красный костный мозг и все тело, если тело облучается равномерным излучением. Ко второй группе - все внутренние органы, эндокринные железы (за исключением гонад), нервная и мышечная ткань и другие органы, не относящиеся к первой и третьей группам.
К третьей группе - кожа, кости, предплечья и кисти, лодыжки и стопы.
В НРБ-96 в качестве основных дозовых пределов используется эффективная доза, определяемая произведением эквивалентной дозы в органе на соответствующий взвешенный коэффициент для данного органа или ткани. Эффективная доза используется в качестве меры риска отдаленных последствий облучения человека. Эффективная доза для персонала равна 20 мЗв в год за любые последующие 5 лет, но не более 50 мЗв в год; для населения - 1 мЗв в год за любые последующие 5 лет, но не более 5 мЗв в год.
Для второй и третьей групп критических органов эквивалентная доза в органе соответственно равна:
для персонала - 150 и 300 мЗв;
для лица из населения - 15 и 50 мЗв.
Для группы персонала Б эффективная и эквивалентные дозы в органе не должны превышать 1/4 значения для персонала (группа А).
Основные дозовые пределы облучения лиц из персонала и населения установлены без учета доз от природных и медицинских источников ионизирующего излучения, а также доз в результате радиационных аварий. Регламентация указанных видов облучения осуществляется специальными ограничениями и условиями.
Помимо дозовых пределов облучения НРБ-96 устанавливают допустимые уровни мощности дозы при внешнем облучении всего тела от техногенных источников, а также допустимые уровни общего радиоактивного загрязнения рабочих поверхностей, кожи, спецодежды и средств индивидуальной защиты.
Соблюдение установленных норм облучения и обеспечение радиационной безопасности персонала предопределяются комплексом многообразных защитных мероприятий, зависящих от конкретных условий работы с источниками ионизирующих излучений, и в первую очередь от типа (закрытого или открытого) источника излучения.
Защитные мероприятия, позволяющие обеспечить радиационную безопасность при применении закрытых источников, основаны на знании законов распространения ионизирующих излучений и характера их взаимодействия с веществом.
Главные из них следующие:
доза внешнего облучения пропорциональна интенсивности излучения и времени воздействия;
интенсивность излучений от точечного источника пропорциональна количеству квантов или частиц, возникающих в нем за единицу времени, и обратно пропорциональна квадрату расстояния;
интенсивность излучения может быть уменьшена с помощью экранов.
Из этих закономерностей вытекают основные принципы обеспечения радиационной безопасности:
уменьшение мощности источников до минимальных величин ("защита количеством");
сокращение времени работы с источниками ("защита временем");
увеличение расстояния от источников до работающих ("защита расстоянием");
экранирование источников излучения материалами, поглощающими ионизирующие излучения ("защита экранами").
Гигиенические требования по защите персонала от внутреннего переобучения при использовании открытых источников ионизирующего излучения определяются сложностью выполняемых операций при проведении работ. Вместе с тем главные принципы защиты остаются неизменными. К ним относятся:
использование принципов защиты, применяемых при работе с источниками излучения в закрытом виде;
герметизация производственного оборудования для изоляции процессов, которые могут быть источниками поступления радиоактивных веществ во внешнюю среду;
мероприятия планировочного характера;
применение санитарно-технических устройств и оборудования, использование защитных материалов;
использование средств индивидуальной защиты и санитарная обработка персонала;
выполнение правил личной гигиены.

По материалам книги - "Безопасность жизнедеятельности" Под редакцией проф. Э. А. Арустамова.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://allbest.ru

Хроническая лучевая болезнь, отдаленные последствия действия ионизирующей радиации

Введение

лучевой болезнь радиация

В настоящее время это редкое заболевание, которое возникает в основном, при аварийных ситуациях на АЭС во время выбросов вредных веществ в атмосферу, на атомных подводных лодках и некоторых объектах стратегического назначения. Противорадиационная защита включает коллективные и индивидуальные средства защиты, строгое соблюдение правил поведения на территории зараженной местности, защиту продуктов и воды от заражения радиоактивными элементами, дозиметрический контроль и определение уровня зараженности местности.

Пренебрежение правилами безопасности взаимодействия человека, его научно-технических достижений с природой и средой обитания приводит к формированию различных опасностей и возможностью нанесения ущерба своему здоровью. Возникновение любой чрезвычайной ситуации или техногенной катастрофы вызывается сочетанием объективных и субъективных факторов, открывающих дорогу лучевой болезни, как непредсказуемой презентации ужасающих последствий для здоровья и социально-бытовых условий существования человека на Земле.

1. Понятие хронической лучевой болезни

Хроническая лучевая болезнь. Это общее заболевание организма, развивающееся в результате длительного действия ионизирующего излучения в относительно малых, но превышающих допустимые уровни дозах. Характерно поражение различных органов и систем.

В соответствии с современной классификацией хроническая лучевая болезнь может быть вызвана: а) воздействием общего внешнего излучения или радиоактивных изотопов с равномерным распределением их в организме; б) действием изотопов с избирательным депонированием либо местным внешним облучением. В развитии хронической лучевой болезни выделяют три периода: 1) период формирования, или собственно хроническая лучевая болезнь; 2) период восстановления; 3) период последствий и исходов лучевой болезни.

Первый период, или период формирования патологического процесса, составляет примерно 1 - 3 года - время, необходимое для формирования при неблагоприятных условиях труда клинического синдрома лучевой болезни с характерными для него проявлениями.

По выраженности последних различают 4 степени тяжести: I - легкую, II - среднюю, III - тяжелую и IV - крайне тяжелую. Все 4 степени являются лишь разными фазами единого патологического процесса. Второй период, или период восстановления, определяется обычно через 1 - 3 года после прекращения облучения или при резком снижении его интенсивности.

В этот период можно четко установить степень выраженности первично-деструктивных изменений и составить определенное мнение о возможности восстановительных процессов. Заболевание может закончиться полным восстановлением здоровья, восстановлением с дефектом, стабилизацией бывших ранее изменений или ухудшением.

2. Патологоанатомическая и клиническая картины

Патологоанатомическая картина. При хронической лучевой болезни происходят структурные изменения в железах внутренней секреции, центральной и периферической нервных системах, желудочно- кишечном тракте. В наибольшей степени страдают органы, в которых прежде всего реализуется энергия ионизирующей радиации. При микроскопическом исследовании выявляются нарушения в органах кроветворения. В лимфатических узлах обнаруживаются изменения в центральной части фолликулов, в костном мозге - явления аплазии.

Морфологически в крови в начальных стадиях болезни отмечается сочетаемость процессов деструкции и регенерации. При продолжающемся облучении имеют место нарушение и извращение регенерации, задержка дифференцировки и созревания клеток. В ряде органов выявляются признаки атрофии, извращение процессов регенерации. Особенностью воздействия ионизирующего излучения является его онкогенная направленность в результате мутагенного действия и общего подавления иммунной реактивности организма.

Клиническая картина. Хроническая лучевая болезнь характеризуется медленным развитием отдельных симптомов и синдромов, своеобразием симптоматики и наклонностью к прогрессированию. Ведущими симптомами являются изменения в нервной системе, кроветворном аппарате, сердечно-сосудистой и эндокринной системах, желудочно-кишечном тракте, печени, почках; происходит нарушение обменных процессов. Эффекты зависят от суммарной дозы облучения, характера распределения поглощенной дозы и чувствительности организма.

Хроническая лучевая болезнь, обусловленная общим облучением, встречается у лиц, подвергающихся воздействию ионизирующей радиации в течение 3-5 лет и получивших разовую и суммарную дозы, превышающие предельно допустимые. Одно из ранних проявлений этой формы - неспецифические реакции вегетативно-сосудистых нарушений, протекающих на фоне функционального изменения центральной нервной системы с обязательными измене- ниями в крови. Больные предъявляют жалобы на общее недомогание, головную боль, повышенную раздражительность, кровоточивость десен, и т. п. Однако в этот период все жалобы носят преходящий характер, а симптомы быстро обратимы. В дальнейшем, если эта стадия не диагностирована и больной продолжает работать в условиях воздействия ионизирующего излучения, происходит формирование болезни, проходящей все этапы своего развития. Только динамическое наблюдение за лицами с признаками отдельных симптомов, подозрительных на наличие лучевой болезни, позволяет установить их клиническую сущность и причину.

При дальнейшем развитии процесса появляются и прогрессируют симптомы общей астенизации организма, нарушение обменных процессов и различные нервно-трофические расстройства. Могут наблюдаться симптомы угнетения секреторной и моторной функций желудка и кишечника, снижение функции эндокринных желез (особенно половых), трофические нарушения кожи (снижение эластичности, сухость, ороговение) и ногтей. Резко снижается сопротивляемость организма, что способствует возникновению различных инфекционных осложнений. Особенностью является возможность развития лейкозов и злокачественных новообразований.

В зависимости от тяжести заболевания и клинического течения различают четыре степени тяжести хронической лучевой болезни.

Хроническая лучевая болезнь I (легкой) степени характеризуется ранним развитием функциональных обратимых нарушений неспецифического характера. По проявлению отдельных синдромов болезнь в этой стадии мало отличается от доклинического периода. Однако по мере формирования заболевания отмечается симптоматика многообразных нарушений нервной регуляции. Клиническая картина складывается из вегетативно-сосудистых расстройств, начальных астенических проявлений и изменений в периферической крови. Основными жалобами являются общая слабость, недомогание, головные боли, снижение работоспособности, ухудшение аппетита, нарушение сна. При объективном осмотре обращает на себя внимание: эмоциональная лабильность, стойкий красный дермографизм, дрожание пальцев вытянутых рук, неустойчивость в позе Ромберга, лабильность пульса. Один из постоянных симптомов - функциональное нарушение желудочно-кишечного тракта в виде диспепсических явлений, дискинезии кишечника и желчных путей, хронического гастрита со снижением секреторной и моторной функций желудка. Кровоточивость в этой стадии незначительна. Имеет место нарушение функции эндокринных желез - половых и щитовидной: у мужчин отмечается импотенция, у женщин - нарушение овариально-менструальной функции. Гематологические показатели отличаются лабильностью. Прежде всего уменьшается содержание лейкоцитов. При исследовании костного мозга выявляются признаки раздражения красного ростка кроветворения и белого (незначительное увеличение количества незрелых клеток миелоидного ряда), а также увеличение числа плазматических клеток. Заболевание отличается благоприятным течением, возможно полное клиническое выздоровление.

Хроническая лучевая болезнь II (средней) степени проявляется дальнейшим развитием астеновегетативных нарушений и сосудистой дистонии, угнетением функции кроветворного аппарата и выраженностью геморрагических явлений. По мере прогрессирования заболевания у больных отмечается выраженный астенический синдром, сопровождающийся головными болями, головокружением, повышенной возбудимостью и эмоциональной лабильностью, снижением памяти, ослаблением полового чувства и потенции. Более выраженными становятся трофические нарушения: дерматиты, выпадение волос, изменение ногтей. Возможны кратковременные потери сознания, приступы пароксизмальной тахикардии, озноб и обменные нарушения. Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечаются стойкая гипотония с преимущественным снижением давления, расширение границ сердца, приглушенность сердечных тонов. Усиливается кровоточивость, которая обусловлена как повышением проницаемости сосудистых стенок, так и изменениями в крови (снижение ее свертываемости). Наблюдаются кровоизлияния в кожу и слизистые оболочки, стоматиты, множественные кожные петехии, носовые кровотечения. Оказывается нарушенной моторика желудка со снижением секреции, изменена ферментативная деятельность поджелудочной железы и кишечника; возможно токсическое поражение печени. Наибольшие изменения при данной степени хронической лучевой болезни появляются в крови. Наблюдается резкое снижение уровня лейкоцитов (до 2,0*103 /л и ниже), причем лейкопения носит стойкий характер. Более выраженными становятся признаки токсической зернистости и дегенеративных изменений нейтрофилов, тромбоцитопения. В костном мозге отмечается гипоплазия всех видов кроветворения. Заболевание носит стойкий характер.

Хроническая лучевая болезнь III (тяжелой) степени характеризуется тяжелыми, подчас необратимыми, изменениями в организме с полной потерей регенерационных возможностей тканей. Отмечаются дистрофические нарушения в различных органах и системах. Клиническая картина носит прогрессирующий характер. Болезнь может протекать длительно, могут присоединиться такие осложнения, как инфекция, травма, интоксикация. Ведущие симптомы этой формы заболевания - тяжелые поражения нервной системы и глубокое угнетение всех видов кроветворения. Больные резко астеничны, жалуются на значительную общую слабость, адинамию, постоянную головную боль, которая сопровождается приступами головокружения, тошнотой или рвотой. Появляются упорная бессонница, частые кровотечения; снижена память. Нередко выявляются признаки диффузного поражения головного мозга по типу рассеянного энцефаломиелита с изменениями двигательной, рефлекторной и чувствительной сфер. Появляются множественные геморрагии, язвенно-некротические процессы на слизистых оболочках. На месте кровоизлияний - бурая пигментация кожи. Наблюдается массивное выпадение волос, наступает полное облысение. Расшатываются и выпадают зубы. Некротические изменения можно наблюдать также на миндалинах и в гортани. Жалобы больных на одышку, приступы сердцебиение и тупые боли в области сердца находят объективное подтверждение при осмотре. Границы сердца расширены, выслушиваются глухое тоны. На ЭКГ - глубокие дистрофические изменения в мышце сердца. Резко снижается аппетит, что сочетается с диспепсическими расстройствами и геморрагическими явлениями. Определяются глубокие обменные изменения, нарушения в эндокринной системе (в надпочечниках, гипофизе, половых железах, щитовидной железе). При биохимических исследованиях крови обнаруживается снижение всех показателей обменных процессов. Обращают на себя внимание глубокие нарушения со стороны кроветворного аппарата вследствие резкой гипоплазии костного мозга. Количество лейкоцитов в периферической крови резко падает. Лимфоциты иногда не определяются. Значительно снижено число тромбоцитов. Все клетки белой крови дегенеративно изменены. Результаты исследования костного мозга свидетельствуют о резком обеднении его клеточными элементами, задержке нормального созревания костномозговых элементов, распаде клеток.

Отмечено, что присоединение к данному патологическому процессу других заболеваний, особенно воспалительных, приводит к быстрому прогрессированию сдвигов в костном мозге. Это в свою очередь становится причиной резкого ослабления сопротивляемости организма и создания условий для начала тяжелого сепсиса.

При хронической лучевой болезнь IV степени происходит быстрое и неуклонное нарастание всех болезненных симптомов. Прогноз неблагоприятный (летальный исход).

3. Диагноз

Диагностировать хроническую лучевую болезнь очень трудно, особенно в ранней стадии. Ни один из выявляемых в этом периоде симптомов не обладает специфичностью.

Симптомы вегетососудистой дистонии, явления астении, артериальная гипотензия, снижение желудочной секреции - все это может быть обусловлено рядом разнообразных причин, не имеющих отношения к воздействию ионизирующей радиации.

При постановке диагноза большое значение следует придавать санитарно-гигиенической характеристике условий труда и профессиональному анамнезу обследуемого.

Определенную ценность представляют данные динамических наблюдений и результаты дозиметрии, а также количественное определение радиоактивных веществ в выделениях организма: не только в моче и кале, но и в слюне, мокроте, желудочном соке.

4. Лечение

Больным хронической лучевой болезнью необходимо проводить комплексное лечение в зависимости от степени выраженности заболевания.

При ранних проявлениях болезни назначают щадящий режим и общеукрепляющие мероприятия: пребывание на воздухе, лечебная гимнастика, полноценное питание, витаминизация. Широко применяют физические методы лечения: водные процедуры, гальванический воротник, гальваноновокаинтерапия. Из седативных средств назначают бром, а также кальция глицерофосфат, фитин, фосфрен, пантокрин, женьшень и т. д. Если поражен кроветворный аппарат, показаны средства, стимулирующие кроветворение. При неглубоких и нестойких нарушениях кроветворения назначают витамин В12 в комбинации с натрия нуклеинатом или лейкогеном. Витамины В12 рекомендуется вводить внутримышечно по 100-300 мкг в течение 10 дней. В дальнейшем проводят симптоматическую терапию.

При лучевой болезни II (средней) степени, особенно в период обострения, рекомендуется лечение в стационаре. Помимо общеукрепляющих и симптоматических средств, применяют стимуляторы лейкопоэза (витамин B12, тезан, пентоксил, натрия нуклеинат), антигеморрагические препараты (аскорбиновая кислота в больших дозах, витамины В6, Р, К; препараты кальция, серотонин), анаболические гормоны (неробол) и т.д. Если присоединяются инфекционные осложнения, вводят антибиотики.

При тяжелых формах лучевой болезни лечение должно быть упорным и длительным. Главное внимание уделяют борьбе с гипопластическим состоянием кроветворения (многократные гемотрансфузии, трансплантация костного мозга), инфекционными осложнениями, трофическими и обменными нарушениями (гормональные препараты, витамины, кровезаменители) и т. д. Чрезвычайно сложная задача - выведение из организма радиоактивных инкорпорированных веществ. Так, при наличии в организме осколков урана используют щелочи, мочегонные и адсорбирующие средства. Рекомендуются также специальные диеты: щелочная - при инкорпорировании урана, магниевая - при инкорпорировании стронция. Для связывания и ускорения выведения изотопов назначают комплексоны (тетацин-кальций, пентацин).

5. Отдаленные последствия действия ионизирующей радиации

Соматические и стохастические эффекты, проявляющиеся черездлительное время (несколько месяцев или лет) после одноразового или в результате хроническогооблучения.

Включают в себя:

1.изменения в половой системе

2.склеротические процессы

3.лучевую катаракту

4.иммунные болезни

5.радиоканцерогенез

6.сокращение продолжительности жизни

7.генетические и тератогенные эффекты

Принято различать два типа отдаленных последствий - соматические, развивающиеся у самих облученных индивидуумов, и генетические - наследственные заболевания, развивающиеся в потомстве облученных родителей. К соматическим отдаленным последствиям относят прежде всего сокращение продолжительности жизни, злокачественные новообразования и катаракту. Кроме того, отдаленные последствия облучения отмечают в коже, соединительной ткани, кровеносных сосудах почек и легких в виде уплотнений и атрофии облученных участков, потери эластичности и других морфофункциональных нарушениях, приводящих к фиброзам и склерозу, развивающимся вследствие комплекса процессов,включающих уменьшение числа клеток, и дисфункцию фибробластов.

Следует иметь в виду, что деление на соматические и генетические последствия весьма условно, ибо на самом деле характер повреждения зависит от того, какие клетки подверглись облучению, т.е. в каких клетках это повреждение возникло - в соматических или зародышевых. В обоих случаях повреждается генетический аппарат, а следовательно, и возникшие повреждения могут наследоваться. В первом случае они наследуются в пределах тканей данного организма, обьединяясь в понятие соматического мутагенеза, а во втором - также в виде различных мутаций, но в потомстве облученных особей.

Заключение

Прочитав достаточно литературы по данной теме, я могу сделать вывод о том, что такое профессиональное заболевание, как хроническая лучевая болезнь влечет за собой печальные последствия. И очень важно знать меры по предупреждению, лечению и ликвидации данного заболевания.

Список использованной литературы

1.Гуськова А.К., Байсоголов Б.Д., Лучевая болезнь человека (Очерки), 1971.

2.Киреев П.М., Лучевая болезнь, М., 1960.

