Первичная профилактика кариеса зубов. Статистика кариеса зубов. Эпидемиология кариеса Показатели характеризующие заболеваемость населения кариесом
Кариес зубов (рис. 2.1) до настоящего времени остается актуальной проблемой в стоматологии. Это заболевание возникает после прорезывания зубов. В основе его лежит процесс деминерализации и протеолиза твердых тканей зубов, приводящий к образованию дефекта в виде полости.
Рис. 2.1. Кариес зубов
2.1. КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ КАРИОЗНЫХ ПОРАЖЕНИЙ
Критериями для оценки состояния твердых тканей зубов в популяции являются распространенность и интенсивность кариеса временных и постоянных зубов.
Распространенность кариеса зубов - это отношение количества лиц, имеющих хотя бы один из признаков проявления кариеса зубов (кариозные, пломбированные или удаленные зубы), к общему количеству обследованных, выраженное в процентах.
Оценочные критерии ВОЗ распространенности кариеса зубов у 12-летних детей.
Уровень распространенности кариеса зубов у 12-летних (критерии ВОЗ): низкий 0-30%; средний 31-80%; высокий 81-100%.
Интенсивность кариеса зубов - это сумма клинических признаков кариозного поражения (кариозные, пломбированные и удаленные зубы), рассчитанная индивидуально для одного пациента или группы обследованных.
Для оценки интенсивности кариеса временных зубов используют индексы:
. кпу (з) - сумма пораженных кариесом, пломбированных и удаленных зубов у одного обследованного ребенка;
. кпу (п) - сумма поверхностей зубов, пораженных кариесом, пломбированных и удаленных у одного обследованного ребенка.
Примечание. При определении количества удаленных зубов или поверхностей считают лишь те, которые удалены преждевременно, до физиологического рассасывания корней.
Для оценки интенсивности кариеса постоянных зубов используют индексы:
. КПУ (з) - сумма пораженных кариесом, пломбированных и удаленных по поводу осложнений кариеса зубов у одного обследованного;
. КПУ (п) - сумма поверхностей зубов, пораженных кариесом, пломбированных и удаленных по поводу осложнений кариеса у одного обследованного.
Примечание. Если удален зуб передней группы, то при расчете индекса КПУ (п) учитывают 4 поверхности, если удален зуб жевательной группы - 5 поверхностей. При определении индексов интенсивности кариеса не учитывают его начальную форму в виде очаговой деминерализации эмали.
Для оценки интенсивности кариеса в период смены зубов (с 6 до 12 лет) используют индексы КПУ и кп зубов и поверхностей. Интенсивность кариеса временных и постоянных зубов и поверхностей рассчитывают отдельно.
Интенсивность кариеса в группе обследованных - это отношение суммы индивидуальных показателей индексов интенсивности кариеса зубов или поверхностей к количеству обследованных.
Уровень интенсивности кариеса зубов (по индексу КПУ) у 12-летних детей и взрослых (критерии ВОЗ):
2.2. РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ И ИНТЕНСИВНОСТЬ КАРИЕСА ЗУБОВ СРЕДИ НАСЕЛЕНИЯ РОССИИ
В настоящее время кариес зубов - одно из наиболее распространенных стоматологических заболеваний среди детского и взрослого населения Российской Федерации.
По данным эпидемиологического стоматологического обследования (2009), проведенного среди ключевых возрастных групп населения России, распространенность кариеса временных зубов у 6-летних детей составила 84%, средняя интенсивность кариеса временных зубов по индексу кпу (з) - 4,83, при этом компонент «к» равен 2,9, «п» - 1,55, «у» - 0,38.
Средние показатели распространенности и интенсивности кариеса постоянных зубов у населения России:
Приведенные данные - результат национального эпидемиологического стоматологического обследования 55 391 человека, проживающих в 47 регионах РФ. Обследование проведено в 20072008 гг. с использованием кодов и критериев оценки стоматологического статуса, предложенных ВОЗ.
Согласно полученным результатам, заболеваемость кариесом в различных районах неодинаковая. Наиболее существенная взаимосвязь выявлена между интенсивностью кариеса временных и постоянных зубов и содержанием фторидов в питьевой воде: при концентрации фторидов более 0,7 мг/л она ниже и увеличивается, если содержание фторидов менее 0,7 мг/л. Более четко эта зависимость прослеживается в возрастных группах 6, 12 и 15 лет. Среди взрослого населения подобная тенденция выражена в меньшей степени, что, вероятно, обусловлено действием множества кариесогенных факторов (рис. 2.2, 2.3).
Рис. 2.2. Средняя интенсивность кариеса временных зубов в районах с различным содержанием фторидов в питьевой воде
Рис. 2.3. Средняя интенсивность кариеса постоянных зубов в районах с различным содержанием фторидов в питьевой воде
Средние показатели интенсивности кариеса у городского и сельского населения существенно не различались.
Низкий уровень интенсивности кариеса по градации ВОЗ у 12-летних зарегистрирован в 27 регионах, средний - в 19, а высокий - в одном регионе.
Уровень интенсивности кариеса зубов у взрослого населения в большинстве регионов оценивали по градации ВОЗ как высокий.