3.Москалев Ю.И. Отдаленные последствия ионизирующих излучений - М.,"Медицина", 1991

4.Романцев Е.Ф. и др. - Молекулярные механизмы лучевой болезни. М., "Медицина", 1984.

Размещено на Allbest.ru

Подобные документы

Причины и этапы развития хронической лучевой болезни, ее патологоанатомическая и клиническая картины, диагностирование, способы лечения и профилактики. Особенности действия ионизирующего излучения на живые организмы. Экспертиза трудоспособности больного.

реферат , добавлен 28.11.2010


Периоды острой лучевой болезни - симптомокомплекса, развивающегося в результате общего однократного или относительно равномерного внешнего рентгеновского и нейтронного облучения. Развитие тяжелого геморрагического синдрома. Отдаленные последствия болезни.

презентация , добавлен 04.07.2015


Механизм действия на организм ионизирующей радиации. Теория липидных радиотоксинов (первичных радиотоксинов и цепных реакций). Опосредованное действие радиации. Особенности патогенетического действия на организм различных видов лучистой энергии.

презентация , добавлен 28.09.2014


Мероприятия по оказанию неотложной помощи при поражении электрическим током. Основные характеристики острой лучевой болезни, классификация по степени тяжести и клиническая картина в зависимости от дозы облучения, последствия для органов и систем человека.

реферат , добавлен 20.08.2009


Типичная (костномозговая) форма лучевой болезни. Периоды ее течения, методы диагностики и симптоматическое лечение. Скрытый период (относительного клинического благополучия). Период восстановления данной формы заболевания, лечение и прогноз для жизни.

презентация , добавлен 10.05.2015


Основные факторы риска хронической обструктивной болезни лёгких (ХОБЛ) и механизмы ее развития. Основные фазы течения заболевания. Легочная реабилитация при ХОБЛ. Хирургическое лечение ХОБЛ. Осложнения и последствия. Первичная и вторичная профилактика.

реферат , добавлен 29.03.2019


Клиническая анатомия и физиология уха. Заболевания наружного, среднего и внутреннего уха: методы исследования, результаты осмотра и отоскопия, причины и симптомы, периодизация протекания болезни, лечение заболеваний в острой и хронической фазе.

реферат , добавлен 23.11.2010


"Порочный круг" в патогенезе заболевания. Повреждения клетки при действии ионизирующей радиации. Механизм долговременной адаптации. Механизм возникновения ацидоза в очаге воспаления. Механизмы нарушения гемостаза при патологии печени. ДВС-синдром.

курсовая работа , добавлен 26.10.2010


Биологическое действие на организм ионизирующих излучений радиоактивного агента и нейтронного поражения. Острая и хроническая лучевая болезнь: периодичность течения, клинические синдромы. Костномозговая форма ОЛБ; диагностика, патогенез, профилактика.

презентация , добавлен 21.02.2016


Глобальная инициатива по хронической обструктивной болезни лёгких (ХОБЛ) Национального Института сердца, легких и крови США. Разработка и утверждение стратегии глобального контроля ХОБЛ. Клиническая картина заболевания, его фенотипы и факторы риска.

Н.А. Метляева, А.Ю. Бушманов, В.И. Краснюк, О.В. Щербатых, М.В. Болотнов

Радиация и стресс. Обзор научных публикаций о реакции человека на воздействие ионизирующего излучения

Введение

Использование атомной энергии, даже в условиях жесткого соблюдения техники безопасности, иногда сопровождается риском облучения и переоблучения персонала и населения, особенно в неконтролируемых аварийных условиях. Поэтому в проблеме радиационной безопасности вопросы, связанные с психологической устойчивостью деятельности операторов АЭС и персонала атомной промышленности в штатных и аварийных условиях должны занимать одно из важных мест. Все это делает необходимым настойчивое изучение влияния ионизирующих излучений на функции ЦНС и особенно на значительно устойчивые высокомотивированные формы поведения, связанные с наличием функционально и структурно закрепленных путей реализации конкретных поведенческих актов.
Научные данные первой половины XX века о радиочувствительности центральной и периферической нервной системы, а также радиационные нейропсихиатрические наблюдения изобиловали противоречивостью. Зрелые нервные клетки, по G.W.Casarett (1980), являются фиксированными постмитотическими клетками и, поэтому, на основании радиобиологического закона Бергонье и Трибондо, должны быть радиорезистентными. Однако в известных монографиях конца 1950-х и 60-х гг. о действии ионизирующих излучений на нервную систему была показана высокая функциональная радиочувствительность нервной системы . В итоге была выдвинута концепция о высокой радиочувствительности нервной системы при ее низкой радиопоражаемости. Эта концепция и сегодня вызывает противоречивое отношение своей парадоксальностью .
Господствующее положение приобрела точка зрения о радиорезистентности нервной системы. Даже при действии очень высоких доз изменения в нервной системе рассматривали как вторичные в результате сосудистых нарушений. Несмотря на применение больших и очень больших доз ионизирующих излучений одни авторы вообще отрицали какие бы то ни было клинические проявления нарушений нервной системы, другие − описывали «невротические» состояния, развившиеся вслед за облучением, а третьи – указывали на расстройства, причинно связанные с воздействием ионизирующих излучений («рентгеношок», «рентгеновское похмелье») вплоть до радиационного органического поражения центральной нервной системы.
Значительный вклад в разработку проблемы ОЛБ человека внесли отечественные клиницисты (А.К. Гуськова, Г.Д. Байсоголов, И.С. Глазунов, В.В. Благовещенская, В.С. Лобзин, Р.К. Шамрей).
В 1971 г. вышла отечественная монография А.К. Гуськовой и Г.Д. Байсо голова «Лучевая болезнь человека». Монография посвящена описанию клиники, патогенеза и терапии лучевой болезни человека, в ней излагается патогенетическая классификация лучевой болезни и ее теоретические физические и радиобиологические основы. Анализируются этиологические факторы лучевой болезни и частота ее возникновения у лиц, подвергшихся облучению.
По материалам несчастных случаев и исходов ОЛБ описана патоморфологическая картина лучевой болезни человека . А.Ф. Бибикова обнаруживала изменения у человека даже в необлученных участках мозга.
В мае 1973 г. на базе Военно‑медицинской академии им. С.М. Кирова был проведен симпозиум в СССР по вопросу «Действие ионизирующего излучения на нервную систему». 30–31 мая 1989 г. – Всесоюзная научная конференция «Изменение нервной системы человека при воздействии ионизирующей радиации».
Были изучены и некоторые стороны функционального состояния нервной системы в острый и отдаленный периоды лучевой болезни человека (А.К. Гуськова, С.В. Левинский, В.И. Кирюшкин, О.С. Вергилесова). К ним относятся работы по электроэнцефалографиическому и реоэнцефалографическому (В.А. Иванов, Г.Г. Брыжахин, И.С. Глазунов, Ф.С. Торубаров) обследованию, исследованию функции вестибулярного (В.Я. Неретин, Р.Н. Ходанова, В.Г.Баранова), вкусового, обонятельного, зрительного, кожного (В.В. Благовещенская) и двигательного (З.А. Ганцева, И.К. Зюзин, Н.Я. Терещенко, Л.П. Ларичева) анализаторов.
В начале 1970‑х гг. и в зарубежной печати появились отдельные сообщения (Эндрюс, Шипман, Мате) с описанием клиники неврологических и морфологических нарушений у лиц, подвергшихся острому лучевому воздействию; в 1980 г. была опубликована монография Н.А. Жильберта и А.К.Кагана «радиационные поражения нервной системы».
Таким образом, в научной дискуссии о реакции человека на воздействие ионизирующего излучения, о радиочувствительности центральной нервной системы (ЦНС) существуют разные мнения. ряд авторов высказывались о высокой радиочувствительности ЦНС, но при этом «грешили типичными заблуждениями с переоценкой роли радиационного фактора и первичности поражения мозга в любых клинических неврологических проявлениях» . У других – преобладала точка зрения о морфологической радиорезистентности зрелой ЦНС .
В отдаленном периоде ОЛБ при дозах 3–5 Гр описан радиационный демиелинизирующий энцефаломиелез . Характеризуя возможные отдаленные последствия ОЛБ при значительном уровне доз, А.К. Гуськова и Г.Д. Байсоголов выделили:

1. Неврологические синдромы рассеянного микроорганического процесса с преимущественным изменением проводниковых структур (миелина).
2. Синдромы недостаточности регионального, преимущественно внутримозгового кровообращения, более реальные при значительной неравномерности распределения доз в объеме тела (облучение в значительной дозе области головы, синокаротидной зоны шеи и т.д.).
3. Многообразные функциональные расстройства, протекающие с преобладанием черт вегетативно‑сосудистой дисфункции или общей астенизации.

Причем, по мнению авторов, проявления функциональных расстройств в исходе ОЛБ не имеют в себе ничего специфического и являются по своему происхождению синдромами, несомненно, полиэтиологическими, что не позволяет рассматривать их патогенез только исходя из радиационного воздействия. Эти расстройства, очевидно, связаны с неполноценной функциональной компенсацией центральной нервной системы, обусловленной биохимическими и гистохимическими изменениями нейронов, которая определяется И.С. Глазуновым и соавт. как дизадаптационный синдром. Данная неврологическая картина не является специфичной только для реакции на облучение. Она весьма сходна с психоневрологическими синдромами при других тяжелых общесоматических заболеваниях со сходными вторичными нервно‑сосудистыми осложнениями. Клинические проявления структурного повреждения центральной нервной системы встречаются в этот период крайне редко, лишь у больных, перенесших ОЛБ тяжелой и крайне тяжелой степени. Они представлены признаками пирамидной недостаточности, легкими статооординаторными расстройствами, нистагмом и другими симптомами, более всего напоминающими (типа энцефаломиелеза) мягко протекающие формы рассеянного демиелинизирующего процесса .
В числе отдаленных последствий ОЛБ наблюдали также негрубые интеллектуально‑мнестические нарушения, гипоталамо‑гипофизарную дисфункцию, реже – прогрессирующую миелопатию, некроз мозга .

Влияние атомных взрывов

При анализе данных по последствиям атомных взрывов следует иметь в виду множество воздействующих физических и психогенных факторов. Американские исследователи пошли по пути психологизации эффектов применения ядерного оружия. Первый американский психиатр R.J. Lifton, изучавший психиатрические последствия атомной бомбардировки в Хиросиме, в работе «Смерть в жизни: выжившие в Хиросиме» сделал вывод о том, что катастрофы вызывают длительные психические нарушения. такого рода состояния были квалифицированы как «синдром выживших» (survivor syndrome). Психическое состояние больных в этих случаях варьирует от «зомбиподобного психического оцепенения» (zombie‑like psychic numbing) и резких изменений личности в целом до реакций, соответствующих психической адаптации практически здоровых лиц при достаточной социальной активности. R.J. Lifton , основываясь на своем опыте психиатрических исследований в Хиросиме, предложил новую парадигму человеческого поведения: процесс «психического оцепенения» как следствие современного технологического насилия и абсурдной смерти. По мнению автора, психоаналитическая теория должна быть пересмотрена в контексте текущих исторических событий. фрейдистская парадигма подавления сексуальности противопоставляется неограниченному техническому насилию и абсурдной смерти, с которыми сталкивается современный человек. Этот, выделенный автором, «процесс оцепенения» поражает функции символизации и формирования образа, а в конечном счете приводит к психическим расстройствам. В дальнейшем R.J. Lifton изложил психоаналитическую концепцию посттравматического стрессового расстройства.
В работе «Психологические раны вследствие атомной бомбы» отмечено, что разрушения, вызванные атомными бомбардировками Хиросимы и Нагасаки, обусловили продолжающиеся психологические проблемы для их жертв. Некоторые из них потеряли кров, не могут устроиться на работу, страдают от ночных кошмаров, депрессии или гнева. Эти проблемы существуют, по убеждению автора, потому, что разрушения случились одномоментно и стерли с лица земли все социальные структуры – семью, рабочие места, школы, учреждения, больницы и дома. Более 40 % популяции умерло на протяжении первых трех месяцев. Бомбардировки вызвали всеобщее психическое оцепене‑ ние. Автор выделила три уровня реакций у пострадавших: вытеснение из памяти; чувство, что они всегда будут никем иными как пережившими бомбардировки; трансцендентальность.
28–30 сентября 1992 г. на научной конференции стран содружества с международным участием «Социально‑психологические и психоневрологические аспекты последствий аварии на Чернобыльской АЭС» в Киеве сотрудники RERF (Хиросима) S. Kusumi, M. Yamada, K. Kodama, F. Wong и S. Nakamura (Хиросимский университет) представили доклад, посвященный изучению психологических последствий атомных бомбардировок. По их мнению, основанном как на собственном исследовании, так и на обобщении результатов долговременных проектов, частота дисциркуляторных и периферических сосудистых нарушений, а также психоневрологических симптомов была максимальной у лиц, наиболее близко находившихся к эпицентру атомных взрывов и имевших острые лучевые симптомы. В то же время не было выявлено связи частоты самоубийств с дозой облучения, а суициды у хибакуси имели те же тенденции, что и во всей японской популяции.
Kusumi S., Yamada M., Kodama K., Wong F.L., Nakamura S. в работе отмечали, что термины «болезнь атомной бомбы» и «невроз атомной бомбы», которые широко употреблялись как врачами, так и пострадавшими, представляют интерес, так как ими описывались физические и психологические симптомы, вызванные взрывами атомных бомб. термин «болезнь атомной бомбы» относился не только к воздействию ионизирующих излучений, которое было в начальном периоде, но и к лейкозам и раку, которые появились несколько позже, а также и к неспецифическим жалобам пострадавших на усталость, потерю веса летом, симптомы, аналогичные простуде, гастроэнтерологические симптомы и т.д.
Проведенные исследования привели к заключению, что многие пострадавшие после взрывов страдали неврозоподобными расстройствами. В обсуждении результатов исследований M. Yamada и соавт. и S. Kusumi и соавт. высказали предположение, что большая частота симптомов у тех пострадавших, которые находились ближе к эпицентру взрывов, наряду с физикальными нарушениями объясняется большей психологической нагрузкой, а также социально‑экономическим воздействием взрывов. Авторы согласны с мнением R.J. Lifton , первого американского психиатра, который проводил психиатрические исследования среди хибакуси, о том, что «…невроз атомной бомбы можно охарактеризовать как неустойчивый внутренний баланс между необходимостью иметь симптомы и беспокоящей связью этих симптомов со смертью и умиранием…».
G.W. Beeb отмечал, что атомные бомбардировки привели к общественной дезинтеграции, психологическому и духовному стрессу. Японские исследователи считают, что облучение, вызванное взрывом атомных бомб, является фактором долгосрочного психологического воздействия. В то же время M. Yamada и соавт. и S. Kusumi и соавт. вынуждены признать, что исследования последних лет подтвердили результаты N. Okumura и H. Hikida , M.Konuma и соавт. , S. Tsuiki и соавт. , T. Nishikawa и S. Tsuiki о неврозоподобных и вегетативных нарушениях у хибакуси в отдаленном периоде после атомных бомбардировок, которые тем больше, чем ближе к эпицентру взрывов находился пострадавший и чем выраженнее у него были симптомы острого лучевого поражения.
По поводу возможного влияния «болезни атомной бомбы» на частоту суицидов M. Yamada и соавт. и S. Kusumi и соавт. , не исключая в ряде случаев такой взаимосвязи, утверждают, что эпидемиологические исследования не подтвердили предположения о том, что увеличение количества самоубийств вызвано облучением и последующим беспокойством.
M. Mine и соавт. показали, что у 70‑летних пострадавших от атомных бомбардировок субъективное восприятие качества своего здоровья ниже, чем в контроле. Однако удовлетворенность жизнью и социальное благополучие у хибакуси оказалось выше, чем в контроле. Установлено отсутствие различий в показателях смертности пострадавших и контрольной группы в возрасте до 55 лет. В то же время уровень смертности лиц старше 60 лет оказался у переживших атомные бомбардировки ниже, чем в контроле. Смертность от цереброваскулярных заболеваний у пострадавших также ниже, чем в контроле, что, по мнению авторов, может быть обусловлено ранней диагностикой, постоянным контролем артериального давления и эффективной работой служб охраны здоровья при регулярных медицинских осмотрах. Не вызывает сомнений, что это обусловлено продуманной государственной политикой в отношении социальной защиты и оказания медицинской помощи пострадавшим от атомных бомбардировок, которых на 31 марта 1995 г. в Японии насчитывалось 328.629 человек.
В то же время, M. Mine и соавт. отмечали, что хотя выживаемость пострадавших, облученных в дозах от 0,01 до 1,99 Гр практически не отличима от контроля, те хибакуси, которые были облучены в дозах от 2 до 5,99 Гр, имели достоверно более низкую выживаемость. Авторы предположили, что облучение в дозах более 2 Гр уменьшает продолжительность жизни.
В 1992 г. в Японии на Международной конференции «Влияние радиации в результате атомных бомбардировок на человека» было отмечено, что до настоящего времени влияние ионизирующих излучений на психическое здоровье и психологические последствия атомных бомбардировок остаются не ясными.
L.A. Vasconcelos при изучении проблемы реадаптации переживших атомную бомбардировку в Хиросиме обратил внимание на комплекс, состоящий из взаимосвязанных гериатрических проблем, последствий войны и воздействия атомной бомбы.
24–28 мая 1995 г. в Киеве на Международной конференции «Актуальные и прогнозируемые нарушения психического здоровья после ядерной катастрофы в Чернобыле» были представлены последние работы японских авторов по нейропсихиатрическим последствиям атомных бомбардировок. K. Neriishi, M. Yamada, K. Kodama, I. Shigematsu выполнили ряд эпидемиологических исследований психологических нарушений среди переживших атомные бомбардировки в рамках программы RERF «Изучение здоровья взрослых» по данным проводимым раз в два года осмотров.
K. Neriishi и соавт. заключили, что облученные на расстоянии менее 2 км от эпицентра с острыми симптомами лучевого поражения имели повышенные показатели результатов опроса лишь относительно оценки своего физического состояния и удовлетворенности жизнью в целом. В то же время авторы отметили, что расстояние от эпицентра при атомной бомбардировке и симптомы острого лучевого поражения являются предопределяющими факторами психологического состояния жертв даже спустя 50 лет.
По данным I. Shigematsu и Y. Hasigava, представленным на пятом координационном совещании сотрудничающих центров ВОЗ, Париж, 5–8 декабря 1994 г., у переживших атомную бомбардировку (за исключением выживших после облучения in utero ) сильная связь с облучением в результате атомного взрыва установлена, в частности, с задержкой роста и развития в молодом возрасте; слабая – со смертностью от сердечнососудистой патологии и общей смертностью при дозах выше 1,5 Гр, а также злокачественными опухолями нервной системы; отсутствие связи – с преждевременным старением. Иные нейропсихические эффекты не были рассмотрены вовсе.
В 1992 г. Хиросимским международным советом по медицинскому обеспечению последствий была опубликована капитальная монография «Последствия облучения человека в результате атомной бомбардировки» (Effects of A‑Bomb Radiation on the Human Body) при участии 39 авторов . Авторы монографии, в частности, пришли к заключению, что радиационно‑индуцированная смертность наблюдалась в группе 40–49 летних через 15–20 лет после взрыва, а в группе 10–19 летних на момент взрыва – через 30 лет после него. В группе детей моложе 10 лет за этот период наблюдения учащения злокачественных новообразований не было. Отмечено учащение гипотиреоидизма с дозой в диапазоне 0,01–2 Гр, а также увеличение частоты гиперпаратиреоидизма среди лиц, подвергшихся облучению в дозе H1 Гр. Установлена нерадиационная природа наблюдаемого феномена увеличения заболевания диабетом. радиационно‑индуцированная катаракта не отличалась от возрастной, но как частота, так и степень поражения увеличивались в четкой зависимости от дозы облучения. Установлены редкие радиационные эффекты внутриутробного повреждения головного мозга. Статистически значимых радиационно‑генетических эффектов обнаружено не было (по соотношению полов, мертворождениям, неонатальной смертности и ранней (до 9 месяцев) детской смертности, а также врожденных уродств среди новорожденных или младенцев в первые девять месяцев жизни). радиационно‑индуцированного сокращения продолжительности жизни от нераковых заболеваний в последние годы не наблюдали. Однако, в популяции лиц, облученных в молодом возрасте и в существенных дозах (>2 Гр), отмечается сокращение продолжительности жизни одновременно с учащением болезней, свойственных пожилому возрасту, таких как сердечно‑сосудистая патология. Отмечен слабо выраженный эффект увеличения вероятности смертей, вызванных ишемической болезнью сердца и цереброваскулярным синдромом у лиц, подвергшихся облучению в значительных дозах (>3 Гр).
Однако в Японии существует и принципиально иная точка зрения, не совпадающая с официальным оптимистическим мнением RERF и ряда других международных организаций о состоянии здоровья жертв атомных бомбардировок. так, на Постоянном народном трибунале (Вена) 12–15 апреля 1996 г. был сделан доклад K. Furitsu, где было подчеркнуто, что японское правительство, а также RERF недооценивают и игнорируют радиационные поражения у переживших атомные бомбардировки, а в настоящее время стремятся отрицать и игнорировать поражения у пострадавших в результате Чернобыльской катастрофы во имя целей ядерной политики. Согласно данным Исследовательского комитета жертв атомных бомбардировок госпиталя Hannan Chuo (Осака, Япония), частота расстройств общего здоровья (включая гипертензию) у переживших атомные бомбардировки в 6–13 раз выше, чем в контроле . По мнению K. Furitsu , этот факт свидетельствует о том, что расстройства общего здоровья также следует относить к радиационным эффектам, причем RERF признал, что хибакуси, которые были моложе 40 лет на момент атомной бомбардировки, имеют повышенный риск развития кардиоваскулярных заболеваний (включая инсульты) и заболеваний пищеварительной системы (особенно цирроза печени) .
Эти симптомы, по мнению K. Furitsu и соавт. , не могут быть объяснены одним лишь «стрессом», хотя некоторые расстройства нейроэндокринной и вегетативной нервной системы, обусловленные психологическим стрессом, могут быть одной из причин вышеуказанных симптомов.
K. Furitsu отметил, что ряд психосоматических симптомов у пострадавших в результате Чернобыльской катастрофы, которые, по мнению МАГАТЭ, обусловлены лишь психологическим стрессом и социально‑экономическими проблемами, очень сходны с «хронической болезнью атомной бомбы», для которой установлены корреляции с радиационным воздействием. Причем K.Furitsu обратил внимание на сходство нарушений здоровья у переживших атомные бомбардировки в Хиросиме и Нагасаки, пострадавших в результате Чернобыльской катастрофы, работников ядерной энергетики и урановых рудников, а также лиц, проживающих вблизи ядерных испытательных полигонов и различных ядерных объектов.
Таким образом, несмотря на более чем 50‑летние международные усилия в изучении последствий атомных бомбардировок Хиросимы и Нагасаки, мнения о генезе нейропсихиатрических эффектов атомных бомбардировок до сих пор противоречивы.

Реакции нервной системы на облучение

Радиационные повреждения нервной системы относят к нестохастическим эффектам облучения – «эффектам, тяжесть которых меняется пропорционально дозе и для которых, следовательно, имеет место порог». Наряду с величиной суммарной дозы облучения существенное значение в реализации эффектов поражения нервной системы имеют ее временное и пространственное распределение, а также степень зрелости мозга к моменту облучения. Выделены основные формы реакции центральной нервной системы на радиационное воздействие: функциональный или рефлекторный ответ в виде неспецифической ориентировочной реакции на облучение, как раздражитель, и прямое повреждение тканей нервной системы при воздействии высоких доз ионизирующих излучений . Причем считается, что в проявлении ранних соматических эффектов характерна четкая зависимость от дозы облучения, удовлетворительно описываемая сигмоидной кривой с наличием некой минимальной дозы, обозначаемой как пороговая .
Однако, казалось бы, общепринятые, устоявшиеся положения вызывают возражения некоторых авторов. так, А.И. Нягу и К.Н. Логановский считают, что нельзя согласиться с мнением, что лучевые поражения нервной системы являются исключительно нестохастическими эффектами облучения: существуют и стохастические (опухолевые формы отдаленных последствий облучения и, возможно, генетические эффекты) . Кроме того, нельзя согласиться и с мнением, что «несмотря на способность к функциональным реакциям при малых дозах облучения, нервная система традиционно считается радиорезистентной» , то есть нервная система высоко радиочувствительна (в смысле «функциональных» изменений в ответ на радиационное воздействие), но в то же время и радиорезистентна (в отношении «органического» поражения). Данные суждения основываются на научно не обоснованном мнении о возможности существования «функциональных болезней» и «чисто функциональных изменений, еще не сопровождающихся органическими, структурными изменениями» .
Нельзя согласиться также и с отождествлением «функциональной патологии» с обратимостью изменений органов и тканей. Как справедливо отмечает Д.С. Саркисов , обратимые изменения всегда сопровождаются и соответствующими морфологическими изменениями и поэтому являются не функциональными, а структурно‑функциональными, а кроме того, известно, что даже грубые изменения (цирроз печени, выраженная гипертрофия печени и др.) при условии устранения вызвавшей их причины могут подвергнуться полному или почти полному обратимому развитию.
Исходя из изложенного выше становится очевидной несостоятельность положения о «функциональной радиочувствительности» и в то же время «органической радиорезистентности» нервной системы. Любые изменения функций нервной системы, вызванные действием ионизирующих излучений, в своей основе имеют органические (биохимические, ультраструктурные и др.) изменения нейронов, то есть по сути своей являются структурно‑функциональными симптомами. Психологически понятно стремление радиологов считать нервную систему радиорезистентной (или, по крайней мере, «морфологически радиорезистентной») ибо в противном случае не соблюдался бы основной догмат радиобиологии – закон Бергонье и Трибондо, из которого следует, что радиочувствительными являются только делящиеся клетки. Однако, все возрастающее число экспериментальных и клинических данных свидетельствуют об ограниченности данного закона.
А.И. Нягу и К.Н. Логановский считают, что результаты их исследований подтверждают положение о высокой радиочувствительности нервной системы и ставят под сомнение обоснованность разделения понятий «радиочувствительность» и «радиопоражаемость» применительно к нервной системе. Неврологические симптомы, ранее считавшиеся чисто функциональными, (например, радиационная вегетативно‑сосудистая дистония), на самом деле являются структурно‑функциональными, в основе которых лежат ультраструктурные органические изменения нервной ткани, причем недопустимой является их клиническая недооценка в прогностическом отношении. Именно психовегетативный синдром (радиационная вегетативно‑сосудистая дистония /или радиационная астения) является наиболее ранним и стержневым у пациентов, перенесших ОЛБ, который закономерно на протяжении 3–5 лет после перенесенной лучевой болезни развивается в психоорганический. Авторы подчеркивают, что сознательно используют глагол «развивается» вместо широко применяемого, в том числе и ими ранее, «трансформируется» для того, чтобы подчеркнуть единство патологического процесса в континууме «радиационная вегетативно‑сосудистая дистония – пострадиационная энцефалопатия».
Церебральной основой радиационной вегетативно‑сосудистой дистонии и радиационной астении, а в дальнейшем – пострадиационной энцефалопатии, являются структурно‑функциональные изменения диэнцефало‑лимбико‑ретикулярного комплекса и коры ассоциативных лобных и теменных областей, преимущественно доминирующего левого полушария. Последние клинически проявляются преимущественно психовегетативными и психопатологическими симптомами при отсутствии грубой очаговой неврологической симптоматики, что и приводит в ряде случаев к ошибочной их трактовке как «функциональных».
Психическое состояние и трудоспособность больных в период восстановления и ближайших последствий ОЛБ были охарактеризованы Ф.С. Торубаровым и О.В. Чинкиной . Авторы пришли к заключению, что в ранние сроки периода восстановления ОЛБ, через 4–6 мес. после облучения, особенности психического состояния и умственная работоспособность пострадавших, структура и глубина имеющихся нарушений находятся в тесной связи как со степенью тяжести перенесенной ОЛБ, так и преморбидными личностными особенностями, степенью информированности и адекватности ориентировочной основы деятельности и поведения, разрешенностью социальных вопросов. В более поздние сроки периода восстановления, спустя 12–18 мес. после аварии, ведущую роль в формировании психических расстройств, ограничении работоспособности и социальной дезадаптации, по мнению Ф.С. Торубарова и О.В. Чинкиной , приобретали профессиональная принадлежность, рациональное трудоустройство и особенности личности пострадавших. В период ближайших последствий, спустя 2,5–3 года после облучения, авторы отметили, что психические расстройства с выраженной истощаемостью встречались чаще у больных, перенесших ОЛБ в более тяжелой форме и у лиц более старших возрастов. И в этом периоде, по мнению авторов, важную роль в полноте восстановления сохраняет рациональное трудоустройство пострадавших.
Психологические исследования пострадавших, перенесших ОЛБ I–III степени тяжести в отдаленном периоде, свидетельствовали о тяжелой тревоге, депрессии, снижении умственной работоспособности, а также специфических изменениях в семантической структуре личности .
В дальнейших работах Ф.С. Торубаров и О.В. Чинкина представили результаты комплексного клинико‑психологического обследования 75 участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС, перенесших ОЛБ I–III степени тяжести на протяжении 9 лет наблюдения. Авторы показали, что психологические нарушения наибольшую распространенность приобретали в период восстановления – до 1,5 лет и ближайших последствий ОЛБ – 1,5–5 лет с момента переоблучения. На всех этапах наблюдения отмечена зависимость результативности различных видов деятельности (преимущественно предъявляющих высокие требования к основным свойствам внимания и оперативной памяти), устойчивости протекания психических процессов, а также частоты и выраженности неблагоприятных психических состояний от степени тяжести ОЛБ. Выявленные изменения памяти, внимания, различных видов сенсомоторной деятельности представляют собой, по мнению авторов, проявление одного феномена: чрезмерно быстро наступающей истощаемости. Прогрессирование истощаемости в сочетании с низкой самооценкой самочувствия и активности во всех случаях (более интенсивное у пациентов с более тяжелым поражением) отражает не только уменьшение резервных возможностей больных вследствие переоблучения. Содружественное нарастание сниженного фона настроения с частотой выраженной тревожности как устойчивого состояния, готовности реагировать высокой тревогой на любые, реальные ожидаемые неблагоприятные для личности события, сопровождаемые изменениями регуляции в эмоциональной сфере, свидетельствует о развитии тревожно‑депрессивных расстройств. Авторами также отмечено увеличение частоты пси‑ хологических признаков невротического развития личности. У всех больных, перенесших ОЛБ, ф.С. Торубаров и О.В.Чинкина наблюдали тенденцию к улучшению показателей функциональных возможностей спустя 3 года после облучения, однако спустя 5–6 лет негативная тенденция возобновилась.
Нарушения симпатико‑адреналовой системы у лиц, перенесших ОЛБ, обнаружили Л.П.Имшинецкая и И.И. Горпинченко . Установлено снижение активности как гормонального, так и медиаторного звеньев симпато‑адреналовой системы по сравнению со здоровыми необлученными людьми. Изменен обмен катехоламинов. Обнаружено значительное снижение ДОфА – основного биохимического предшественника адреналина, норадреналина и дофамина. Авторы пришли к заключению, что снижение активности симпато‑адреналовой системы есть результат вовлечения в патологический процесс гипоталамических структур, в том числе половых, и указывают на резкий спад общей резистентности мужского организма, подвергнутого воздействию ионизирующих излучений.
D. Belyi, O. Gergel и A. Kovalenko показали прогрессирующий рост на протяжении 1987–1994 гг. сердечно‑сосудистой патологии у лиц, перенесших ОЛБ. Число пациентов с патологическими изменениями электрокардиограммы увеличилось от 4,8 % в 1987г. до 11,3 % в 1994 г., а с миокардиальной гипертрофией – от 1,2 % до 22,6 %. Число пациентов с ишемической болезнью сердца увеличилось на 17,2 % и с эссенциальной гипертензией – на 15,5 %. физическая работоспособность уменьшилась на 50–60 % от уровня здоровых людей. Два пациента перенесли острый инфаркт миокарда. тринадцать пациентов умерли между 1987 и 1995 г. Из них четверо умерли в результате острой сердечной недостаточности. Однако развитие этой патологии не обнаруживало связи с дозой облучения, что находило подтверждение в том, что у лиц с ОЛБ II–III ст. сердечно‑сосудистые заболевания встречались реже, чем после ОЛБ I ст. Авторы предложили три фактора патогенеза данной патологии: 1) изменения нейрогуморальной регуляции после ОЛБ, проявлявшиеся вегето‑сосудистой дистонией, которая в дальнейшем трансформировалась в ишемическую болезнь сердца или гипертоническую болезнь; 2) радиационные поражения эндотелия сосудов; 3) высокая частота дислипопротеинемии атерогенного характера.

Психические нарушения и облучение

По данным Г.М. Румянцевой с соавт. участники ЛПА заболевают в более молодом возрасте. Среди них было достоверно больше пациентов с психоорганическим синдромом и органическими изменениями личности, что говорит о прогредиентности заболевания. Больные ликвидаторы быстрее социально дезадаптаруются, среди них достоверно больше инвалидов и неработающих (от тяжести или нерационального законодательства и некомпетентности врачей).
В клинической картине психических нарушений в обеих группах доминирует астенический – церебрастенический синдром. Однако у участников ЛПА он имеет ряд особенностей: выраженная невыносливость к стрессу, формирование астенического аутизма и ограничительных форм поведения.
Среди депрессивных переживаний значимым является сочетание расстройств аффективного полюса: заторможенности (адинамии), тревоги и астении. Существенным содержательным комплексом является переживание конечности жизни и устойчивые суицидальные тенденции. Среди когнитивных нарушений преобладает снижение всех высших психических функций (памяти, внимания, способности и концентрации). Характерно наличие срывов психической деятельности – «микропароксизмов», регистрируемых на различных уровнях организации психической деятельности – от операциональных до деятельностных и поведенческих.
Выявленные характерные признаки атрофического процесса (МРТ) в сочетании с характером биоэлектрической активности (БЭА) у больных ликвидаторов свидетельствуют о диффузном органическом поражении головного мозга с локализацией преимущественно в лобной области, что клинически выявляется широким распространением интеллектуально‑мнестических и пароксизмальных нарушений, а также редукцией энергетических возможностей.
Авторы предполагают, что реализующим механизмом развития органического процесса является длительное состояние ишемии, возникающее вследствие нарушения регуляторных механизмов.
Ряд авторов также полагает, что на современном этапе происходит увеличение не только неонкологической заболеваемости, но и особенно цереброваскулярных и психических расстройств у пострадавших вследствие Чернобыльской катастрофы, прежде всего среди участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС , а результаты эпидемиологических исследований свидетельствуют об актуальности проблемы нарушений психического здоровья у пострадавших вследствие атомных бомбардировок , испытаний атомного оружия и радиоэкологических катастроф . ряд авторов высказывают мнение, что радиационный риск развития психических расстройств у ЛПА на ЧАЭС реален и свидетельствует о возможной роли ионизирующего излучения (ИИ) в их генезе и что роль радиационного и нерадиационных факторов в этиологии психических расстройств определена еще недостаточно четко.
Большинство исследователей разделяет точку зрения о том, что возникновение психических расстройств обусловлено действием комплекса факторов радиационной и нерадиационной природы , но остается проблема определения роли ИИ в генезе этих расстройств. Одним из путей решения этой проблемы они считают исследование церебральных структур и систем после облучения. На протяжении последних лет существенно возросло количество сообщений о наличии органических психических расстройств у ЛПА на ЧАЭС , в том числе у перенесших острую лучевую болезнь . По мнению К.Н. Логановского, для доказательства роли ИИ в их генезе необходимо выявление характерных и даже специфических особенностей – индикаторов или маркеров облучения, – которые бы отличали пострадиационные психические расстройства от патологии иного генеза, а также изменения которых зависели бы от дозы облучения. Однако таких доказательств, по его мнению, привести еще никому не удалось.
К.Н. Логановский считает, что он раскрыл нейрофизиологические механизмы возникновения и формирования психических расстройств при возникновении ИИ, дал всестороннюю характеристику и систематизацию, а также обосновал возможность возникновения детерминированных нейропсихиа‑ трических радиационных эффектов при дозах более 0,3 Зв на основе выявлен‑ ной зависимости «доза–эффект» по клиническим, психодиагностическим, нейро‑ и психофизиологическим исследованиям. Он показал также возможность дифференциации нейрофункциональных нарушений радиационного и нерадиационного генеза и реконструкции дозы облучения по параметрам к ЭЭГ. При этом, у всех лиц, которым диагностировали ОЛБ, были выявлены психические расстройства, причем пострадиационные органические психические расстройства наблюдаются у большинства (62 %) больных, которые перенесли ОЛБ (дозы облучения >1 Гр). У 74 % обследованных ликвидаторов с психическими расстройствами диагностированы этиологически гетерогенные органические психические расстройства, в генезе которых существенное место принадлежит облучению (при дозах >0,3 Зв). По его данным, психические расстройства у пациентов, которым диагностировали ОЛБ, и у обследованных ликвидаторов характеризуются прогредиентным течением с последовательной сменой этапов вегетососудистых и вегетовисцеральных расстройств, церебрально‑органической и соматогенной патологией. Постепенное уменьшение ипохондрической и тревожной симптоматики и депрессивных проявлений, дисгармонией и регрессом личности, когнитивным дефицитом, что в отдаленный период ОЛБ наблюдается преимущественно в структуре эндоформного (апатического) психоорганического синдрома, а у ликвидаторов – в вариантах психоорганического синдрома (лабильного, апатического, параноидного, смешанного).