При анализе результатов второго национального эпидемиологического стоматологического обследования выявлена тенденция к снижению средних показателей интенсивности кариеса постоянных зубов у детского населения по сравнению с данными 10-летней давности (1999), однако у взрослых и лиц пожилого возраста они по-прежнему остаются высокими.
2.3. ПОТРЕБНОСТЬ В ЛЕЧЕНИИ ЗУБОВ
НАСЕЛЕНИЯ РОССИИ
Результаты обследования населения позволили определить потребность в различных видах лечения твердых тканей зубов. Так, 52% шестилетних детей требуется пломбирование одной поверхности, а 45% - двух и более поверхностей временных зубов. В эндодонтическом лечении и удалении зубов нуждаются 13 и 22% соответственно.
Потребность в лечении постоянных зубов в данной возрастной группе сводилась в основном к необходимости профилактических мероприятий, в частности герметизации фиссур первых постоянных моляров (52%), назначении реминерализующей терапии (51%), а также пломбировании одной (13%) и двух (5%) поверхностей постоянных зубов.
В группе 12-летних резко возрастает потребность в пломбировании зубов (46% - одной, 21% - двух поверхностей и более), эндодонтическом лечении и удалении постоянных зубов (8 и 10% соответственно), а потребность в проведении профилактических мероприятий (герметизации фиссур вторых постоянных моляров) остается высокой (48%).
У 15-летних подростков увеличивается потребность в перечисленных видах стоматологической помощи, определяется нуждаемость в ортопедическом лечении - изготовлении искусственных коронок.
У взрослого населения сохраняется высокая потребность в пломбировании, протезировании (55%) и удалении (23%) зубов, а лица пожилого возраста в основном нуждались в протезировании (63%) и удалении зубов (35%).
2.4. ФАКТОРЫ РИСКА ВОЗНИКНОВЕНИЯ КАРИЕСА ЗУБОВ
Местные факторы:
Наличие зубного налета (неудовлетворительный гигиенический уход за полостью рта);
Высокое содержание легкоферментируемых углеводов в рационе питания;
Изменение количественного и качественного состава ротовой жидкости;
Низкая кариесрезистентность эмали;
Незавершенная минерализация эмали фиссур постоянных зубов в период их прорезывания;
Наличие факторов, способствующих ретенции зубного налета (аномалии положения зубов, несъемные ортодонтические и ортопедические конструкции, нависающие края пломб и т.д.).
Общие факторы:
Низкое содержание фторидов в питьевой воде;
Несбалансированное питание, алиментарный дефицит минеральных веществ (прежде всего, кальция и фосфатов), витаминов;
Соматические заболевания (хроническая патология пищеварительного тракта, эндокринной системы), нарушение обмена веществ, гиповитаминозы; врожденные аномалии челюстно-лицевой области;
Экстремальные воздействия на организм, стресс;
Неблагоприятная экологическая обстановка. В большей степени риску возникновения кариеса подвержены следующие группы:
Беременные и дети раннего возраста (от 0 до 3 лет);
Дети в период прорезывания постоянных зубов;
Лица, у которых затруднен гигиенический уход за полостью рта (имеющие несъемные ортодонтические и ортопедические конструкции, аномалии положения зубов и т.д.);
Рабочие вредных производств (химических, кондитерских и др.).
2.4.1. МЕТОДЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ РИСКА ВОЗНИКНОВЕНИЯ КАРИЕСА ЗУБОВ
ОЦЕНКА ГИГИЕНИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ
ПОЛОСТИ РТА
Зубной налет обнаруживают визуально при осмотре полости рта с помощью стоматологического зонда и при использовании индикаторных средств:
1)таблеток, растворов, содержащих эритрозин, фуксин (таблетки «Espo-Plak» («Paro»), «RedCote» («Butler»), раствора для индикации зубного налета («PresiDENT») и др.;
2)йодсодержащих растворов (растворов Люголя, Шиллера-Писарева) (рис. 2.4);
3)препаратов, содержащих флюоресцин, для визуализации зубного налета в ультрафиолетовых лучах.
Рис. 2.4. Зубной налет, окрашенный раствором Шиллера-Писарева
ИНДЕКСЫ ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ГИГИЕНИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ ПОЛОСТИ РТА
1. Индекс оценки зубного налета у детей раннего возраста (с момента прорезывания первых зубов до 3 лет) (Кузьмина Э.М., 2000).
Для оценки данного индекса визуально или с помощью стоматологического зонда определяют наличие зубного налета на всех зубах, имеющихся в полости рта.
Коды и критерии оценки:
0 - налет отсутствует;
1 - наличие зубного налета. Расчет индекса:
где ИГ - индекс гигиены у детей раннего возраста. Интерпретация результатов
2. Индекс Федорова-Володкиной (1971).
Рекомендован для оценки гигиенического состояния полости рта у детей в возрасте до 5-6 лет. Для оценки индекса проводят окрашивание вестибулярной поверхности шести фронтальных зубов нижней челюсти: 83, 82, 81, 71, 72, 73.
Коды и критерии оценки:
1 - отсутствие окрашивания;
2 - окрашивание 1/4 поверхности коронки зуба;
3 - окрашивание 1/2 поверхности коронки зуба;
4 - окрашивание 3/4 поверхности коронки зуба;
5 - окрашивание всей поверхности коронки зуба. Расчет индекса
где ИГ - индекс гигиены Федорова-Володкиной.