Сердечно‑сосудистые заболевания и облучение

В современной отечественной и зарубежной медицинской науке большое внимание уделяется влиянию отдаленных эффектов радиации на сердечно‑сосудистую систему (ССС) на молекулярно‑клеточном и клиническом уровнях, включая отдаленные последствия влияния радиации на развитие сердечно‑сосудистой патологии у пострадавших непосредственно в зоне Чернобыльской катастрофы .
Клинические наблюдения отдаленных последствий радиотерапии на ССС человека указывают на развитие таких осложнений, как перикардиты , а также ИБС , возникновение которой наблюдается через 9–22 года после радиотерапии преимущественно молодом возрасте 30–35 лет . Особое внимание в последнее время уделяется изучению отдаленного негативного влияния малых доз радиации на ССС человека , включая отдаленные последствия Чернобыльской катастрофы .
Наблюдая рост заболеваемости и смертности ликвидаторов от сердечно‑сосудистых заболеваний (ССЗ), ряд авторов считает , что отсутствие зависимости величины дозы радиации, полученной при аварии на ЧАЭС с последующим развитием у ликвидаторов ССЗ и синдрома ВСД , возможно, связано с ошибочной оценкой дозы радиационного воздействия, полученной ликвидаторами , а также из‑за функциональной нестабильности изменения диагностических показателей во времени . Применение чисто эпидемиологических подходов для оценки соматико‑стохастических эффектов радиационного воздействия, основанных на статистически достоверной избыточности наблюдаемых случаев по сравнению с принимаемыми за норму, исключает, по мнению указанных авторов, возможность аналитической оценки комплексных изменений .
В объяснении патогенеза развития сердечно‑сосудистых заболеваний в отдаленном периоде существуют различные подходы. Одни авторы рассматривают роль исключительно хронического эмоционального стресса . Другие авторы утверждают, что повреждающее действие ионизирующего излучения не зависит от сознания человека и при равномерном облучении организма проявляется на клеточно‑молекулярном уровне во всех без исключения органах и тканях, в то время как психогенный фактор действует через сознание человека и характер его проявления зависит от характерологических особенностей индивидуума. Отмечают сосудистый генез психических расстройств с диффузным органическим поражением головного мозга у ликвидаторов , определяющую роль поражения стволовых структур мозга в развитии ССЗ . В работах А.И. Нягу и соавт, была показана невозможность установления вклада каждого патогенетического фактора (чисто стрессогенного, радиационного и других) в развитие вегетативных нарушений.
По мнению В.С. Шерашова, приоритетным является прогностическое значение в развитии ССЗ у ликвидаторов концепции дезинтеграционного синдрома , как неспецифического радиационного синдрома в отличие от острой или хронической лучевой болезни, рассматриваемой, как специфический радиационный синдром. Причиной ВСД у ликвидаторов послужили биоэлектрические изменения микроструктурных поражений мозга, характерные для поражения диэнцефальных структур (повышенная возбудимость высших вегетативных отделов нервной системы), нарушающих регуляцию ССС. На сохраняющуюся вегетативную дисфункцию у ликвидаторов указывают результаты исследований Краснова В.Н. и соавт. ; Кательницкой Л.И. и соавт. ; Ковалевой Л.И. и соавт. , показавших, что у ликвидаторов среди психосоматических заболеваний ведущее место занимают сердечно‑сосудистая патология – АГ и ИБС. На начальных этапах – нередко в течение нескольких лет – констатируются функциональные расстройства вегетативно‑сосудистой регуляции. Наблюдавшийся у ликвидаторов в начале 1990‑х гг. синдром ВСД трансформировался либо в ИБС, либо в ГБ , либо в их сочетание .

Нейропсихиатрические последствия аварии на ЧАЭС

А.К. Гуськова в работе «радиация и мозг человека» показала, что неврологические синдромы у лиц, перенесших ОЛБ (0,7–9,0 Гр), сопряжены с соматогенной астенизацией, психологическим стрессом, неадекватным использованием функциональных резервов в процессе трудоустройства и ограничиваются функциональными сдвигами вегетативной регуляции и некоторым снижением адаптации к нагрузкам. В последующей публикации A.K. Guskova & I.A. Gusev , характеризуя пострадавших в результате Чернобыльской катастрофы, подвергшихся внешнему γ‑облучению в дозах 0,7–13 Гр, по мнению А.И. Нягу, вообще игнорируются какие бы то ни было нейропсихиатрические эффекты за исключением дистресса и неблагоприятного социально‑психологического резонанса. В то же время, A. Guskova & A. Barabanova в структуре сочетанных радиационных поражений указали на очень тяжелый болевой синдром, а также неврологические расстройства в структуре синдрома эндогенной интоксикации. А.К. Гуськова пришла к заключению об определяющем значении нерадиационных факторов (преморбидная личность, социальная мотивация, адекватность трудоустройства) в психологических и личностных изменениях у больных, перенесших ОЛБ.
В настояшее время опубликовано значительное число работ, в которых убедительно показана актуальность оценки нейропсихиатрических последствий Чернобыльской катастрофы. Данные работы можно условно классифицировать на три группы в зависимости от позиции авторов в отношении причин происхождения психоневрологических расстройств у пострадавших:

1. Абсолютизация патогенного значения облучения и практически полное игнорирование иных, нерадиационных факторов аварии ;
2. Абсолютизация нерадиационных, преимущественно психогенных, факторов и практически полное игнорирование нейропсихических эффектов облучения ;
3. Многофакторный подход, учитывающий патогенное влияние как ионизирующих излучений, так и нерадиационных факторов . Многофакторный подход А.И. Нягу и К.Н.Логановским рассматривается как наиболее адекватный, и он должен являться, по их убеждению, концептуальной основой при рассмотрении патогенеза нервнопсихических расстройств у пострадавших в результате Чернобыльской катастрофы и при планировании контрмер по защите здоровья населения в случаях радиационных аварий.

Головной мозг и облучение

Как после атомных бомбардировок в Японии, так и, особенно, после Чернобыльской катастрофы мировой научный интерес к радиоцеребральным эффектам существенно увеличивался с возрастанием противоречий относительно радиочувствительности головного мозга .
В последнее десятилетие из всего комплекса проблем, связанных с оценкой влияния ионизирующего излучения на здоровье, стали акцентироваться возможности развития нейропсихологических сдвигов, а также истинных неврологических и психических нарушений органической природы. Это касается как переболевших лучевой болезнью (ОЛБ), так и участников ликвидации последствий аварии и даже населения, проживающего в районах, загрязненных аварийными выбросами ЧАЭС .
При этом в качестве аргументов привлекаются сведения, как справедливо отмечает А.К. Гуськова : об якобы имевшем место неполном учете доз, особенно внутреннего облучения, придающего черты своеобразия и прогредиентности нейропсихическим расстройствам при аварии ЧАЭС ; возможной неполноте научных данных о действии так называемых «малых доз» на организм животных и человека ; о наличии субклинических лабораторных сдвигов метаболизма, физиологических функций, некоторых лабораторных показателей, картин КТ, МРТ и ПЭТ. Большинство этих параметров ранее никогда не определялись в доаварийный период у тех же пациентов и не имеют адекватного возрастного и динамического контроля ; о прямой экстраполяции данных, полученных на животных или на молекулярно‑клеточном уровне – на целостный организм с игнорированием процессов репарации и восстановления, а также социальной природы человека. Для всех этих работ типичен монофакторный анализ причин, иногда с вежливым сослагательным предположением «о возможном влиянии и других факторов аварии наряду с облучением».
По данным А.К. Гуськовой, средние (с небольшим реальным разбросом) величины доз определяющего в аварии воздействия внешнего γ‑излучения (в т.ч. индивидуальные) у пациентов ОЛБ, у ликвидаторов и населения убедительно верифицированы. Выход за границы этих величин (150–250 мЗв) имеет место у 5–7 % ликвидаторов, за 0,3–0,58 Гр – у еще более ограниченных групп населения (запоздалое отселение из 30‑км зоны). Сводные данные по заболеваемости должны сопоставляться с уровнями облучаемости преобладающей (90 %) части группы, либо особо анализироваться в очень малых выборках с более интенсивным (но не превышающим суммарно 1 Гр) облучением . Вклад внутреннего облучения от изотопов йода, кроме детей раннего возраста в ограниченных зонах интенсивного выброса и ликвидаторов, работавших в йодном периоде (IV–V.1986 г.), пренебрежимо мал. О роли стронция или плутония при аварии ЧАЭС вообще нельзя говорить.
Клеточные и молекулярные сдвиги в части случаев могут, действительно, быть маркерами имевшего место облучения . Однако ряд авторов определяет их уже как патологические феномены, а при наличии некоторой корреляции с уровнем доз – экстраполируют и на «симптомы лучевой болезни». Авторов не смущает при этом возможность «дифференцировать» по эффекту различие доз 5–10 Гр и 100–200 мГр (при имевшей место точности измерения), и равно, как и вообще уровень доз до 500 мЗв, критически оцениваемый в документах НКДАр за 2000 г. (Отчет НКДАР ООН).
О возможности других (кроме радиационного) влияний лишь в немногих работах делаются попытки количественно оценить реальную модификацию ими эффекта при одной и той же дозе . Не оценивается относительный вклад всех обычных факторов риска. К таковым относятся курение, хроническая алкогольная интоксикация, несбалансированное питание, низкая физическая активность, нерациональный режим труда и отдыха . Безусловно определенное влияние оказывают этногеографические и возрастно‑половые особенности исследуемых групп и конкретные социально‑психологические особенности отдельных лиц .
Большинство ведущих специалистов, таких как Б.И. Давыдов, И.Б. Ушаков, В.Н. Федоров , Ph. H. Gutin, S.A. Leibcl , F.A. Mettler, A.C. Upton , А.К. Гуськова, И.Н. Шакирова сходятся в представлении, что только очень высокие (20–50 Гр) дозы проникающего излучения могут первично изменять как витальные функции, так и структуру мозга. Даже при весьма высоких дозах сохраняется известная избирательность поражения чувствительных ядер ствола мозга. Крайне редки примеры ранней (преходящей) недееспособности человека. Все более очевидным становится вторичный характер даже самых ранних поведенческих расстройств и нарушений когнитивных функций, в связи с мощной афферентацией от наиболее радиопоражаемых структур, роли в них токсемии и общих гемодинамических сдвигов. Совершенно неспецифическими и безусловно вторичными являются нейропсихические нарушения при радиационной патологии в периоде разгара ОЛБ или при осложнениях, сопутствующих ОЛБ и ХЛБ (инфекции, кровоточивость, эндотоксикоз). Значительная часть отсроченных некрозов мозга при лучевой терапии (и ее осложнениях) связана с нарушениями (иногда экстрацеребральными по генезу) ликвородинамики и кровообращения, аутоиммунными процессами. Они далеко не всегда совпадают по зоне реализации с участком мозга с максимальной дозой планируемого облучения, т.е. возможной отсроченной гибели нейрональных структур.
Истинное восстановление функции мозга и при др. видах патологии (ишемический инфаркт) прежде всего, наряду с компенсацией гемоликвородинамики, обеспечивается активацией внутриклеточных звеньев метаболизма, полисенсорной функцией нейронального пула, реорганизацией функций и растормаживанием деятельности покоящихся нервных клеток, запас которых весьма значителен. Эти сведения из современной физиологии и анатомии мозга позволяют обоснованно сомневаться в органической природе психических нарушений и их связи с облучением в дозах не только у ликвидаторов, но и у переживших острую лучевую болезнь пациентов (доза <10 Гр).
По мнению А.К. Гуськовой, дискуссионным остается вопрос о трактовке наблюдавшихся в возрасте до 40–50 лет клинических проявлений дисциркуляторной энцефалопатии, как бы непосредственно следующих при более высоких дозах за периодом выраженных стойких проявлений вегетативно‑сосудистой дисфункции . Преходящие микроочаговые неврологические симптомы, изменения сосудов глазного дна и периферической вазорегуляции, элементы эмоциональных и когнитивных расстройств давали основания предполагать у этих лиц более раннее формирование инволюционных изменений или признаков церебрального атеросклероза . Однако в дальнейшем у многих пациентов вегетативная дистония гипертонического типа оформлялась в очерченную и обычную по частоте артериальную гипертензию. Частота прижизненных морфологических признаков атеросклероза у них также соответствовала возрастным контрольным данным . Не были выявлены более ранние, частые или неблагоприятные по исходам транзиторные ишемические атаки и инсульты . таким образом, можно обоснованно предположить , что при квалифицированном наблюдении просто сравнительно рано диагностируются гипертоническая болезнь, атеротромботические нарушения или васкулиты различной этиологии. Лечебно‑профилактические мероприятия, адресованные этим реальным факторам риска и болезням, оказывались высоко эффективными. Об этом говорит и средний возраст персонала «Маяка» – 71 год – превышающий ныне контрольные значения по России.