Интерпретация результатов
3. Индекс эффективности гигиены полости
рта РНР (Podshadley A.G., Haley P., 1968). Индексные зубы:
16, 11, 26, 31 - вестибулярная поверхность;
36, 46 - оральная поверхность.
При отсутствии индексного зуба проводят окрашивание соседнего зуба в пределах одноименной группы.
Обследуемую поверхность зуба делят на 5 участков:
1 - медиальный; 2 - дистальный;
3- срединно-окклюзионный;
4- центральный; 5 - срединнопришеечный.
Коды и критерии оценки:
0 - отсутствие окрашивания;
1 - окрашивание любой интенсивности. Расчет индекса:
где РНР - индекс эффективности гигиены полости рта.
Интерпретация результатов
4. Индекс гигиены полости рта ИГР-У
(OHI-S - Oral Hygiene Index-Simplified; Greene J.S., Vermillion J.K., 1964).
Определяет наличие зубного налета (с помощью окрашивания поверхностей индексных зубов индикаторными растворами) и зубного камня (методом зондирования).
Индексные зубы:
16, 11, 26, 31 - вестибулярная поверхность; 36, 46 - оральная поверхность. Коды и критерии оценки зубного налета: 0 - зубной налет не выявлен;
1 - мягкий зубной налет, покрывающий не более 1/3 поверхности зуба, или наличие любого количества пигментированного зубного налета;
2 - мягкий зубной налет, покрывающий более 1/3, но менее 2/3 поверхности зуба;
3 - мягкий зубной налет, покрывающий более 2/3 поверхности зуба.
Коды и критерии оценки зубного камня:
0 - зубной камень не выявлен;
1 - наддесневой зубной камень, покрывающий не более 1/3 поверхности зуба;
2 - наддесневой зубной камень, покрывающий более 1/3, но менее 2/3 поверхности зуба, или наличие отдельных отложений поддесневого камня в пришеечной области зуба;
3 - наддесневой зубной камень, покрывающий более 2/3 поверхности зуба, или наличие значительных отложений поддесневого камня вокруг пришеечной области зуба.
Расчет индекса:
где ИГР-У - упрощенный индекс гигиены полости рта.
Интерпретация результатов
5. Индекс налета на апроксимальных поверхностях зубов API (Lange D.E., Plagmann H.,
1977).
С помощью окрашивания определяют наличие зубного налета на контактных поверхностях зубов и в межзубных промежутках:
II и IV квадранты - с вестибулярной поверхности; I и III квадранты - с оральной поверхности.
Критерии оценки:
0 - налет отсутствует;
1 - наличие налета в межзубном промежутке. Расчет индекса:
где API - индекс налета на апроксимальных поверхностях зубов.
Интерпретация результатов
2.5. ОЦЕНКА СВОЙСТВ РОТОВОЙ ЖИДКОСТИ И ЗУБНОГО НАЛЕТА
Определение скорости секреции слюны.
Сбор слюны рекомендуется проводить через 1,52 ч после приема пищи. Пациента заранее предупреждают, что в течение этого времени следует воздержаться от употребления жевательной резинки, конфет, курения, обильного питья, полоскания рта.
Для определения скорости нестимулированного слюноотделения пациент в состоянии покоя в течение 5 мин сплевывает в пробирку с воронкой имеющуюся в полости рта слюну. Скорость выделения стимулированной слюны определяют путем сбора в пробирку слюны, выделяющейся при жевании парафинового шарика.
В обоих случаях фиксируют объем собранной слюны и определяют скорость слюноотделения (мл/мин).
Норма:
Скорость нестимулированного слюноотделения - 0,2-0,5 мл/мин;
При механической стимуляции - 1-3 мл/мин.
Определение вязкости слюны. Тест проводят с помощью вискозиметра Освальда натощак или через 3 ч после приема пищи. Измерения осуществляют троекратно.
Норма - 4,16 ЕД; увеличение вязкости слюны в 2 раза и более свидетельствует о низкой кариесрезистентности эмали.
Экспресс-метод диагностики буферных свойств слюны с помощью системы «CRT buffer».
Система включает тестовую индикаторную полоску и контрольную градационную шкалу. Каплю стимулированной слюны наносят стерильной пипеткой на подушечку тестовой полоски. Через 5 мин оценивают результат путем сравнения цвета полоски с цветовой таблицей (рис. 2.5).
Цвет индикаторной полоски:
. синий (рН >6,0) - высокая (нормальная) буферная емкость;
. зеленый (рН=4,5-5,5) - средняя (ниже нормы) буферная емкость;
. желтый (рН <4,0) - низкая буферная емкость слюны.
Примечание. Если окрашивание получилось неоднородным, интерпретируют результат в сторону более низкого значения.
Рис. 2.5. Определение буферной емкости слюны с помощью системы «CRT buffer»
рН-метрия ротовой жидкости и зубного налета. Точное определение рН ротовой жидкости и зубного налета проводят с помощью рНселективного электрода. Смешанную слюну собирают натощак утром в количестве 20 мл. После
троекратного исследования одного и того же образца рассчитывают средний показатель. Измерить рН ротовой жидкости можно непосредственно в полости рта пациента, поместив электрод в подъязычную область (норма в состоянии покоя - 6,8-7,4; при рН менее 6,0 слюна способствует процессу деминерализации эмали).