Заключение

Таким образом, на наш взгляд в настоящее время нет единого подхода в отношении причин происхождения психоневрологических расстройств у пострадавших в радиационных авариях. Основными конкурирующими позициями авторов в отношении этих причин являются следующие 3 указанных выше позиции авторов, требующих согласования и принятия единого подхода на основе дальнейших исследований:
– Абсолютизация патогенного значения облучения и практически полное игнорирование иных, нерадиационных факторов аварии.
– Абсолютизация нерадиационных, преимущественно психогенных, факторов и практически полное игнорирование нейропсихических эффектов облучения.
– Многофакторный подход, учитывающий патогенное влияние как иони‑ зирующих излучений, так и нерадиационных факторов.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Абрамова В.Н. Человеческий фактор в вопросах безопасности объектов использования атомной энергии // Научные и практические аспекты современного состоя‑ ния медицинского и психофизиологического обеспечения персонала предприятий ядерно‑энергетического комплекса. Тезисы докладов Всероссийской научно‑практической конференции, Балаково. – Саратов. 1998. С. 9–10.
2. Бурдаков Н.С., Русинов Н.Я. К вопросу безопасности ядерных реакторов. – Озерск. 2005, 41 с.
3. Ильин Л.А. Руководство по организации медицинского обслуживания лиц, подвергшихся действию ионизирующего излучения. – М.: Энергоиздат. 1986. 192 с.
4. Ильин Л.А. Реалии и мифы Чернобыля. М.: ALARA Ltd. 1994, 448 с.
5. Ильин Л.А., Соловьев В.Ю., Баранов А.Е. и соавт. Ближайшие медицинские последствия инцидентов на территории бывшего СССР // 2‑ой международный семинар: Проблемы снижения риска при использовании атомной энергии. Москва. 2004. С. 5–19.
6. Мартенс В.К., Бобров А.Ф., Сорокин А.В. и соавт. Прогнозирование профессиональной надежности оперативного персонала Балаковской АЭС. Метод. рекомендации. М. 1999. 20 с.
7. Гуськова А.К. Десять лет после аварии на ЧАЭС (ретроспектива клинических событий и мер по преодолению последствий) // Мед. радиол. и радиац. безопасность. 1997. Т. 42. № 1. С. 5–12.
8. Ларцев М.А., Бобров А.Ф., Багдасарова М.Г. Оценка и прогнозирование профессиональной пригодности по особенностям психической адаптации персонала потенциально опасных производств // Медицина катастроф. 1997. Т. 1. № 17. С. 83–91.
9. Mettler F.A., Upton A.C. Medical efects of ionizing radiation. – Philadelphia: W.B. Saunders. 1995, 430 pp.
10. Collins D.L. Behavioural diferences of irradiated persons associated with the Kyshtym, Chelyabinsk, and Chernobyl nuclear accidents // Military Medicine. 1992. Vol. 157. № 10. P. 548–552.
11. Ларцев М.А. Психофизиологическое обеспечение профессиональных контингентов, участвующих в ликвидации чрезвычайных ситуаций (методология и организация) // Автореф. дисс. … докт. мед. наук. Москва. 1998. 34 с.
12. Ипатов П.Л., Мартенс В.К., Сорокин А.В. и соавт. Профессиональная надежность персонала АЭС. – Изд. Саратовского Университета. 2003, 230 с.
13. Ушаков И.Б., Карпов В.Н. Мозг и радиация (К 100‑летию радионейробиологии) – М.: изд. ГНИИИ авиац. и космич. медицины. 1997, 75 с.
14. Преображенский В.Н., Ушаков И.Б., Лядов К.В. Активационная терапия в системе медицинской реабилитации лиц опасных профессий. – М.: Паритет Граф. 2000, 320 с.
15. Либерман А.Н. Радиация и стресс. Социально‑психологические последствия Чернобыльской аварии. – Спб. 2002.
16. Белый Д.А. Отдаленные медицинские последствия у лиц, перенесших острую лучевую болезнь в результате аварии на Чернобыльской АЭС. Киев: Автореф. дисс… докт. мед. наук. 2005, 48 с.
17. Малкина‑Пых И.Г. Психосоматика. Справочник практического психолога. – М.: ЭКСМО. 2004. 991 с.
18. Рязанов А.С., Аракеляну А.А., Юренев А.П. Гипертоническое сердце. Состояние проблемы // Клиническая медицина. 2003. № 6. С. 15–18.
19. Шхвацабая И.К., Храмелашвили В.В. Советско‑американское сотрудничество по проблеме «Артериальная гипертония» // Кардиология. 1986. Т. 26. № 1. С. 6–8.
20. Adler P.S., Ditto B. Psychophisiological efects of interviews about emotional events on ofsprings of hypertensives and normotensives // Int. J. Psychophisiol. 1998. Vol. 28. № 3. P. 263–271.
21. Ларцев М.А., Абрамова В.Н., Метляева Н.А. и соавт. Методические указания по проведению медицинских осмотров и психофизиологических обследований работников объектов использования атомной энергии – М. 1998, 30 с.
22. Бобров А.Ф., Ларцев М.А., Богдасарова М.Г. Оценка и прогнозирование профессиональной пригодности по особенностям психической адаптации персонала потенционально опасных производств // Медицина катастроф. 1997. № 1. С. 83–91.
23. Григорьев Ю.Г. Лучевые поражения и компенсация нарушенных функций. – М.: Госатомиздат. 1963. 204 с.
24. Григорьев Ю.Г. Материалы к изучению реакции центральной нервной системы человека на проникающее излучение. – М.: Медгиз. 1958. 136 с.
25. Кимельдорф Д., Хант Э. Действие ионизирующей радиации на функции нервной системы. Перевод с англ. – М.: Атомиздат. 1969. 376 с.
26. Лебединский А.В., Нахильницкая З.Н. Влияние ионизирующих излучений на нервную систему – М.: Атомиздат. 1960, 188 с.
27. Ливанов М.Н. Некоторые проблемы действия ионизирующей радиации на нервную систему. – М.: Медгиз. 1962. 196 с.
28. Лившиц Н.Н. Нервная система и ионизирующие излучения // В кн. «Очерки по радиобиологии». Под ред. А.М. Кузина. – М.: АН СССР. 1956. С. 151–233.
29. Лившиц Н.Н. Влияние ионизирующих излучений на функции ЦНС – М.: Изд‑во АМН СССР. 1961. 178 с.
30. Холодова Н.Б., Рыжов Б.Н., Жаворонкова Н.Б. Состояние высших психических функций у участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС // Невропатология и психиатрия им. С.С. Корсакова. 2005. Т. 105. № 10. С. 57–58.
31. Логановский К.Н. Нейропсихические эффекты ионизирующих излучений. – К. 1998. 351 с.
32. Лемберг В.К. Клиника и патологическая анатомия крайне тяжелых форм ОЛБ человека. – М. 1959.
33. Бибикова А.Ф., Макарова В.А. Демиелинизация центральных нервных волокон, ызванная общим воздействием на организм. – Л. 1959.
34. Бибикова А.Ф. Изменения в центральной нервной системе человека при тяжелой форме острой лучевой болезни. Случай ОЛБ у человека. Под ред. Н.А. Куршакова. – М. 1962. С. 16–21.
35. Глазунов И.С. К вопросу о неврологических симптомах при острой лучевой болезни // Невропатология и психиатрия им. С.С. Корсакова. 1955. Т. 55. № 3. С. 198.
36. Голодец Р.Г. Нервно‑психические нарушения в клинике хронических профессиональных интоксикаций: вопросы лечения и организации помощи // Соц. и клин. психиатрия. 1993. Т. 3. № 1. С. 17–22.
37. Краснов В.Н., Войцех В.Ф., Юркин М.М., Скавыш В.А. Клинико‑патогенетические зависимости в развитии психических расстройств у участников ликвидации по‑ следствий аварии на Чернобыльской АЭС // Вопросы радиац. психиатрии: Материалы конференции – Киев. 1993. С. 5–6.
38. Гуськова А.К., Лелюк В.Г., Протасова Т.Г. Послерадиационная энцефалопатия: экспериментальные исследования и клинические наблюдения. Под ред. А.П. Ромоданова (рецензия), Киев. 1993 // Мед. радиол. и радиац. безопасность. 1996. Т. 41. № 3. С. 70–73.
39. Ярмоненко С.П. Низкие уровни излучения и здоровье: радиобиологические аспекты // Мед. радиол. и радиац. безопасность. 2000. Т. 45. № 3. С. 5–32.
40. Рябухин Ю.С. Низкие уровни ионизирующего излучения: системный подход //Мед. радиол. и радиац. безопасность. 2000. Т. 45. № 4. С. 5–45.
41. Гуськова А.К., Байсоголов Г.Д. Лучевая болезнь человека. – М.: Медицина. 1971. 384с.
42. Gilbert H.A., Kagan A.R. Radiation damage to the nervous system // A Delayed Terapeutic Hazard. – New York: Raven Press. 1980.
43. United Nation Scientifc Committee on Efects of Atomic Radiation (UNSCEAR). Source, Efects and Risks of Ionizing Radiation // Report to General Assembly with annexes, United Nations, New York. 1988.
44. Глазунов И.С., Благовещенская В.В. Методические возможности объективизации астенического синдрома при воздействии малых доз ионизирующей радиации // Действие малых доз ионизирующей радиации на центральную нервную систему: Материалы Всесоюзного симпозиума. – Минск. 1971.
45. Гуськова А.К., Шакирова И.Н. Реакция нервной системы на повреждающее ионизирующее излучение (обзор) // Невропатология и психиатрия им. С.С. Корсакова. 1989. Т. 89. № 2. С. 138–142.
46. Торубаров Ф.С. Итоги и задачи клинических исследований по радиационной неврологии // Мед. радиол. 1991. № 8. С. 29–31.
47. Lifon R.J. Death in Life: Survivors in Hiroshima. – New York: Random House. 1967.
48. Lifon R.J. On death and the continuity of life: a “new” paradigm // History of Childhood Quarterly // J. Psychohistory. 1974. Vol. 1. № 4. P. 681–696.
49. Lifon R.J. From Hiroshima to the Nazi doctors: the evolution of prychoformative approaches to understanding traumatic stress syndromes // Internat. Handbook of Traumatic Stress Syndromes. – New York: Plenum Press. 1993. P. 11–23.
50. Silberner J. Psychological A‑bomb wounds // Sci. News. 1981. Vol. 120. № 19. P. 296–298.
51. Kusumi S., Yamada M., Kodama K. et al. Psychological consequences produced by radiation exposure // Социально‑психологические и психоневрологические аспекты последствий аварии на Чернобыльской АЭС // Материалы научной конференции стран Содружества с международным участием. – Киев. 1993. С. 92–99.
52. Yamada M. et al. Characterisation of fbronectin interaction with glycsaminoglycans and identifcation of active proteolytic fragments H // J. Biol. 1991. Vol. 18. № 2. P. 241–246.
53. Lifon R.J. Beyond psychic numbing. A Call to Awareness // Amer. Orthopsych. Assoc.. Issue. 1982. Vol. 52. № 4. P. 619–629.
54. Beeb G.W. Reviews and commentary. Te atomic bomb survivors and the problem of low – doses radiation efects // Amer. J. Epidemiol. 1987. Vol. 114. № 6. P. 761–783.
55. Okumura N., Hikida H. Results of psychoneurological studies on Atomic Bomb survivors // Kyushu Neuropsych. 1949. Vol. 1. № 1. P. 50–52.
56. Konuma M. et al. Diencephalic syndromes as residual symptoms of Atomic Bomb. Japan: Med. J. 1953. № 1547. P. 5–12.
57. Konuma M. Psychiatric Atomic Bomb Casualties – summary of Psychiatric Department. Hiroshima: Med. J. 1967. № 20. P. 231–236.
58. Tsuiki S., Yuzuriha T. et al. Psychiatric evaluation of the A‑bomb survivors. Nagasaki: Med. J. 1958. № 33. P. 637–639.
59. Nishikawa T., Tsuiki S. Psychiatric research on Atomic Bomb survivors. Nagasaki: Med. J. 1962. № 37. P. 717–722.
60. Mine M., Okumura Y., Kishikawa M. Mortality of Atomic Bombg survivors in Nagasaki. Nagasaki: Acta Med. 1991. Vol. 36. № 1–4. P. 199–205.
61. Mine M., Kishikawa M., Ohta Y. et al. Qualitative study for health condition and satisfaction in life of elderly A‑bomb survivors. Nagasaki: Acta Med. 1992. Vol. 37. № 1–4. P. 144–145.
62. Vasconcelos L.A. Some aspects of readaptation of Atomic Bomb survivors in Hiroshima // Psicologia Teoria e Pesquisa. 1992. Vol. 8. № 1. P. 113–122.
63. Neriishi K., Yamada M., Kodama K. et al. Study of long‑term psychological disorders among the Atomic‑Bomb survivors // Mental health consequences of the Chernobyl disorders: current state and future prospects. Proc. Internat. Conf. Kiev. 1995. P. 29.
64. Shigematsu I. A review of 40 years studies of Hiroshima and Nagasaki atomic bomb survivors // Energ. Sante. Serv. etud. med. 1994. Vol. 5. № 3. P. 473–474.
65. Гуськова А.К., Ярмоненко С.П. Очерк радиационных эффектов атомной бомбардировки (рецензия) // Мед. радиол. и радиац. безопасность. 1995. Т. 40. № 6. С. 67–69.
66. Hayakawa N. еt al. Growth‑promoting activity of tissue inhibitor of metalloproteinases‑1 (TIMP‑1) for a wide range of cells. A possible new growth factor in serum // FEBS Lett. 1991. P. 29–32.
67. Furitsu K. Critique of the International Chernobyl Project, International Advisory Committee Technical Report, the IAEA. 1991 // Chernobyl: Environmental Health and Human Rights Implication. A Permanent Peoples’ Tribunal, Vienna. 1996.
68. 68. Shimizu Y. et al. La‑Ce and Sm‑Nd systematics of siliceous sediments: A clue to marine environment in their deposition // Geology. 1991. Vol. 19. P. 369–371.
69. Furitsu K., Sadamori K., Inomata M., Murata S. Te parallel radiation injuries of the A‑bomb victims in Hirosima and Nagasaki afer 50 years and the Chernobyl victims afer 10 years // Chernobyl: Environmental Health and Human Rights Implication. A Permanent Peoples’ Tribunal, Vienna. 1996.
70. Москалев Ю.И., Стрельцов В.Н. Отдаленные последствия ионизирующих излучений. – М.: Медицина. 1991. 464 с.
71. Саркисов Д.С. Существуют ли так называемые функциональные болезни? // Клинич. мед. 1994. № 2. С. 71–74.
72. Нягу А.И., Логановский К.Н. Нейропсихические эффекты ионизирующих излучений. –Киев: Монография. 1998. 350 с.
73. Торубаров Ф.С., Чинкина О.В. Психологические последствия аварии на Чернобыльской АЭС (обзор) // Клинич. мед. 1991. № 11. С. 24–28.
74. Чинкина О.В. Особенности восприятия риска от ионизирующей радиации и вопросы медико‑социальной профилактики. – М.: ЦНИИ атоминформ. 1993. С. 41–44.
75. Chinkina O.V., Torubarov F.S. Psichological features of patients with acute radiation sickness following the Chernobyl Atomic Power Station disaster // Human Physiol. 1991. Vol. 17. № 4. P. 301–307.
76. Торубаров Ф.С., Чинкина О.В. Результаты психологического мониторинга лиц, перенесших острую лучевую болезнь вследствие аварии на Чернобыльской АЭС // Актуальные и прогнозируемые нарушения психического здоровья после ядерной катастрофы в Чернобыле: Материалы Международной конференции. Киев. 1995. С. 160.
77. Имшинецкая Л.П., Горпинченко И.И. Состояние симпатико‑адреналовой системы с половыми расстройствами, возникшими в ответ на радиационное воздействие // Социально‑психологические и психоневрологические аспекты последствий аварии на Чернобыльской АЭС: Материалы научной конференции стран Содружества с международным участием. – Киев. 1993. С. 182.
78. Belyi D., Gergel O., Kovalenko A. Cardiovascular system and physical working capacity in patients who had acute radiation syndrome as the result of Chernobyl accident // Proc. of 1st Internat. Conf., Minsk. 1996. Luxemburg: ECSC‑EC‑EAEC. 1996. P. 663–668.
79. Румянцева Г.М., Перевертова Ю.Г., Левина Т.М., Артюхина М.Г. Дифференциально‑диагностические признаки психических расстройств сосудистого генеза у ликвидаторов чернобыльской аварии // Труды III научно‑практической конференции «Состояние здоровья ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС в отдаленном периоде». Москва. 2004. С. 136–154.
80. Бузунов В.А., Дружинин А.М., Дружинина Е.С. Психотравмирующее воздействие Чернобыльской катастрофы: концептуальный аспект процесса получения базовой информации // Информационный бюллетень. Киев: УНЦРМ МЗ и АН Украины. 1992. Т. 1. № 2. С. 6–17.
81. Азизова Т.В., Мьюрхед К.Р., Дружинина М.Б. и соавт. Риск смерти от ишемической болезни сердца в когорте работников ПО «Маяк» // Мед. радиол. и радиац. без‑ опасность. 2011. Т. 56. № 1. С. 18–27.
82. Гуськова А.К. Основные источники ошибок в оценке пожизненного риска для здоровья у лиц, подвергающихся воздействию ионизирующего излучения // Мед. радиол. и радиац. безопасность. 2014. Т. 59. № 3. С. 26–31.
83. Иванов В.К. и соавт. Радиационно‑эпидемиологический анализ последствий Чернобыльской катастрофы на основе данных Российского государственного медико‑дозиметрического Регистра. Последствия Чернобыльской катастрофы: Здоровье человека. – М. 1999.
84. Souchkevitch G.N., Repacholi M.N. Low doses of ionizing radiation health efects and assessement of radiation risks for emergency workers of the Chernobyl accident. 2001.
85. Nakane Y., Ohta Y. An example from the Japanese register: some longterm consequences of the A‑bomb for its survivors in Nagasaki // Psychiatric Case Registers in Public Health. Ed. By G.H.M.M. ten Horn et al. – Amsterdam: Elsevier. 1986. P. 26–27.
86. Алихманов Ж.А. Статистический анализ форм психических расстройств, встречающихся у населения, проживающего в районе Семипалатинского атомного полигона // Актуальные и прогнозируемые нарушения психического здоровья после ядерной катастрофы в Чернобыле: Материалы междунар. конф. – Киев. 1995. С. 88.
87. Houts P.S., Cleary P.D., Hu T.‑W. Te Tree Mile Island Crisis Psychological, social, and economic impacts on the surrounding population. – Th e Pennsylvania State Univ. Press. 1988. 118 pp.
88. Bromet E.J., Parkinson D.K., Dunn L.O. Long‑term mental health consequences of the accident at Tree Mile Island // Intern. J. Mental Health. 1990. Vol. 19. № 2. P. 48–60.
89. Александровский Ю.А. Психоневрологические расстройства при аварии на Чернобыльской АЭС // Материалы научной конф.. Киев: Здоров’я. 1988. С. 171–176.
90. Алесандровский Ю.А., Румянцева Г.М., Щукин Б.П., Юров В.В. Состояние психической дезадаптации в экстремальных условиях (по материалам аварии на Чернобыльской АЭС) // Невропатология и психиатрия им. С.С. Корсакова. 1989. С. 111–117.
91. Александровский Ю.А. Экологические катастрофы и психическое здоровье // Сов. медицина. 1991. № 12. С. 3–9.
92. Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства. – М.: Медицина. 1993, 400 с.
93. Александровский Ю.А. и соавт. Психофармакотерапия пограничных психических расстройств. – М.: ГЭОТАР‑Медиа. 1998. 250 c.
94. Souchkevitch G.N., Tsyb A.F. Who tracks health efects // Monitor. 1996. Vol. 4. № 1. P. 4–5.
95. Havenaar J.M. et al. Te lingering mental health consequences of Chernobyl: an unbiased appraisal // Aust. N.Z.J. Psychiatry. 1996. Vol. 41. № 2. A266.
96. Галстян И.А. Состояние здоровья пострадавших в отдаленные сроки после перенесенной острой лучевой болезни. М. Дисс. докт. мед. наук. 2011. 418 с.
97. Иванов В.К. и соавт. Ликвидаторы Чернобыльской катастрофы: радиационно‑эпидемиологический анализ медицинских последствий. – М.: Галанис. 1999. 312 c.
98. Ivanov V.K. et al. Te semiotic of sound texts: the semiotic dimensions // Elementa. 2000. Vol. 4. № 3.
99. Ivanov V.K. et al. Chronology of Late Paleozoic and Mesozoic events in the Udokan ridge: 40Ar/39Ar dating of primary and secondary minerals from intrusive rocks // Geologiya i Geofzika. 2001. № 40. P. 686–695.
100. Котеров А.Н., Ушенкова Л.Н., Бирюков А.П. Специфический комплекс нерадиационных факторов риска социально значимых патологий у ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС // Саратовский научно‑мед. журнал. 2014. Т. 10. № 4 (прило‑ жение). С. 782–796.
101. Maksioutov M. Radiation epidemiological studies in russian national medical and dosimetric registry: estimation of cancer and non cancer consequences observed among chernobyl liquidators // In Research Activities about the Chernobyl NPS in Belarus, Ukraine and Russia, Imanaka T. (Ed.) Kyoto Univ. Res. Reactor Institute (KURRI‑KR‑79). Kyoto. 2002. P. 168–188.
102. Чуприков А.П., Крыжановская Л.А., Казаков С.Е., Хворостяной К.В. Некоторые психопатологические особенности пострадиационных поражений головного мозга, связанных с аварией на Чернобыльской АЭС // Актуальные проблемы ликвидации медицинских последствий аварии на Чернобыльской АЭС. – Киев: Тезисы докладов Украинской научно‑практической конференции. 1992. С. 248.
103. Чуприков А.П. Спорные вопросы радиационной психиатрии // Вопросы радиационной психиатрии. Киев: Материалы конференции. 1993. С. 2–4.
104. Чуприков А.П. и соавт. Национальная программа по борьбе с ростом суицидальной активности в Украине. Разработка. Осуществление // Суицидология. Теория и практика. Киев: КИВД. 1998, C. 3–5.
105. Табачников С.И., Кутько И.И., Панченко О.А., Глущенко Л.А. Психологическая диагностика, психокоррекция и психотерапия психической дезадаптации у участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС // Методические рекомендации. – Донецк. 1994. 18 с.
106. Табачников С.И. и соавт. Актуальные проблемы социально‑реабилитационной психиатрии в Украине // Мед. исследования. 2001. Т. 1. № 1. С. 6–8.
107. Краснов В.Н., Юркин М.М., Войцех В.Ф. и соавт. Психические расстройства у участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС. Сообщение I: структура и актуальный патогенез // Соц. и клинич. психиатрия. 1993. Т. 3. № 1. С. 5–10.
108. Краснов В.Н., Юркин М.М., Хомская Е.Д. и соавт. Психические расстройства у Чернобыльских «ликвидаторов» и некоторые подходы к их терапии // Internat. Conf. on Health Consequences of the Chernobyl and Other Radiological Accidents. Geneva: WHO. 1995.
109. Жаворонкова Л.А., Холодова Н.Б. Оценка функционального состояния мозга параметрами когерентности ЭЭГ в отдаленные сроки воздействия ионизирующей радиации (последствия аварии на ЧАЭС) // Журнал высшей нервной деятельности. 1994. Т. 44. № 1. С. 159–162.
110. Жаворонкова Л.А. и соавт. Динамическая оценка реакции мозга человека на воздействие радиации (последствия аварии на Чернобыльской АЭС) // Журнал высшей нервной деятельности. 1998. Т. 48. № 4. С. 731–740.
111. Жаворонкова Л.А. и соавт. Пострадиационные изменения асимметрии мозга и высших психических функций право‑ и леворуких субъектов // Журнал высшей нервной деятельности им. И.П. Павлова. 2000. Т. 50. № 1. С. 68–79.
112. Нощенко А.Г. Отдаленные эффекты воздействия комплекса факторов радиоэкологической катастрофы на центральную нервную систему потерпевших. – Киев: Чернобыльинтеринформ. 1997. 238 с.
113. Морозов А.М., Крыжановская Л.А. Клиника, динамика и лечение пограничных психических расстройств у ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС. – Киев: Чернобыльинтеринформ. 1998. 330 с.
114. Ревенок А.А. Психические расстройства при острой лучевой болезни. – Н. Новгород: Изд‑во НГМА. 1998. 250 с.
115. Ревенок А.А. Структурно‑динамическая характеристика алкоголизма и особенности алкогольного опьянения у лиц, перенесших черепно‑мозговую травму. Авто‑ реф. дисс. канд. мед. наук. ГНЦ соц. и суд. психиатрии им. В.П. Сербского. – М. 1990. 24 с.
116. Ревенок А.А. Психотерапевтическая коррекция тревожно‑фобических состояний при... Меры профилактики. Пермь: Автореф. дисс. канд. мед. наук. 2001. 22 с.
117. Нягу А.И. и соавт. Нейропсихиатрические эффекты ионизирующих излучений. – Киев. 1998. С. 250–251.
118. Нягу А.И. и соавт. Внутриутробное поражение мозга в результате Чернобыльской катастрофы // Сб. Здоровье детей и радиация. – М. 2001. С. 97–98.
119. Напреенко О.К. и соавт. Этологические аспекты шизотипових расстройств // Таврич. журн. психиатрии. 2001. Т. 5. № 1, (16). С. 27–29.
120. Румянцева Г.М., Левина Т.М., Чинкина О.В. и соавт. Диагностика, лечение нервно‑психических расстройств и реабилитация участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС. Метод. рекомендации № 99/99. – М. 1999. 27 с.
121. Румянцева Г.М., Степанов А.Л. Структура и динамика посттравматического стрессового расстройства у участников ликвидации антропогенной катастрофы // Труды III научно‑практической конференции «Состояние здоровья ликвидаторов по‑ следствий аварии на Чернобыльской АЭС в отдаленном периоде», Москва. 2004. С. 154–159.
122. Абрамов В.А. Особенности расследования хищений черного металла и (или) компонентов в металлургической промышленности. Автореф. дисс. канд. юрид. наук. 2001. 26 с.
123. Волошина Н.П. Дементирующие процессы головного мозга. – Харьков: Основа. 1997. 183 с.
124. Лисяный М.И. Получение, культивирование и клеточной линии нервных клеток из головного мозга эмбрионов мыши для индукция дифференцировки эмбриональных нейроклеток последующего исследования культивирования на ней прионных агентов // Трансплантология. Цитология. 2001. Т. 43. № 9. С. 884–885.
125. Жаворонкова Л.А. и соавт. Особенности межполушарной асимметрии ЭЭГ правшей и левшей как отражение взаимодействие коры и регуляторных систем мозга // ДАН. 2000. Т. 375. № 5. С. 696–699.
126. 1Ревенок А.А. Структурно‑динамическая характеристика органического поражения головного мозга у лиц, подвергшихся воздействию ионизирующих излучений в результате аварии на Чернобыльской АЭС (Клинико‑катамнестическое исследование) // Дисс. докт. мед, наук. К.: УНИИСиСП МЗ Украины. 1998.
127. Ревенок А.А., Сыропятов О.Г. Психические расстройства при острой лучевой болезни. Лекция 8 // Избранные лекции по психиатрии войн и катастроф. К.: УВМА. 1999. С. 73–87.
128. Титиевский С.В. Психические расстройства в структуре постчернобыльского синдрома у ликвидаторов аварии // Харьков: Междунар. мед. журнал. 1999. Т. 5. № 2. С. 44–48.
129. Коваленко А.Н. Синергетические методы в диагностике и прогнозировании критических состояний организма человека // Медицина экстремальных ситуаций. 2000. № 2.
130. Wagemaker G., Guskova A.K., Bebeshko V.G. et al. Clinically observed efects in individuals exposed to radiation as a result of the Chernobyl accident // One decade afer Chernobyl. Reprint. – Vienna: IAEA. 1996. P. 174–204.
131. Коваленко А.Н. и соавт. Применение препаратов фторхинолонового ряда для терапии брюшного тифа. – Махачкала. 2001. С. 140–142.
132. Котеров А.Н. // Труды III научно‑практической региональной конференции. МНИИ психиатрии МЗ РФ Под. ред. проф. П.Н. Любченко. – М МОНИКИ. 2004. С. 51–65.
133. Никольский Л.К. и соавт. Влияние озона во время длительного искусственного кровообращения на морфологию брыжеечных лимфоузлов // Озон и методы эфферентной терапии в медицине. Тез. докл. III Всерос. науч.‑практ. конф. Новый Новгород. 1998. С. 18–19.
134. Nakashima E., Neriishi K., Minamoto A. A reanalysis of atomic bomb cataract data. 2000–2002: A threshold analysis // Health Phys. 2006. Vol. 90. P. 154–160.
135. Лобанок Л.М. с соавт. Гормоны и старение. Регуляция сократительной функции сердца. – Минск. 1994.
136. Orzan F. et al. Expression study of the target receptor tyrosine kinase of Imatinib messy‑late in skull base chordomas // Oncol. Rep. 1994. Vol. 18. № 1. P. 249–252.
137. Метляева Н.А. Диагностика ранних клинико‑электрокардиографических изменений сердечно‑сосудистой системы у лиц, перенесших ОЛБ и у работников атомной промышленности, принимавших участие в ликвидации последствий аварии на ЧАЭС // Мед. радиол. и радиац. безопасность. 2004. Т. 49. № 2, C. 31–39.
138. Галстян И.А., Надежина Н.М., Суворова Л.А. Итоги многолетнего медицинского наблюдения за пострадавшими во время испытания ядерного оружия // Мед. радиол. и радиац. безопасность. 2011. Т. 56. № 4. С. 38–46.
139. Бебешко В.Г., Коваленко А.Н., Белый Д.А. Острый радиационный синдром и его последствия. – Тернополь: ТГМУ «Укрмедкнига». 2006. 435 c.
140. Гуськова А.К., Баранов А.Е., Барабанова А.В. и соавт. Диагностика, клиническая картина и лечение острой лучевой болезни у пострадавших при аварии на Чернобыльской АЭС // Тер. архив. 1989. № 1. С. 95–103.
141. Надежина Н.М, Галстян И.А. Медицинская реабилитация больных, перенесших острую лучевую болезнь в результате различных радиационных аварий // Вестник восстановительной медицины. 2005. № 4, C. 5–17.
142. Гуськова А.К., Баранов А.Е., Барабанова А.В. и соавт. Диагностика, клиническая картина и лечение острой лучевой болезни у пострадавших при аварии на Чернобыльской АЭС. Сообщение II. Некостномозговые синдромы лучевых поражений и их лечение // Тер. архив. 1989. № 8. С. 99–103.
143. Gyenes G. et al. Cause‑specifc mortality in long‑term survivors of breast cancer who participated in trials of radiotherapy // J. Clin. Oncol. 1994. Vol. 12. № 3. P. 447–453.
144. Gyenes G. et al. Myocardial damage in breast cancer patients treated with adjuvant radiotherapy: a prospective study // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 1996. Vol. 36. P. 899–905.
145. Gyenes G. et al. Long‑term cardiac morbidity and mortality in a randomized trial of pre‑ and postoperative radiation therapy versus surgery alone in primary breast cancer // Radiother. Oncol. 1998. Vol. 48. P. 185–190.
146. Zevering L. et al. Coronary stenosis following successful radiotherapy for Hodgkin disease // Ned. Tijdschr. Geneeskd. 1998. Vol. 142. P. 468–472.
147. Pucheu A., Evans J., Tomas D. et al. Doppler ultrasonography of normal neck veins // J Clin Ultrasound. 1994. Vol. 22. P. 367–373.
148. Публикация 103 МКРЗ. М.: Рекомендации 2007 г. Международной комиссии по радиационной защите. 2009. 311 с.
149. Akahoshi M. et al. Noncancer disease incidence in atomic bomb survivors. 1958–1998 //Radiat. Res. 2004. Vol. 161. P. 622–632.
150. Оганов Р.Г. Современные стратегии профилактики и лечения сердечно‑сосудистых заболеваний // Кардиология. 2007. №. 12. С. 4–9.
151. Ивашкин В.Т., Драпкина О.М., Ашихмин Я.И. Алкоголь и сердце // Российские мед. вести. 2008. № 2. С. 69–76.
152. Хрисанов С.А. Изучение продолжительности жизни участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС // Труды III научно‑практической конференции «Состояние здоровья ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС в отдаленном периоде», Москва. 2004. С. 183–188.
153. Шикалов В.Ф. и соавт. Анализ медико‑биологических последствий аварии на Чернобыльской АЭС. 2002.
154. Белый Д.А. и соавт. Отдаленные медицинские последствия у лиц, перенесших острую лучевую болезнь в результате аварии на Чернобыльской АЭС. – Киев: Автореф. дисс. докт. мед. наук. 2005. 48 с.
155. Нягу А.И. Вегетативная дистония // Чернобыльская катастрофа. Под ред. академика В.Г. Барьяхтара. – Киев: Научная мысль. 1995. С. 477–480.
156. Шикалов В.Ф. с соавт. Исследование дефекторов прямой зарядки и развитие методов их использования на ядерных реакторах. – М.: Автореф. дисс. канд. техн. наук. 1998. 28 c.
157. Шикалов В.Ф., Лебедев Г.В. Использование импульсных нейтронных генераторов для оценки подкритичности остановленных реакторов и хранилищ топлива. – М.: РНЦ Курчатовский ин‑т. 2004. 18 с.
158. Шантырь И.И., Астафьев О.М., Макарова Н.В. Состояние здоровья ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС: (По материалам Сев.‑ Зап. регион. центра Рос. гос. мед.‑дозиметр. рег.) // Всеросс. центр экстр. и радиац. медицины МЧС России. – СПб.: Сев.‑Зап. регион. центр РГМДР. 2002. 112 с.
159. Sevan’kaev A.V., Lloyd D.C., Edwards A.A., Moiseenko V.V. High exposures to radiation received by workers inside the Chernobyl sarcophagus // Radiat. Protect. Dosim. 1995. Vol. 59. № 2. P. 85–91.
160. Metler F.A., Briggs J.E. A health study of the population around Chernobyl. Afer everyone leaves preparing for managing and monitoring mid‑ and long‑term efects of large scale disasters. University of Minnesota. 1994.
161. Ставицкий Р.В. Кровь индикатор состояния организма и его систем. – М.: МНПИ. 1999. 159 с.
162. Ставицкий Р.В., Гуслистый В.П., Мирошниченко И.В. и соавт. Применение методов распознавания образов для определения состояния иммунной системы пациента // Мед. радиол. 2001. Т. 45. № 3. С. 22–28.
163. Ставицкий Р.В., Лебедев Л.А., Мехеечев А.В. и соавт. Некоторые вопросы действия малых доз ионизирующего излучения // Мед. радиол. 2003. Т. 48. № 1. С. 30–39.
164. Ставицкий Р.В., Бархударов Р.М., Лебедев Л.А. и соавт. Аналитическая оценка состояния организма при малых дозах радиационного воздействия // Труды III научно‑практической конференции «Состояние здоровья ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС в отдаленном периоде», М. 2004. С. 159–164.
165. Ковалева Л.И., Широкова Е.Б. Функциональное состояние сердечно‑сосудистой системы у ликвидаторов при физических нагрузках // Труды III научно‑практической конференции «Состояние здоровья ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС в отдаленном периоде», М. 2004. С. 30–35.
166. Бирюков А.П., Кочергина Е.В. Рак щитовидной железы у участников поставарийных работ на Чернобыльской АЭС // Труды III научно‑практической конференции «Состояние здоровья ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС в отдаленном периоде», М. 2004. С. 14–17.
167. Мравян С.Р. Ионизирующая радиация и прогрессирование атеросклероза // Труды III научно‑практической конференции «Состояние здоровья ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС в отдаленном периоде», М. 2004. С. 91–99.
168. Мартынчик Е.А., Константинов В.В., Тимофеева Т.Н. и соавт. Распространенность ишемической болезни сердца и факторов риска её развития среди ликвидаторов аварии на ЧАЭС и мужского неорганизованного населения г. Москвы // Профил. заболев. укрепл. здоровья. 2002. № 2. С. 8–13.
169. Надежина Н.М., Галстян И.А., Савицкий А.А., Каширина О.Г. Нестохастические отдаленные последствия облучения у ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС // Труды III научно‑практической конференции «Состояние здоровья ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС в отдаленном периоде», Москва. 2004. С. 99–109.
170. Шамарин В.М., Белова Ю.Ю., Марова Е.И. и соавт. Масса миокарда и систолическая функция левого желудочка у больных активной акромегалией // Актуальные проблемы нейроэндокринологии. Материалы конференции. М. 2003. С. 240–241.
171. Шамарин В.М., Мартынчик Е.А., Кукушкин С.К., Муромцева Г.А. Распространенность и особенности формирования гипертрофии миокарда левого желудочка у участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС по данным эпидемиологического исследования // Труды III научно‑практической конференции «Состояние здоровья ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС в отдаленном периоде», Москва. 2004. С. 223–229.
172. Ярмоненко С.П. Отечественная радиобиология. История и люди. – СПб.–М.: РАДЭКОН. 1996. 103 с.
173. Алексахин Р.М., Булдаков Л.А., Губанов В.А. и соавт. Радиационные аварии: последствия и защитные меры. Под ред. Л.А. Ильина и В.А. Губанова. – М.: ИздАТ. 2001. 752 с.
174. Чинкина О.В. Восприятие риска от ионизирующей радиации ликвидаторами – инвалидами вследствие аварии на Чернобыльской АЭС // Альманах клин. медицины. 2006. № 10. С. 155–165.
175. Чинкина О.В. Особенности познавательной деятельности участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС, страдающих сосудистыми заболеваниями головного мозга // Труды III научно‑практической конференции «Состояние здоровья ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС в отдаленном периоде», М. 2004. С. 213–223.
176. Харченко В.П., Лютфалиев Т.А., Кунда М.А. Рак желудка в вопросах и ответах //Учеб.‑метод. Пособие. – М.: Изд‑во Рос. ун‑та дружбы народов. 1999. 28 с.
177. Торубаров Ф.С., Николаев М.К., Чесалин П.В. и соавт. Состояние нервной системы у лиц, получивших облучение в различном диапазоне доз при ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС // Мед. радиол. 1991. Т. 36. № 5. C. 17–19.
178. Нягу А.И. Нервная система // Чернобыльская катастрофа. Под ред. В.Г. Барьяхтара. – Киев: Научная мысль. 1995. С. 458–460.
179. Коваленко А.Н. Влияние малых доз ионизирующего излучения на здоровье человека // Врачебное дело. 1990. № 7. С. 79–82.
180. Копытов А.В., Авин А.И., Войтик Л.А. Клинические особенности нервно‑психических расстройств у ликвидаторов катастрофы на ЧАЭС // Мед.‑биол. аспекты аварии на Чернобыльской АЭС. 1997. № 2. С. 11–16.
181. Тайц М.Ю., Дудина Т.В., Кандыбо Т.С., Елкина А.И. Ранние эффекты влияния ионизирующей радиации в относительно небольших дозах на нейромедиаторные системы, ответственные за центральную регуляцию гипоталамо‑гипофиз‑адрено‑ кортикоидной системы // Радиобиология. 1988. Т. 28. № 5. С. 660–662.
182. Краснов В.Н., Петренко Б.Е., Войцех В.Ф. и соавт. Психические расстройства у участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС. Сообщение II: клинико‑патогенетические и патопластичские взаимосвязи // Социал. и клин. психиатрия. 1993. Т. 3. № 4. С. 6–20.
183. Краснов В.Н., Котельников Г.П., Иванова К.А. Сколиоз. – М.: Ортопедия. 1998. С. 201–214.
184. Краснов В.Н. и соавт. Острые стрессовые расстройства как проблема психиатрии катастроф: клинические и организационные аспекты // Социал. и клин. психиатрия. 2005. № 2. С. 5–10.
185. Кательницкая Л.И., Чернышов В.Н., Сависько А.А. и соавт. Динамика показателей здоровья детей и подростков Первомайского и Ворошиловского районов г. Ростова‑на‑Дону // Сб. науч. трудов: «Актуальные вопросы медицины, труда и экологии», г. Ростов‑на‑Дону. 1998. С. 131–133.
186. Ковалева Л.И., Кулаков Ю.В., Ковалева И.Н. История перкуссии легких от слухового до компьютерного анализа сигналов // Бюлл. физиол. и патол. дыхания. 2005. № 21. С, 48– 56.
187. Палеев Н.Р., Ковалева Л.И., Любченко П.Н. Особенности гемодинамики у лиц, подвергшихся ионизирующему облучению // Вест. РАМН. 1994. № 5. С. 43–45.
188. Палеев Н.Р., Санина Н.П., Палеев Ф.Н. и соавт. Хроническая сердечная недостаточность, обусловленная некоронарогенными заболеваниями миокарда, и ее рациональная терапия // Альманах клин. медицины. 1998. № 1. С. 299–309.
189. Палеев Н.Р., Распопина Н.А., Шуганов Е.Г. Существует ли пульмогенная артериальная гипертония? // Тер. архив. 2002. № 9. С. 78–81.
190. 190. Палеев Н.Р., Палеев Ф.Н., Санина Н.П. Миокардиты // Альманах клин. медицины. 2004. № 7. С. 118–126.
191. 191. Легеза В.И., Владимиров В.Г. Новая классификация профилактических противолучевых средств // Радиац. биол. Радиоэкология. 1998. Т. 38. № 3. С. 416–423.
192. 192. Кулишова Т.В., Александров В.В., Ефремушкин Г.Г. Методы оценки эффективности медицинской реабилитации на санаторно‑курортном этапе. Метод, пособие. – Барнаул. 2001. 25 с.
193. Guskova A.K. Radiation and human brain // Mental Health Consequences of the Chernobyl Disaster: Current State and Future Prospects. – Kiev: Proc. Internat. Conf. 1995. P. 23.
194. Guskova A.K., Gusev I.A. Peculiarities of direct clinical efects on victims of Chernobyl NPP accident // Internat. Conf. «One Decade afer Chernobyl»: Book of extended synopses, – Vienna: IAEA. 1996. P. 549.
195. Guskova A., Barabanova A. Experience in treatment of the radiation syndrome in accident victims exposed with non‑uniform distribution of the dose within a body // Proc. 1st Internat. Conf., Minsk. 1996. Luxemburg: ECSC‑EC‑EAEC. 1996. P. 553–557.
196. Ромоданов А.П., Винницкий О.Р. Поражения головного мозга при лучевой болезни легкой степени // Врачебное дело. 1993. № 1. С. 10–16.
197. Винницкий О.Р. Состояние головного мозга при ОЛБ легкой степени // Вопросы радиационной психиатрии: Материалы конф., Киев. 1993. С. 9–12.
198. Зозуля Ю.А. Винницкий А.Р. Влияние малых доз ионизирующей радиации на головной мозг: структурные проявления и диагностика // Актуальные и прогнозируемые нарушения психического здоровья после ядерной катастрофы в Чернобыле: Материалы междунар. конф., Киев. 1995. С. 50.
199. 199. Антонов В.П. Радиационная обстановка и ее социально‑психологические аспекты. Киев: Общество «Знание» УССР. 1987. 48 с.
200. 200. Александровский Ю.А., Аведисова А.С., Серебрякова Т.В. Применение мексидола при тревожных расстройствах // Новые направления в создании лекарственных средств: конгресс «Человек и лекарство», М. 1997. С. 242–244.
201. Румянцева Г.М., Кунцевич М.Г., Левина Т.М. Динамика психического здоровья жителей Гомельской области // Актуальные вопросы пограничной психиатрии. 1991. С. 91–97.
202. Румянцева Г.М., Аллен П., Левина Т.М. и соавт. Роль радиационных и психологических факторов в формировании невротических симптомов у населения, вовлеченного в аварию на ЧАЭС // Медицина катастроф. 1996. Т. 4. № 16. С. 61–70.
203. Ветров С.Д. Пограничные психические расстройства у эвакуированных из Припяти (период отдаленных последствий аварии на ЧАЭС). Автореф. дисс. канд. мед. наук. 1996. 26 с.
204. Drottz‑Sjoberg B.‑M. Risk perception research and disaster // Mental health consequences of the Chernobyl disaster: current state and future prospects. Kiev: Proc. Internat. Conf. 1995. P. 25.
205. Cardis E., Howe G., Ron E. et al. Cancer consequences of Te Chernobyl accident: 20 years on // J. Radiol. Prot. 2006. Vol. 26. № 2. P. 127–140.
206. Hubert D. Quatre ans apres Tchernobyl: les retombes medicales // Bull. Cancer Paris. 1990. Vol. 77. № 5. P. 419–428.
207. Van‑den‑Bout J., Havenaar J.M. Mental health problems in Byelorussia raised aft er the Chernobyl disaster // Gedrag and Gezondheid Tijdschrif voor Psychologie and Gezondheid. 1992. Vol. 20. № 5. P. 245–251.
208. Spivak L.I. Psychiatric aspects of the accident at Chernobyl nuclear power station // Eur. J. Psychiatry. 1992. Vol. 6. № 4. P. 207–212.
209. Хавенаар Й.М., Румянцева Г.М., ван ден Баут Я. Поблемы психического здоровья в Чернобыльской зоне // Социал. и клинич. психиатрия. 1993. Т. 3. №. 1. С. 11–16.
210. Koscheyev V.S., Martens V.K., Kosenkov A.A. et al. Psychological status of Chernobyl nuclear power plant operators afer the nuclear disaster // J.Traum. Stress. 1993. Vol. 6. № 4. P. 561–568.
211. Ginzburg H.M. Te psychological consequences of the Chernobyl accident – fi ndings from the International Atomic Energy Agency Study // Public Health Rep. 1993. Vol. 108. № 2. P. 184–192.
212. Нягу А.И., Степанова Е.И., Чебан А.К. и соавт. К вопросу о соматоневрологических эффектах у детей, подвергшихся радиационному воздействию // Проблемы радиационной медицины: Респ. межведомственный сборник. – Киев: Здоровья. 1991. № 3. С. 50–58.
213. Нягу А.И., Логановский К.Н. Диагностические критерии пострадиационной энцефалопатии в отдаленный период острой лучевой болезни. – Киев. 1998. 45 с.
214. Костюченко В.Г., Нягу А.И., Нощенко А.Г. и соавт. Чернобыльская катастрофа и медико‑психологическая реабилитация пострадавших. – Минск. 1992. С. 78–82.
215. Красников В.Н., Кабалин А.П. Врачебно‑экспертные подходы в определении причинной связи заболеваний у военнослужащих, принимавших участие в работах по ликвидации аварии на Чернобыльской АЭС, в нормативных правовых актах // Труды III научно‑практической конференции «Состояние здоровья ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС в отдаленном периоде», Москва. 2004. С. 41–51.
216. Костюченко В.Г. и соавт. Миллиметрово‑волновая терапия в лечении нервно‑психических нарушений у пострадавших после Чернобыльской катастрофы. 1995.
217. Нощенко А.Г, Логановский К.Н. Биоэлектрическая активность головного мозга и особенности психических нарушений у лиц, причастных к аварии на Чернобыльской АЭС // Биологические и радиоэкологические последствия аварии на Чернобыльской атомной станции: Тезисы докладов 1‑й Международной научно‑технической конференции, Зеленый Мыс, Москва. 1990. С. 218.
218. Нощенко А.Г., Логановский К.Н. Особенности функционального состояния головного мозга у лиц, работающих в условиях 30‑километровой зоны Чернобыльской АЭС, с точки зрения возрастных изменений // Лик. 1994. №. 2. С. 16–19.
219. Логановский К.Н., Нягу А.И. Характеристика психических расстройств у пострадавших вследствие Чернобыльской катастрофы в свете МКБ‑10 // Социал. и клин. психиатрия. 1995. Т. 5. № 2. С. 15–23.
220. Напреенко А.К., Логановский К.Н. Пограничные нервно‑психические расстройства у лиц, подвергшихся воздействию ионизирующего излучения // Врачебное дело. 1992. № 6. С. 48–52.
221. Напреенко А.К., Логановский К.Н. Систематика психических расстройств, связанных с последствиями аварии на ЧАЭС // Врачебное дело. 1995. № 5–6. С. 25–29.
222. Чупровская Н.Ю. Церебоваскулярная патология у пострадавших в результате Чернобыльской катастрофи // Матер. 2‑й Междунар. конф. “Отдаленные медицинские последствия Чернобильской катастрофи”. Киев. 1998. С. 412–413.
223. Чупровская Н.Ю., Нягу А.И., Костюченко В.Г., Логановский К.Н. Оценка состояния нервной системы и психики // Чернобыльская атомная электростанция, Славутич: медицинские аспекты. Под ред. В.Г. Бебешко, А.В. Носовского, Д.А. Базыки. – Киев: Высшая школа. 1996. С. 135–146.
224. Морозов А.М. Динамика пограничных нервно‑психических расстройств, возникших у ликвидаторов аварии на ЧАЭС // Актуальные проблемы ликвидации медицинских последствий аварии на Чернобыльской АЭС: Тезисы докладов Украинской научно‑практической конференции. – Киев. 1992. С. 154.
225. Морозов А.М. Органическое изменение головного мозга при малых дозах ионизирующего облучения – гипотеза или реальность // Социально‑психологические и психо‑неврологические аспекты последствий аварии на Чернобыльской АЭС: Материалы научной конференции стран Содружества с международным участием. – Киев. 1993. С. 254–256.
226. Хомская Е.Д., Манелис Н.Г., Ениколопова Е.В. Опыт ЭЭГ изучения лиц, участвовавших в ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС // Социально‑психологические и психоневрологические аспекты последствий аварии на Чернобыльской АЭС: Материалы научной конференции стран Содружества с международным участием, Киев. 1993. С. 273–274.
227. Хомская Е.Д. Некоторые итоги нейропсихического изучения лиц, участвовавших в ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС // Социал. и клинич. психиатрия. 1995. Т. 5. № 4. С. 6–10.
228. Волошин П.В., Бойко Т.П., Бошко Т.Х. Роль ацетальдегида в действии алкоголя на центральные катехоламинергические механизмы // Невропатология и психиатрия им. С.С. Корсакова. 1991. Т. 91. № 10. С. 63–65.
229. Волошин П.В., Мищенко Т.С., Здесенко И.В. Неврологические нарушения у лиц, подвергшихся радиационному воздействию в результате аварии на Чернобыль‑ ской АЭС, их лечение и профилактика // Междунар. мед. журнал, Харьков. 1998. Т. 4. № 3. С. 44–47.
230. Чуприков А.П., Пасечник Л.И., Крыжановская Л.А., Казакова С.Е. Психические нарушения при радиационных поражениях головного мозга. – Киев. 1992. 52 с.
231. Чуприков А.П. Все темней и темней в бесконечном тоннеле // Зеркало недели. 1996. № 47, (112). [Электронный ресурс] – Режим доступа: http://www. zn.ua/3000/3450/8904/
232. Табачников С.И., Титиевский С.В., Найденко С.Н. и соавт. Изучение психического и психосоматического здоровья у шахтеров – участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС // Критерии диагностики и диспансеризации психически больных: Тезисы докладов конференции, Донецк. 1992. С. 80.
233. Краснов В.Н., Крюков В.В., Емельянова И.Н. и соавт. Терапия психических расстройств у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС мозга //Труды III научно‑практической конференции «Состояние здоровья ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС в отдаленном периоде», Москва. 2004. С. 51–65.
234. Табачников С.И. и соавт. Клинико‑эпидемиологическое обследование участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС // Чернобыльская катастрофа: диагностика и медико‑психологическая реабилитация пострадавших, Минск. 1992. С. 72–75.
235. Крыжановская Л.А. Клинико‑патогенетические особенности нервно‑психических расстройств, возникших в результате аварии на ЧАЭС // Вопросы радиационной психиатрии: Материалы конференции, Киев. 1993. С. 13–14.
236. Крыжановская Л.А. Психические расстройства среди участников ликвидации последствий Чернобыльской катастрофы // История Сабуровой дачи. Успехи психиатрии, неврологии, нейрохирургии и наркологии: Сборник научных работ Украинского НИИ клинической и экспериментальной неврологии и психиатрии и Харьковской городской клинической психиатрической больницы № 15 (Сабуровой дачи). Под общ. ред. И.И. Кутько, П.Т. Петрюка. – Харьков. 1996. Т. 3. С. 237–238.
237. Гайдук Ф.М. Практическое пособие по медицинской психологии. – М. 1994.
238. Гайдук Ф.М., Прилипко Л.Л., Нягу А.И. и соавт. Результаты пилотного проекта ВОЗ «Внутриутробное повреждение мозга» // Актуальные и прогнозируемые нарушения психического здоровья после ядерной катастрофы в Чернобыле: Тезисы междунар. конф., Киев. 1995. С. 316–317.
239. Казакова С.Е. Иммуные нарушения у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС, страдающих нервно‑психическими расстройствами и их коррекция: дисс. д‑ра мед. наук. Луганск. 1992. С. 370–420.
240. Метляева Н.А. Оценка состояния сердечно‑сосудистой системы у больных, перенесших острую лучевую болезнь и у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС // Труды III научно‑практической конференции «Состояние здоровья ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС в отдаленном периоде», Москва. 2004. С. 83–91.
241. Казакова С.Е. Клинико‑психопатологические особенности сосудистых психозов //Украинский вестник психоневрологии. Харьков. 1996. Т. 19. № 1, (66). С. 50–53.
242. Ревенок А.А. Психопатоподобные расстройства у лиц с органическим поражением головного мозга, возникшим в результате воздействия ионизирующего излучения // Врачебное дело. 1998. № 2. С. 21–24.
243. Ревенок А.А. Органическое поражение головного мозга у лиц, подвергшихся действию ионизирующего излучения (обзор литературы). – Киев. 1996. 73 с.
244. Харченко В.П., Зубовский Г.А., Холодова Н.Б. Диагностика и лечение неврологических заболеваний у лиц, принимавших участие в ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС. Метод. рекомендации. – М.: МзиМП РФ, МНИИДХ. 1994. 42 с.
245. Давыдов Б.И., Ушаков И.Б., Федоров В.П. Комбинированное действие ионизирующего излучения и измененной газовой среды на центральную нервную систему // Космич. биология и авиакосмич. медицина. 1987. № 6. С. 76–83.
246. ICRP Publication 60. Recommendations of the International Commission on Radiological Protection // Ann. ICRP. 1990. Vol. 21. № 1–3.
247. Gutin P.H., Leibel S.A., Sheline G.E. Radiation injury to the nervous system. – New York: Raven Press, Ltd. 1991.
248. UNSCEAR 2000. Sources and Efects of Ionising Radiation. United Nations Scientifc Committee on the Efects of Atomic Radiation Report to the General Assembly with Scientifc Annexes. New York: United Nations. 2000.
249. Торубаров Ф.С., Николаев М.К., Дахно Д.В. О диагнозе вегетативно‑сосудистой дистонии у лиц, принимавших участие в ликвидации последствий аварии на Чер‑ нобыльской АЭС // Мед. радиология. 1991. Т. 36. № 9. С. 54–56.
250. Гуськова А.К. Современные уровни доз облучения различных контингентов и задачи радиационной медицины // Актуальные вопросы радиационной гигиены. СПб. 2004. С. 164–166.
251. Нягу А.И., Логановский К.Н., Нощенко А.Г. Отдаленные последствия психогенного и радиационного факторов аварии на Чернобыльской АЭС на функциональное состояние головного мозга человека // Журнал неврол. и психиатр. 1992. Т. 92. № 4. С. 72–77.
252. Котеров А.Н. Молекулярно‑клеточные закономерности обусловливающие эффекты малых доз ионизирующего излучения // Мед. радиол. и радиац. безопасность. 2000. Т. 45. № 3. С. 41–64.
253. Гогин Е.Е. Синдром артериальной гипертонии как признак дезадаптационных нарушений // Клинич. медицина. 2000. № 11. С. 4–7.
254. Туков А.Р., Дзагоева Л.Г. Заболеваемость работников атомной промышленности, принимавших участие в работах по ЛПА на ЧАЭС // Медицинские аспекты ЛПА при аварии на ЧАЭС. Москва. 1993. С. 97–99.
255. Оганов Р.Г. Профилактика сердечно‑сосудистых заболеваний: возможности профилактического здравоохранения // Кардиоваск. терапия и профилактика. 2002. № 1. С. 5–9.
256. Щепин О.П., Овчаров В.К. Здравоохранение России: стратегический анализ и перспективные направления развития // Пробл. соц. гиг., здравоохр. и истории мед. 2005. № 2. С. 3–7.
257. Давыдов Б.И., Ушаков И.Б., Федоров В.Н. Радиационное поражение головного мозга. – М.: Энергоатомиздат. 1991, 239 с.
258. Байсоголов Г.Д., Гуськова А.К., Лемберг В.К. и соавт. Клиника и патоморфологическая анатомия крайне тяжелых форм острой лучевой болезни человека. – М. 1959. 156 с.
259. Окладникова Н.Д., Пестерникова В.С., Сумина М.В. Последствия профессионального облучения // Научный информ. бюлл. 1992. № 4. С. 15–16.
260. Лелюк В.Г., Гуськова А.К., Лелюк С.Э. Основы клинического применения транскраниального дуплексного сканирования // Ультразвук. диагност. 1996. № 4. С. 66–77.
261. Сумина М.В., Азизова Т.В. Клинико‑эпидемиологические исследования заболеваний неврологического профиля // Научный информ. бюлл. 1992. № 4. С. 22–23.