Для определения рН зубного налета зуб изолируют от слюны с помощью ватных валиков и высушивают воздухом. Электрод помещают последовательно на вестибулярную и оральную поверхности зубов в пришеечной области и фиксируют показания прибора (норма в состоянии покоя 6,5-6,7, критическое значение рН зубного налета, при котором начинается процесс деминерализации эмали, - 5,5-5,7).
Экспресс-метод определения количества кариесогенных бактерий (S. mutans и Lactobacilli) с помощью системы «CRT bacteria». Для исследования собирают стимулированную слюну или образцы зубного налета и проводят посев на пластину с агаровым покрытием (представляет собой селективную питательную среду для S. mutans или Lactobacilli), которую инкубируют в течение 48 ч при температуре 37 °С.
Сравнивают плотность колоний, выросших на агаровых поверхностях, со значением плотности в эталонной таблице. Плотность колоний S. mutans и Lactobacilli более 10 5 КОЕ/мл свидетельствует о высокой степени риска возникновения кариеса зубов, менее 10 5 КОЕ/мл - о низкой (рис. 2.6).
Примечание. Перед обследованием пациенты не должны пользоваться антибактериальными ополаскивателями, не рекомендуется проведение профессиональной гигиены полости рта.
Несмотря на очевидные успехи в профилактике кариеса зубов, эта болезнь все еще представляет серьезную проблему для здравоохранения в большинстве стран мира, особенно в связи с неуклонным ростом стоимости восстановительного лечения и новыми доказательствами взаимосвязей осложнений кариеса и ряда общесоматических заболеваний.
Рис. 2.6. Варианты плотности колоний Lactobacilli, определяемой с помощью системы «CRT bacteria»
Для удобства обозначения зубов в зубной дуге и записи результата осмотра зубов используют различные схемы.
Длительное время в нашей стране пользовались схемой Зигмонда-Палмера, предложенной в 1876 г. По этой схеме в каждом квадранте зубы пронумерованы от 1 до 8, т.е. от центральных резцов до зубов мудрости. Для обозначения постоянных зубов используют арабские цифры, для молочных - римские. Принадлежность зуба к верхней или нижней челюсти и стороне расположения определяется направлением пересечения горизонтальных и вертикальных линий, разделяющих квадранты (рис. 2.7).
В настоящее время целесообразно применять цифровые системы, которые являются более удобными. В мире широко используется система Международной федерации стоматологов (FDI). Эту систему рекомендуют Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) и Международная организация стандартизации (ISO). В этой системе каждый постоянный зуб в каждом квадранте обозначают цифрой от 1 до 8, как и в системе Зигмонда-Палмера. Временные зубы также обозначают цифрами от 1 до 5. Квадранты пронумерованы по часовой стрел-
ке, начиная с верхнего правого квадранта. В постоянном прикусе квадранты нумеруют от 1 до 4, в молочном - от 5 до 8. Таким образом, каждый зуб обозначают двумя цифрами: первая цифра - номер квадранта, вторая - номер зуба в квадранте. Так, например, второй левый премоляр верхней челюсти будет обозначаться как зуб 24, а левый верхний латеральный временный резец - 62 (рис. 2.8).
2.6. ТЕОРИИ КАРИЕСА ЗУБОВ
Рис. 2.7. Система Зигмонда-Палмера
Рис. 2.8. Система FDI
пературе 37 °С в течение 4-6 нед. Под воздействием продуктов молочно-кислого брожения происходила деминерализация эмали, в какой-то степени сходная с изменениями в ней при кариесе.
В 1928 г. Д.А. Энтин разработал физикохимическую теорию кариеса, согласно которой твердые ткани зуба представляют собой полупроницаемую мембрану на границе двух сред - ротовой жидкости (слюны) и пульпы зуба (крови). Ученый считал, что преобладание осмотических токов в центростремительном направлении вызывает патологические изменения в твердых тканях зубов, так как нарушается питание эмали со стороны пульпы и усиливается воздействие на эмаль внешних агентов, в частности микроорганизмов, что приводит к кариесу.
Известны другие теории: нервно-трофическая теория Д.А. Энтина (1928), биологическая теория кариеса И.Г. Лукомского (1948), обменная теория А.Э. Шарпенака (1949), рабочая концепция патогенеза кариеса зубов А.И. Рыбакова (1971).
Установлено, что кариес зубов - инфекционный процесс, проявляющийся после прорезывания зубов, при котором происходят деминерализация и протеолиз твердых тканей зуба с последующим образованием дефекта в виде полости.
Главной причиной деминерализации эмали и образования кариозного очага являются органи-
ческие кислоты. Основную роль играет молочная кислота. Кислоты образуются в процессе ферментации углеводов, поступающих с пищей, микроорганизмами зубного налета.
Избыточное употребление углеводов и недостаточный гигиенический уход за полостью рта приводят к тому, что на поверхности зуба аккумулируются и размножаются кариесогенные микроорганизмы и формируется зубной налет. Продолжающееся потребление углеводов способствует локальному изменению рН в нем в кислую сторону. В клиникоэкспериментальных исследованиях это убедительно демонстрируется кривой Стефана, которая отражает динамику изменения рН зубного налета при поступлении в него моносахаридов, например глюкозы (рис. 2.9).