Хроническая лучевая болезнь является следствием повторных облучений небольшими дозами. Патогенез нарушений и клиника по существу не отличаются от таковых при остром заболевании, однако динамика развития болезни и степень выраженности отдельных признаков имеют отличия.

Различают три степени тяжести хронической лучевой болезни. При заболевании первой степени нарушения носят.характер функциональных обратимых эасстройств со стороны наиболее чувствительных систем. Иногда самочувствие больного может быть удовлетворительным, но при исследовании крови обнаруживаются признаки заболевания – умеренная нестойкая лейкопения и тромбоцитопения.

Заболевание второй степени характеризуется более выраженными изменениями со стороны нервной и кроветворной систем, а также наличием гемоэрагического синдрома и снижением иммунитета. Отмечается стойкая лейкопения и лимфопения, количество тромбоцитов также уменьшено.

Заболевание третьей степени характеризуется тяжелыми необратимыми изменениями в органах, глубокой дистрофией тканей. В нервной системе выражены признаки органического поражения. Функция гипофиза и надпочечных желез истощена. Кроветворение резко угнетено, тонус сосудов понижен, а проницаемость стенки их резко повышена. Слизистые оболочки поражены язвенно-некротическим процессом. Инфекционные осложнения и воспалительные процессы тоже носят некротический характер.

Хроническая лучевая болезнь любой тяжести приводит к ранним дистрофическим поражениям всех тканей, преждевременному старению.

Биологическое действие малых доз радиации оценивается по-разному по отношению к популяции в целом и по отношению к отдельному индивидууму. Существуют такие минимальные уровни облучения, которые не сказываются существенно на заболеваемости популяции. Этим определяются допустимые дозы облучения на производстве. Так же оценивается и фоновое (природное) излучение. Существуют данные, свидетельствующие о том, что некоторые минимальные уровни радиоактивного излучения являются необходимым компонентом среды обитания, ниже которых в искусственно созданных условиях живые организмы развиваются хуже. В этом смысле можно говорить о пороге воздействия.

Иначе оценивается биологическое значение малых доз облучения для отдельно взятого индивидуума. Одного кванта энергии достаточно для мутации, а последствия одной-единственной мутации могут оказаться для организма драматическими, особенно в тех случаях, когда имеется слабость репаративных ферментных систем или недостаток естественных антиоксидантов. В этом смысле никакое облучение не может считаться абсолютно безвредным для человека.

Известно также, что малые дозы излучения, не вызывающие в ранние сроки видимых функциональных и морфологических нарушений, могут вызывать патологические изменения в организме в отдаленные сроки, в частности, повышать частоту новообразований. Количественно оценить их на фоне спонтанной заболеваемости раком трудно.

В экспериментах описано новое явление, заключающееся в том, что клетки, получившие малую дозу радиации, не вызвавшую-никаких видимых патологических изменений, погибают раньше положенного срока, причем эта способность передается по наследству в нескольких поколениях. Это наводит на мысль о преждевременном старении и передаче этого свойства по наследству.

Гипоксия. Виды, характеристика, механизмы компенсации. Изменение показателей оксигенации крови при гипоксиях (гипоксической, респираторной, циркуляторной, тканевой, гемической). Механизмы устойчивости к гипоксии в детском возрасте. Последствия гипоксии.

Гипоксия, или кислородное голодание – типический патологический процесс, развивающийся в результате недостаточного снабжения тканей кислородом или нарушения использования его тканями.

Виды гипоксии

В основу классификации, которая приводится ниже, положены причины и механизмы развития кислородного голодания. Различают следующие виды гипоксии: гипоксическую, дыхательную, гемическую, циркуляторную, тканевую и смешанную.

Гипоксическая, или экзогенная, гипоксия развивается при снижении парциального давления кислорода во вдыхаемом воздухе. Наиболее типичным примером гипоксической гипоксии может служить горная болезнь. Ее проявления находятся в зависимости от высоты подъема. В эксперименте гипоксическая гипоксия моделируется при помощи барокамеры, а также с использованием дыхательных смесей, бедных кислородом.

Дыхательная, или респираторная, гипоксия возникает в результате нарушения внешнего дыхания, в частности нарушения легочной вентиляции, кровоснабжения легких или диффузии в них кислорода, при которых нарушается оксигенация артериальной крови (см. раздел XX – "Патологическая физиология внешнего дыхания").

Кровяная, или гемическая, гипоксия возникает в связи с нарушениями в системе крови, в частности с уменьшением ее кислородной емкости. Гемическая гипоксия подразделяется на анемическую и гипоксию вследствие инактивации гемоглобина. Анемия как причина гипоксии описана в разделе XVIII ("Патологическая физиология системы крови").

В патологических условиях возможно образование таких соединений гемоглобина, которые не могут выполнять дыхательную функцию. Таким является карбоксигемоглобин – соединение гемоглобина с окисью углерода (СО). Сродство гемоглобина к СО в 300 раз выше, чем к кислороду, что обусловливает высокую ядовитость угарного газа: отравление наступает при ничтожных концентрациях СО в воздухе. При этом инактивируются не только гемоглобин, но и железосодержащие дыхательные ферменты. При отравлении нитратами, анилином образуется метгемоглобин, в котором трехвалентное железо не присоединяет кислород.

Циркуляторная гипоксия развивается при местных и общих нарушениях кровообращения, причем в ней можно выделить ишемическую и застойную формы.

Если нарушения гемодинамики развиваются в сосудах большого круга кровообращения, насыщение крови кислородом в легких может быть нормальным, однако при этом может страдать доставка его тканям. При нарушениях гемодинамики в системе малого круга страдает оксигенация артериальной крови.

Циркуляторная гипоксия может быть вызвана не только абсолютной, но и относительной недостаточностью кровообращения, когда потребность тканей в кислороде превышает его доставку. Такое состояние может возникнуть, например, в сердечной мышце при эмоциональных напряжениях, сопровождающихся выделением адреналина, действие которого хотя и вызывает расширение венечных артерий, но в то же время значительно повышает потребность миокарда в кислороде.

К этому виду гипоксии относится кислородное голодание тканей в результате нарушения микроциркуляции, которая, как известно, представляет собой капиллярный крово- и лимфоток, а также транспорт через капиллярную сеть и мембраны клеток.

Тканевая гипоксия – нарушения в системе утилизации кислорода. При этом виде гипоксии страдает биологическое окисление на фоне достаточного снабжения тканей кислородом. Причинами тканевой гипоксии являются снижение количества или активности дыхательных ферментов, разобщение окисления и фосфорилирования.

Классическим примером тканевой гипоксии, при которой происходит инактивация дыхательных ферментов, в частности цитохромоксидазы – конечного фермента дыхательной цепи, является отравление цианидами. Алкоголь и некоторые наркотики (эфир, уретан) в больших дозах угнетают дегидрогеназы.

Снижение синтеза дыхательных ферментов бывает при авитаминозах. Особенно важны рибофлавин и никотиновая кислота – первый является кофактором флавиновых ферментов, вторая входит в состав НАД-зависимых дегидрогеназ.

При разобщении окисления и фосфорилирования снижается эффективность биологического окисления, энергия рассеивается в виде свободного тепла, ресинтез макроэргических соединений снижается. Энергетическое голодание и метаболические сдвиги подобны тем, которые возникают при кислородном голодании.

В возникновении тканевой гипоксии может иметь значение активация перекисного свободнорадикального окисления, при котором органические вещества подвергаются неферментативному окислению молекулярным кислородом. Перекисное окисление липидов (ПОЛ) вызывает дестабилизацию мембран митохондрий и лизосом. Активация свободнорадикального окисления, а следовательно, и тканевая гипоксия наблюдаются при действии ионизирующей радиации, гипероксии, а также при дефиците естественных антиоксидантов, которые участвуют в восстановлении свободных радикалов или в элиминации перекиси водорода. Таковыми являются токоферолы, рутин, убихинон, аскорбиновая кислота, глутатион, серотонин, каталаза, холестерин и некоторые стероидные гормоны.

Перечисленные выше отдельные виды кислородного голодания встречаются редко, чаще наблюдаются различные их комбинации. Например, хроническая гипоксия любого генеза обычно осложняется поражением дыхательных ферментов и присоединением кислородной недостаточности тканевого характера. Это дало основание выделить шестой вид гипоксии – смешанную гипоксию.