Вначале происходит резкое снижение рН зубного налета - до 4,5, а затем показатель медленно в течение 30-40 мин восстанавливается до нормы. Если в дальнейшем снижение рН постоянно повторяется, то в результате деминерализации формируются подповерхностные очаги поражения (кариозное пятно), а в последующем и кариозные полости. Существенное значение при этом имеет состояние структуры твердых тканей зуба.
Устойчивость (кариесрезистентность) зубов к кариесу формируется при полноценных химическом составе, структуре, проницаемости эмали и других тканей зуба. Немаловажное значение имеют количество ротовой жидкости (слюны) и ее минерализующий потенциал. Сбалансированная в отношении углеводов диета, хорошая гигиена полости рта и оптимальное содержание фтора в питьевой воде также являются составляющими устойчивости зубов к кариесу.
При нарушениях, возникающих в процессе развития тканей зубов, созревания эмали при изменении параметров ротовой жидкости, недостаточном
Рис. 2.9. Кривая Стефана
2.7. РОЛЬ ЗУБНОГО НАЛЕТА, СЛЮНЫ И ПРОНИЦАЕМОСТИ ЭМАЛИ ПРИ КАРИЕСЕ
Известно, что на эмали определяется ряд поверхностных образований. Кутикула, представляющая собой редуцированный эпителий эмалевого органа, вскоре после прорезывания зуба в результате истирания при жевании исчезает и частично остается только в подповерхностном слое эмали.
Поверхность функционирующего зуба в дальнейшем покрывается пелликулой (приобретенной кутикулой), которая представляет собой белковоуглеводный комплекс, формируемый под воздействием слюны. Пелликула прочно соединена с поверхностью эмали за счет внедрения в ее поверхностный слой.
Следующим поверхностным образованием является формируемый на пелликуле зубной налет, представляющий собой мягкие отложения на поверхности эмали. Для обозначения этой субстанции применяют такие термины, как «зубная бляшка», «биопленка».
Чаще всего зубной налет выступает как мощный кариесогенный фактор, что обусловливает необходимость тщательного и регулярного его удаления.
Важный этап формирования зубного налета - инкорпорация различных типов микроорганизмов в его матрицу. Взаимоотношения этих микроорганизмов между собой и организмом в целом обеспечивают определенный микробный гомеостаз в зубном налете, при котором зубы и ткани пародонта остаются интактными. Нарушение имеющегося баланса под воздействием неблагоприятных внутренних и внешних факторов приводит к развитию патологии, например кариеса.
Среди значительного разнообразия видов микроорганизмов зубного налета в качестве потенциально кариесогенных рассматривают кислотообразующие микроорганизмы. По современным представлениям, к наиболее вероятным инфекционным агентам кариозного процесса относят кислотообразующие штаммы St. mutans и Lactobacilli. Предполагают, что St. mutans инициирует начало деминерализации эмали при кариесе. Лактобациллы включаются в процесс позднее и активны при кариесе в стадии дефекта.
Образование, состав, свойства и функции зубного налета тесно связаны с состоянием полости рта и организма в целом. Считают, что кариесогенный
потенциал зубного налета может реализоваться только при таких общих и местных факторах риска, как, например, избыточное потребление сахара с пищей, недостаток фтора в питьевой воде, плохая гигиена полости рта и др.
Состав и свойства зубного налета находятся в тесной взаимосвязи со слюной. Восприимчивость или устойчивость зубов к кариесу определяют такие параметры слюны, как скорость секреции, буферная емкость, концентрация водородных ионов (рН), бактерицидность, содержание минеральных и органических компонентов.
В процессе омывания зубов слюной осуществляется клиренс веществ в зубном налете и тканях зуба. Между слюной и эмалью зуба происходит обмен ионами кальция и фосфата, в результате чего устанавливается равновесие их в поверхностном слое эмали, зубном налете и слюне. Этому способствует перенасыщенность слюны ионами кальция и фосфора.
Важную роль в защите зубов от кариеса играет буферная емкость слюны, обеспечивающая нейтрализацию кислот и щелочей. Основу буферной способности слюны составляют карбонаты, фосфаты и белки.
Концентрация водородных ионов в слюне находится в нейтральном диапазоне. В зубном налете рН при отсутствии кариесогенной ситуации практически равен рН слюны и в значительной степени контролируется буферной системой слюны.
Кроме того, за счет буферной способности слюны возможны реминерализация подповерхностного очага поражения при кариесе и приостановка дальнейшей деминерализации.
Защитная функция слюны. Слюна обладает минерализующими свойствами. Самым прямым доказательством этого факта является развитие «цветущего» кариеса вслед за прекращением функционирования слюнных желез в результате облучения большими дозами при опухолях головы и шеи. Такой кариес настолько разрушителен, что в течение нескольких недель поражает обычно кариесрезистентные поверхности зубов и вызывает полную деструкцию зубов.
Основные свойства слюны, реализующие защиту от кариеса:
Разведение и клиренс сахаров, поступающих в полость рта с пищей;
Нейтрализация кислот в зубном налете;
Источник ионов для реминерализации твердых тканей зубов.