Выделяют еще гипоксию нагрузки, которая развивается на фоне достаточного или даже повышенного снабжения тканей кислородом. Однако повышенное функционирование органа и значительно возросшая потребность в кислороде могут привести к неадекватному кислородному снабжению и развитию метаболических нарушений, характерных для истинной кислородной недостаточности. Примером могут служить чрезмерные нагрузки в спорте, интенсивная мышечная работа. Этот вид гипоксии является пусковым механизмом развития утомления.

Патогенез

Как и любой другой патологический процесс, гипоксия развивается в две стадии – компенсации и декомпенсации. Сначала благодаря включению компенсаторно-приспособительных реакций оказывается возможным поддерживать нормальное снабжение тканей кислородом вопреки нарушению доставки его. При истощении приспособительных механизмов развивается стадия декомпенсации или собственно кислородное голодание.

Компенсаторно-приспособительные реакции при гипоксии развиваются в системах транспорта и в системе утилизации кислорода. Кроме того, выделяют механизмы "борьбы за кислород" и механизмы приспособления к условиям пониженного тканевого дыхания.

Увеличение легочной вентиляции происходит в результате рефлекторного возбуждения дыхательного центра импульсами с хеморецепторов сосудистого русла, главным образом синокаротидной и аортальной зон, которые обычно реагируют на изменение химического состава крови и в первую очередь на накопление углекислоты (гиперкапния) и ионов водорода.

В случае гипоксической гипоксии, например при подъеме на высоту в горах, раздражение хеморецепторов происходит непосредственно в ответ на снижение в крови напряжения кислорода, так как рСО2 в крови также снижено. Гипервентиляция является несомненно положительной реакцией организма на высоту, но имеет и отрицательные последствия, поскольку осложняется выведением углекислоты, развитием гипокапнии и дыхательного (газового) алкалоза. Если принять во внимание влияние углекислоты на мозговое и коронарное кровообращение, регуляцию тонуса дыхательного и вазомоторного центров, кислотно-основное состояние, диссоциацию оксигемоглобина, то становится ясным, какие важные показатели могут нарушаться при гипокапнии. Все это означает, что при рассмотрении патогенеза горной болезни гипокапнии следует придавать такое же значение, как и гипоксии.

Усиление кровообращения направлено на мобилизацию средств доставки кислорода тканям (гиперфункция сердца, увеличение скорости кровотока, раскрытие нефункционирующих капиллярных сосудов). Не менее важной характеристикой кровообращения в условиях гипоксии является перераспределение крови в сторону преимущественного кровоснабжения жизненно важных органов и поддержание оптимального кровотока в легких, сердце, головном мозге вследствие уменьшения кровоснабжения кожи, селезенки, мышц, кишок. Наличие в организме своеобразной оксигенотопографии и ее динамических колебаний – важный приспособительный механизм при гипоксии. Перечисленные изменения кровообращения регулируются рефлекторными и гормональными механизмами, а также тканевыми продуктами измененного обмена, которые обладают сосудорасширяющим действием.

Повышение количества эритроцитов и гемоглобина увеличивает кислородную емкость крови. Выброс крови из депо может обеспечить экстренное, но непродолжительное приспособление к гипоксии. При более длительной гипоксии усиливается эритропоэз в костном мозге, о чем свидетельствует появление ретикулоцитов в крови, увеличение количества митозов в эритро- нормобластах и гиперплазия костного мозга. Стимуляторами гемопоэза являются эритропоэтины почек, а также продукты распада эритроцитов, который имеет место при гипоксии.

Изменения кривой диссоциации оксигемоглобина. При гипоксии повышается способность молекулы гемоглобина А присоединять кислород в легких и отдавать его тканям. Несколько возможных вариантов этого приспособления приведены на рис. 17.1. Сдвиг кривой диссоциации в области верхней инфлексии влево свидетельствует о повышении способности Нв поглощать кислород при более низком парциальном давлении его во вдыхаемом воздухе. Артериальная кровь может быть насыщена кислородом больше, чем обычно, что способствует увеличению артериовенозной разницы. Сдвиг вправо в области нижней инфлексии указывает на снижение сродства Нв к кислороду при низких величинах рО2, т. е. в тканях. При этом ткани могут получать больше кислорода из крови.

Имеются данные о повышении содержания в крови фетального гемоглобина, который имеет более высокое сродство к кислороду.

Механизмы долговременной адаптации к гипоксии. Описанные выше приспособительные изменения развиваются в наиболее реактивных системах организма, ответственных за транспорт кислорода и его распределение. Однако аварийная гиперфункция внешнего дыхания и кровообращения не может обеспечить стойкого и длительного приспособления к гипоксии, так как требует для своего осуществления повышенного потребления кислорода, сопровождается повышением интенсивности функционирования структур (ИФС) и усилением распада белков. Аварийная гиперфункция требует со временем структурного и энергетического подкрепления, что обеспечивает не просто выживание, а возможность активной физической и умственной работы при длительной гипоксии.

В настоящее время к этому аспекту приковано наиболее пристальное внимание исследователей. Предметом изучения являются горные и ныряющие животные, коренные жители высокогорных районов, а также экспериментальные животные с компенсаторными приспособлениями к гипоксии, выработанными в течение нескольких поколений. Установлено, что в системах, ответственных за транспорт кислорода, развиваются явления гипертрофии и гиперплазии – увеличивается масса дыхательных мышц, легочных альвеол, миокарда, нейронов дыхательного центра; усиливается кровоснабжение этих органов за счет увеличения количества функционирующих капиллярных сосудов и их гипертрофии (увеличения диаметра и длины). Это приводит к нормализации интенсивности функционирования структур (ИФС). Гиперплазию костного мозга тоже можно рассматривать как пластическое обеспечение гиперфункции системы крови.

Получены данные о том, что при длительной акклиматизации к высотной гипоксии улучшаются условия диффузии кислорода из альвеолярного воздуха в кровь благодаря повышению проницаемости легочно-капиллярных мембран, увеличивается содержание миоглобина, который представляет собой не только дополнительную кислородную емкость, но и обладает способностью стимулировать процесс диффузии О2 в клетку (рис. 17.2). Большой интерес представляют адаптационные изменения в системе утилизации кислорода. Здесь принципиально возможно следующее:

усиление способности тканевых ферментов утилизировать кислород, поддерживать достаточно высокий уровень окислительных процессов и осуществлять нормальный синтез АТФ вопреки гипоксемии;

более эффективное использование энергии окислительных процессов (в частности, в ткани головного мозга установлено повышение интенсивности окислительного фосфорилирования вследствие большего сопряжения этого процесса с окислением);

усиление процессов бескислородного освобождения энергии при помощи гликолиза (последний активизируется продуктами распада АТФ, а также вследствие ослабления ингибирующего влияния АТФ на ключевые ферменты гликолиза).

Существует предположение, что в процессе длительной адаптации к гипоксии происходят качественные изменения конечного фермента дыхательной цепи – цитохромоксидазы, а возможно, и других дыхательных ферментов, в результате чего повышается их сродство к кислороду. Появились данные о возможности ускорения самого процесса окисления в митохондриях (М. Н. Кондрашова).

Другой механизм адаптации к гипоксии заключается в увеличении количества дыхательных ферментов и мощности системы митохондрий путем увеличения количества митохондрий.

Последовательность этих явлений представлена на рис. 17.3. Начальным звеном является торможение окисления и окислительного ресинтеза аденозинтрифосфорной кислоты при недостатке кислорода, в результате чего в клетке уменьшается количество макроэргов и соответственно увеличивается количество продуктов их распада. Соотношение [АДФ]х[Ф]/ [АТФ], обозначаемое как потенциал фосфорилирования, увеличивается. Этот сдвиг является стимулом для генетического аппарата клетки, активация которого приводит к увеличению синтеза нуклеиновых кислот и белков в системе митохондрий. Масса митохондрий увеличивается, что означает увеличение числа дыхательных цепей. Таким путем восстанавливается или повышается способность клетки вырабатывать энергию вопреки недостатку кислорода в притекающей крови.

Описанные процессы происходят главным образом в органах с наиболее интенсивной адаптационной гиперфункцией при гипоксии, т. е. ответственных за транспорт кислорода (легкие, сердце, дыхательные мышцы, эритробластический росток костного мозга), а также наиболее страдающих от недостатка кислорода (кора большого мозга, нейроны дыхательного центра). В этих же органах увеличивается синтез структурных белков, приводящий к явлениям гиперплазии и гипертрофии. Таким образом, длительная гиперфункция систем транспорта и утилизации кислорода получает пластическое и энергетическое обеспечение (Ф. 3. Меерсон). Эта фундаментальная перемена на клеточном уровне меняет характер адаптационного процесса при гипоксии. Расточительная гиперфункция внешнего дыхания, сердца и кроветворения становится излишней. Развивается устойчивая и экономная адаптация.

Повышению устойчивости тканей к гипоксии способствует активизация гипоталамо-гипофизарной системы и коры надпочечных желез. Гликокортикоиды активизируют некоторые ферменты дыхательной цепи, стабилизируют мембраны лизосом.

При разных видах гипоксии соотношение между описанными приспособительными реакциями может быть различным. Так, например, при дыхательной и циркуляторной гипоксии ограничены возможности приспособления в системе внешнего дыхания и кровообращения. При тканевой гипоксии неэффективны приспособительные явления в системе транспорта кислорода.

Патологические нарушения при гипоксии. Нарушения, характерные для гипоксии, развиваются при недостаточности или истощении приспособительных механизмов.

Окислительно-восстановительные процессы, как известно, являются механизмом получения энергии, необходимой для всех процессов жизнедеятельности. Сохранение этой энергии происходит в фосфорных соединениях, содержащих макроэргические связи. Биохимические исследования при гипоксии выявили уменьшение содержания этих соединений в тканях. Таким образом, недостаток кислорода приводит к энергетическому голоданию тканей, что лежит в основе всех нарушений при гипоксии.

При недостатке О 2 происходит нарушение обмена веществ и накопление продуктов неполного окисления, многие из которых являются токсическими. В печени и мышцах, например, уменьшается количество гликогена, а образующаяся глюкоза не окисляется до конца. Молочная кислота, которая при этом накапливается, может изменять кислотно-основное состояние в сторону ацидоза. Обмен жиров также происходит с накоплением промежуточных продуктов – ацетона, ацетоуксусной и?-оксимасляной кислот (кетоновых тел). Появление продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ) – один из важнейших факторов гипоксического повреждения клетки. Нейтрализация их происходит средствами естественной антиоксидантной защиты, механизмы которой мы стремимся воспроизвести искусственно с целью коррекции гипоксических состояний на тканевом уровне. Накапливаются промежуточные продукты белкового обмена. Увеличивается содержание аммиака, снижается содержание глутамина, нарушается обмен фосфопротеидов и фосфолипидов, устанавливается отрицательный азотистый баланс. Синтетические процессы снижены. Изменения электролитного обмена заключаются в нарушении активного транспорта ионов через биологические мембраны, снижении количества внутриклеточного калия. Важная роль ионов кальция, накопление которых в цитоплазме клеток считается одним из основных звеньев гипоксического повреждения клетки, доказана положительным влиянием блокаторов кальциевых каналов. К метаболическим нарушениям при гипоксии следует отнести и нарушение синтеза медиаторов нервной системы.

Структурные нарушения в клетке при гипоксии возникают в результате описанных выше биохимических изменений. Так, сдвиг рН в кислую сторону и другие нарушения обмена повреждают мембраны лизосом, откуда выходят активные протеолитические ферменты. Их разрушительное действие на клетку, в частности на митохондрии, усиливается на фоне дефицита макроэргов, который делает клеточные структуры еще более уязвимыми. Ультраструктурные нарушения выражаются в гиперхроматозе и распаде ядра, набухании и деградации митохондрий, сохранность которых предопределяет обратимость гипоксического повреждения клетки.

Выше было указано, что основу долговременного приспособления к гипоксии составляет структурно обеспеченная гиперфункция систем Транспорта и утилизации кислорода, а это в свою очередь обусловлено активизацией генетического аппарата. В дифференцированных клетках, особенно коры головного мозга и нейронов дыхательного центра, этот процесс может закончиться истощением.

Чувствительность различных тканей к недостатку кислорода неодинакова и находится в зависимости от следующих факторов:

1. интенсивности обмена веществ, т.е. потребности ткани в кислороде;

2. мощности ее гликолитической системы, т. е. способности вырабатывать энергию без участия кислорода;

3. запасов энергии в виде макроэргических соединений;

4. потенциальной возможности генетического аппарата обеспечивать пластическое закрепление гиперфункции.

Со всех этих точек зрения в самых неблагоприятных условиях находится нервная система.

Нарушения в органах и физиологических системах. Первыми признаками кислородного голодания являются нарушения нервной деятельности. Еще до появления грозных симптомов кислородного голодания возникает эйфория. Это состояние характеризуется эмоциональным и двигательным возбуждением, ощущением собственной силы или, наоборот, потерей интереса к окружающему, неадекватностью поведения. Причина этих явлений лежит в нарушении процессов внутреннего торможения.

При длительной гипоксии наблюдаются более тяжелые обменные и функциональные нарушения в нервной системе. Развивается торможение, нарушается рефлекторная деятельность, расстраивается регуляция дыхания и кровообращения. Потеря сознания и судороги являются грозными симптомами тяжелого течения кислородного голодания.

Нарушения в других органах и системах при гипоксии находятся в тесной зависимости от нарушения регуляторной деятельности центральной нервной системы, энергетического голодания и накопления токсических продуктов обмена веществ.

По чувствительности к кислородному голоданию второе место после нервной системы занимает сердечная мышца. Проводящая система сердца более устойчива, чем сократительные элементы. Нарушения возбудимости, проводимости и сократимости миокарда клинически проявляются тахикардией и аритмией. Недостаточность сердца, а также снижение тонуса сосудов в результате нарушения деятельности вазомоторного центра приводят к гипотензии и общему нарушению кровообращения. Последнее обстоятельство сильно осложняет течение патологического процесса, какой бы ни была первоначальная причина гипоксии.

Нарушение внешнего дыхания заключается в нарушении легочной вентиляции. Изменение ритма дыхания часто приобретает характер периодического дыхания Чейна – Стокса. Особое значение имеет развитие застойных явлений в легких. При этом альвеолярно-капиллярная мембрана утолщается, в ней развивается фиброзная ткань, ухудшается диффузия кислорода из альвеолярного воздуха в кровь.

В пищеварительной системе наблюдается угнетение моторики, снижение секреции пищеварительных соков желудка, кишок и поджелудочной железы.

Первоначальная полиурия сменяется нарушением фильтрационной способности почек.

В тяжелых случаях гипоксии снижается температура тела, что объясняется понижением обмена веществ и нарушением терморегуляции.

В коре надпочечных желез первоначальные признаки активации сменяются истощением.

Более глубокий анализ описанных выше изменений при гипоксии приводит к заключению о том, что одни и те же явления," будучи, с одной стороны, патологическими, с другой – могут быть оценены как приспособительные. Так, нервная система, обладая высокой чувствительностью к кислородному голоданию, имеет эффективное защитное приспособление в виде охранительного торможения, а это, являясь следствием гипоксии, в свою очередь снижает чувствительность нервной системы к дальнейшему развитию кислородного голодания. Снижение температуры тела и обмена веществ может быть оценено подобным же образом.

Повреждение и защита при гипоксии тесно переплетены, но именно повреждение становится начальным звеном компенсаторного приспособления. Так, снижение рО 2 в крови вызывает раздражение хеморецепторов и мобилизацию внешнего дыхания и кровообращения. Именно гипоксическое повреждение клетки, дефицит АТФ являются начальным звеном в событиях, которые в итоге приводят к активации биогенеза митохондрий и других структур клетки и развитию устойчивой адаптации к гипоксии.

Устойчивость к гипоксии зависит от многих причин, в том числе от возраста. Высокую устойчивость новорожденных животных к кислородному голоданию можно продемонстрировать следующим опытом. Если взрослую крысу и новорожденного крысенка одновременно подвергнуть в барокамере действию разреженного воздуха, первой погибнет взрослая крыса, в то время как крысенок еще долго остается живым. Это объясняется тем, что автоматическая деятельность дыхательного центра новорожденного при гипоксии может поддерживаться более старой и примитивной формой обмена – анаэробным расщеплением углеводов. Установлено также, что новорожденный обладает некоторым запасом фетального гемоглобина, который способен выполнять дыхательную функцию при пониженном парциальном давлении кислорода в крови. Однако решающее значение в высокой устойчивости новорожденного к кислородному голоданию имеет менее высокий уровень развития центральной нервной системы. То же можно сказать и о животных, находящихся на ранних ступенях эволюционного развития. Таким образом, в процессе эволюционного и онтогенетического развития наблюдается повышение чувствительности к недостатку кислорода и одновременно развитие более сложных приспособительных реакций.

Известно, что существуют индивидуальные различия чувствительности к гипоксии. В основе этого, по-видимому, лежит много факторов, но один из них интересно привести. Ключевой фермент антиокислительной защиты эритроцитов – супероксиддисмутаза – обладает разной активностью у индивидуумов с различным уровнем устойчивости к гипоксии. У лиц с пониженной устойчивостью к гипоксии наблюдается снижение фонда этого эндогенного антиоксиданта и высокий уровень перекисного метаболизма.

Некоторые состояния, характеризующиеся глубоким торможением центральной нервной системы и снижением обмена веществ (сон, наркоз, гипотермия, зимняя спячка) способствуют снижению чувствительности организма к недостатку кислорода.

Устойчивость к гипоксии можно повысить искусственно. Первый способ заключается в снижении реактивности организма и его потребности в кислороде (наркоз, гипотермия), второй – в тренировке, укреплении и более полном развитии приспособительных реакций в условиях барокамеры или высокогорья. Заслуга разработки метода ступенчатой акклиматизации к высокогорному климату принадлежит Н. Н. Сиротинину.

Тренировка к гипоксии повышает устойчивость организма не только к данному воздействию, но и ко многим другим неблагоприятным факторам, в частности, к физической нагрузке, изменению температуры внешней среды, к инфекции, отравлениям, воздействию ускорения, ионизирующего излучения. Иными словами, тренировка к гипоксии повышает общую неспецифическую резистентность организма.

В тех случаях, когда в организме не нарушена утилизация кислорода тканями, можно вводить кислород. При ряде заболеваний применяют кислород под повышенным давлением (гипербарическая оксигенация). Это создает запасы кислорода, физически растворенного в крови и тканях. Данный способ применим при отравлении угарным газом и барбитуратами, при врожденных пороках сердца, а также во время операций на сухом сердце, т. е. в условиях временной остановки кровообращение.

Возможна коррекция метаболических нарушений с помощью специфических противогипоксических средств (антигипоксантов). Это вещества, стимулирующие перенос электронов в дыхательной цепи (препараты, подобные цитохрому С, гидрохинону), средства, способные ингибировать свободнорадикальное окисление (антиоксиданты). Поскольку гипоксические изменения могут быть обратимыми при нормализации энергетического обмена, находят применение фосфорилированные углеводы, которые создают возможность анаэробного образования АТФ. После того, как было уточнено значение ионов Са в гипоксическом повреждении клетки, началось внедрение в медицинскую практику новой группы лекарственных веществ – блокаторов кальциевых каналов. Вводятся также вещества, усиливающие гликолиз и снижающие потребность организма в кислороде.