Зубы человека не растворяются в слюне потому, что она перенасыщена ионами кальция, фосфата и гидроксила. Из этих же ионов состоит в основном минеральная фракция зубов. В динамическом равновесии процесса обмена перенасыщение слюны ионами кальция и фосфата обеспечивает защиту
от деминерализации. Перенасыщенное состояние слюны преодолевается только тогда, когда рН зубного налета достаточно низкий, чтобы концентрация ионов гидроксила и фосфата стала ниже критического значения.
Проницаемость эмали. Одним из немногих физиологических свойств, доступных исследованию, является проницаемость твердых тканей зубов и особенно эмали.
Проницаемость эмали зависит от многих факторов и условий. Имеются данные, что некоторые ионы могут проникать внутрь кристаллов и участвовать во внутрикристаллическом обмене. Например, фтор вытесняет гидроксильный ион в поверхностном слое кристаллов гидроксиапатита эмали, таким образом увеличивая ее кислотоустойчивость.
Большое влияние на скорость и глубину проникновения веществ в эмаль оказывает степень минерализации твердых тканей, повышающаяся с возрастом. Кроме того, уровень проницаемости эмали может изменяться под воздействием физических и химических факторов. Скорость и глубина проникновения веществ в эмаль зависят от характера проникающего вещества, времени его контакта с зубом. Ион фтора проникает в эмаль не более чем на 15-80 мкм.
2.8. КЛАССИФИКАЦИЯ КАРИЕСА ЗУБОВ
В отечественной стоматологии наиболее широко использовали топографическую классификацию кариеса.
1.Начальный кариес, или кариес в стадии пятна.
2.Поверхностный кариес.
3.Средний кариес.
4. Глубокий кариес.
Рациональная систематизация кариеса дана в рекомендованной ВОЗ Международной классификации стоматологических болезней МКБ-С-3, созданной на основе МКБ-10, согласно которой кариес (код К02) классифицируется следующим образом:
К02.0. Кариес эмали. Стадия белого (меловидного) пятна (начального кариеса). К02.1. Кариес дентина. К02.2. Кариес цемента. К02.3. Приостановившийся кариес зубов. К02.4. Одонтоклазия. Детская меланодентия. Меланодонтоклазия.
Из этого раздела исключена внутренняя и внешняя патологическая резорбция зубов (К03.3). К02.8. Другой уточненный кариес зубов. К02.9. Кариес зубов неуточненный. В МКБ-С-3 отсутствует диагноз «глубокий кариес». В настоящее время в связи с переходом клинической стоматологии на классификацию МКБ исключение диагноза «глубокий кариес» оправданно, поскольку клиническая картина и лечение глубокого кариеса укладываются в рамки МКБ-С-3 и позволяют отнести глубокий кариес к разделу болезней пульпы зубов и рассматривать его как начальный пульпит или гиперемию пульпы соответственно коду К04.00.
Классификация кариеса зубов, предложенная Е.В. Боровским и П.А. Леусом (1979), включает клинические формы болезни с учетом глубины поражения, локализации, течения и интенсивности поражения.
КЛАССИФИКАЦИЯ КАРИЕСА ЗУБОВ БОРОВСКОГО-ЛЕУСА
2.9. ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ КАРИЕСА ЗУБОВ
При кариесе в стадии пятна в эмали выявляется очаг поражения в виде треугольника, основание которого обращено к наружной поверхности, а верхушка направлена в сторону эмалево-дентинной границы.
При поляризационной микроскопии в зависимости от обширности очага поражения в эмали определяются от трех до пяти зон с различной степенью деминерализации (рис. 2.10).
Рис. 2.10. Схематическое изображение зон деминерализации при кариесе в стадии пятна (поляризационная микроскопия): 1 - поверхностный (интактный) слой; 2 - тело поражения; 3 - темная зона; 4 - прозрачная зона
Зона 1 - поверхностный слой шириной до 50 мкм относительно интактной эмали.
Зона 2 - центральная зона (тело поражения), в которой деминерализация выражена еще больше, объем микропространств увеличивается до 25%. Очень высокая степень проницаемости эмали.
Зона 3 - темная зона, в которой объем микропространств лежит в пределах 15-17%.
Зона 4 - внутренний слой, или прозрачная зона, объем микропространств составляет
0,75-1,5%.
Кариес дентина. Начинается кариес дентина с разрушения области эмалево-дентинного соединения и распространяется вдоль дентинных канальцев по направлению к пульпе. В дентине и пульпе происходят защитные процессы. Дентинные канальцы склерозируются, а отростки одонтобластов оттес-
няются в центральном направлении. В результате защитной реакции на границе дентина и пульпы происходит образование заместительного, или иррегулярного, дентина, который отличается от нормального менее ориентированным расположением дентинных канальцев.
При кариесе происходит нарушение структурной целостности дентина вследствие деминерализации его минеральной составляющей, дезинтеграции и растворения органической матрицы. В очаге кариозного поражения дентина выделяют 5 зон
(рис. 2.11).
Рис. 2.11. Зоны поражения в дентине при кариесе зубов: 1 - интактный дентин; 2 - полупрозрачный дентин; 3 - прозрачный дентин; 4 - мутный дентин; 5 - инфицированный дентин
Зона 1 - нормальный дентин. В этой зоне строение дентинных трубочек не изменено, отростки одонтобластов заполняют дентинные трубочки.
Зона 2 - полупрозрачный дентин. Слой полупрозрачного дентина образуется в результате деминерализации дентина между дентинными трубочками. Кроме этого наблюдается отложение минеральных веществ внутри дентинных трубочек. В этой зоне микроорганизмы не определяются.
Зона 3 - прозрачный дентин. Степень деминерализации этой зоны более выраженна. Клинически это проявляется размягчением дентина. Однако часть коллагеновых волокон остается неповрежденной, что может обеспечить возможность реминерализации этой зоны при благоприятных условиях. Микроорганизмы в этой зоне отсутствуют.
Зона 4 - мутный дентин. В этой зоне определяется расширение дентинных канальцев. Вследствие значительной дезинтеграции коллагеновых волокон реминерализация этой зоны дентина практически невозможна. В этой зоне всегда присутствуют микрорганизмы в расширенных дентинных канальцах. Клинически дентин размягчен и, как правило, подлежит удалению.
Зона 5 - инфицированный дентин. Зона распада всех структур дентина, насыщенная микроорганизмами. Эта зона при лечении должна быть полностью удалена. При кариесе могут происходить изменения и в пульпе. Степень выраженности этих изменений зависит от течения и глубины поражения. При кариесе в стадии белого пятна и при поверхностном кариесе изменений в пульпе, как правило, нет. Если кариозный процесс распространяется на дентин, в пульпе обнаруживают выраженные морфологические изменения сосудов и нервных волокон. Наблюдаются дезориентация и уменьшение количества одонтобластов. Раздражение одонтобластов приводит к образованию заместительного дентина.
2.10. ДИАГНОСТИКА, КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА, ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА КАРИЕСА ЗУБОВ
2.10.1. МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ КАРИЕСА ЗУБОВ
При начальном кариесе, преимущественно в стадии белого пятна, целесообразно визуальное обследование доступных поверхностей зуба. Обычно для этого зубы очищают от зубного налета и высушивают струей воздуха. В результате этой процедуры зоны, где имеются подповерхностные дефекты в виде белых или в меньшей степени пигментированных пятен, отличаются по окраске от здоровой эмали.
Высокая проницаемость эмали при начальных поражениях позволяет установить локализацию и в какой-то мере степень деминерализации при кариесе в стадии пятна путем витального окрашивания тканей зуба. Для такого исследования необходимо поверхность зуба очистить от зубного налета, изолировать от слюны и высушить. Окрашивают обычно 2% раствором метиленового синего. Интенсивность окраски пораженных участков после смывания раствора в зависимости от степени деминерализации варьирует от бледно-голубого до темно-синего (рис. 2.12).
Данный метод удобен для дифференциальной диагностики начального кариеса с некариозными поражениями твердых тканей зуба (гипоплазией, флюорозом), при которых окрашивания не происходит. Он может также служить для контроля эффективности реминерализирующей терапии.
Для обнаружения начальных форм кариеса, вторичного кариеса вокруг пломб, вкладок пользуются методом трансиллюминации: ткани зуба просвечивают через световод направленным пучком света от галогеновой лампы. Для этой цели применяют
специальные облучатели. Пораженные участки при трансиллюминации выглядят более темными.
Рис. 2.12. Очаги деминерализации эмали, окрашенные 2% раствором метиленового синего
Кроме того, для диагностики кариеса исследуют ткани зуба в отраженном свете и используют люминесценцию их в ультрафиолетовом свете. В последнее время люминесценцию твердых тканей зубов определяют с помощью лазерных источников света.
Использование аппарата «KaVo DIAGNOdent»
Для раннего выявления начальных кариозных поражений, в том числе на труднодоступных для обзора поверхностях зубов, используют аппарат «KaVo DIAGNOdent».
Принцип работы. Лазерный диод генерирует импульсные световые волны красного спектра определенной длины (655 нм). Световые волны концентрируют с помощью фиброоптического элемента и подводят непосредственно к поверхности зуба в виде луча холодного света с помощью гибкого волоконно-оптического световода и наконечника со специальными насадками. Патологически измененные ткани зуба отражают световые волны другой длины, чем интактная эмаль. Длина отраженных волн анализируется электроникой аппарата. При обнаружении деминерализованных тканей зуба появляется звуковой сигнал. Аппарат реагирует даже на минимальное поражение эмали; точность диагностики составляет 90%. Интенсивность флюоресценции определяется числовыми значениями:
0-10 - интактная эмаль;
10-25 - деминерализация в пределах эмали;
25 и более - кариес дентина.
Методика. Поверхность зуба тщательно очищают от налета, изолируют от слюны, высушивают, затем наконечник аппарата с насадкой медленно продвигают вдоль исследуемого участка (насадку располагают перпендикулярно, в контакте с поверхностью зуба либо на расстоянии не более 1,5 мм) (рис. 2.13). Для большей точности проводят повторные измерения, определяя среднее значение.
Рис. 2.13. Диагностика начальных кариозных поражений с помощью «KaVo DIAGNOdent»
Важное значение имеет метод зондирования тканей зуба, при котором начальные стадии нарушения эмали определяются в виде участков с шероховатой поверхностью. По мере развития кариеса
с помощью этого метода можно оценить глубину поражения и выявить зоны болезненности.
Достаточно информативна термометрия, которая позволяет провести дифференциальную диагностику различных стадий кариеса и болезней пульпы зуба.
Определенное значение в диагностике кариеса зубов имеет электроодонтодиагностика (ЭОД). Этот метод позволяет определить состояние пульпы зуба. Здоровые зубы реагируют на токи от 2 до 6 мкА. При глубоком кариесе электровозбудимость тканей может снижаться до 10-15 мкА.
Для диагностики кариеса широко используют рентгенологический метод, дающий возможность выявить апроксимальные и поддесневые кариозные поражения, вторичный кариес под пломбами, а также определить глубину кариозной полости и ее взаимоотношение с полостью зуба.
Естественно, что наряду с этими важными методами первостепенное значение имеют основные методы исследования - опрос и осмотр.
2.10.2. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА КАРИЕСА ЗУБОВ
2.10.2.1. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА КАРИЕСА ЭМАЛИ В СТАДИИ БЕЛОГО (МЕЛОВИДНОГО) ПЯТНА
(НАЧАЛЬНОГО КАРИЕСА) (К02.0)
2.10.2.2. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА КАРИЕСА ЭМАЛИ ПРИ НАЛИЧИИ ДЕФЕКТА В ЕЕ ПРЕДЕЛАХ (К02.0) (ПОВЕРХНОСТНОГО КАРИЕСА)
2.10.2.4. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА НАЧАЛЬНОГО ПУЛЬПИТА (ГИПЕРЕМИИ ПУЛЬПЫ) (К04.00)
(ГЛУБОКОГО КАРИЕСА)
2.10.3. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА КАРИЕСА ЗУБОВ
2.10.3.1. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА КАРИЕСА ЭМАЛИ В СТАДИИ БЕЛОГО (МЕЛОВИДНОГО) ПЯТНА (НАЧАЛЬНОГО КАРИЕСА) (К02.0)
2.10.3.2. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА КАРИЕСА ЭМАЛИ ПРИ НАЛИЧИИ ДЕФЕКТА В ЕЕ ПРЕДЕЛАХ (К02.0) (ПОВЕРХНОСТНОГО КАРИЕСА)
2.10.3.3. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА КАРИЕСА ДЕНТИНА (К02.1) (СРЕДНЕГО КАРИЕСА)
2.10.3.4. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА НАЧАЛЬНОГО ПУЛЬПИТА (ГИПЕРЕМИИ ПУЛЬПЫ) (К04.00) (ГЛУБОКОГО КАРИЕСА)
2.10.4. КАРИЕС ЦЕМЕНТА (К02.2)
Наряду с коронковой частью может поражаться кариесом и корень зуба. Кариес корня в основном встречается у лиц старше 35-45 лет. При поражении корня могут развиться кариес цемента (К02.2), кариес дентина корня (К02.1), а при определенных условиях возможна приостановка кариеса (К02.3).
Обязательное условие развития кариеса корня - рецессия десны, в результате чего обнажается часть корня. Большое значение придается плохой гигиене полости рта. Важную роль играют возраст, избыток углеводов в диете, воспалительные заболевания пародонта.
Непосредственной причиной кариеса цемента являются органические кислоты, накапливающиеся в зубном налете в результате ферментативной деятельности кариесогенных микроорганизмов при избытке углеводов в диете и неудовлетворительной гигиене полости рта. Значение рН зубного налета ниже критического уровня приводит к деминерализации цемента или дентина корня зуба.
Визуально очаги поражения при кариесе цемента после высушивания поверхности корня выглядят как желтые пятна небольшого размера. Цемент имеет небольшую толщину, поэтому он быстро истирается с поверхности обнаженного участка корня в процессе жевания или гигиенических процедур. В результате этого кариес цемента очень быстро распространяется на дентин корня. Поражение кариесом дентина корня, как и цемента в начальных стадиях, сопровождается изменением его окраски в результате деминерализации. Течение кариеса корня часто хроническое. Очаг поражения в большей степени распространяется по поверхности корня и в меньшей степени в глубину. Обычно процесс имеет бессимптомное течение до тех пор, пока в него не вовлечена пульпа зуба. Больных в большей степени беспокоит косметический аспект.
Дифференциальную диагностику кариеса цемента и дентина корня необходимо проводить с кариесом пришеечной части коронки зуба, клиновидным дефектом, эрозией эмали.
Лечение кариеса цемента и кариеса дентина корня в начальных стадиях должно заключаться в назначении рациональных гигиенических процедур, проведении реминерализирующей терапии. В результате консервативного лечения при условии качественной гигиены полости рта пораженные участки постепенно пигментируются, приобретая различные оттенки коричневого цвета. Пораженная ткань становится плотной и блестящей. Кариозную полость необходимо пломбировать. Эффект пломбирования во многом зависит от тщательности соблюдения больным гигиенических рекомендаций. Важное значение имеет сбалансированность диеты в отношении углеводов.
Кариозные полости препарируют по V классу Блека. В качестве пломбировочных материалов можно использовать серебряную амальгаму, стеклоиономерные цементы и композитные материалы.
2.10.5. ПРИОСТАНОВИВШИЙСЯ КАРИЕС ЗУБОВ (К02.3)
В настоящее время доказано, что даже при активно текущем кариозном процессе одновременно с выраженной деминерализацией происходит реминерализация эмали. При определенных условиях и степени деминерализации эмали кариозный процесс может приостановиться. Обязательным условием для реминерализации является целостность органического матрикса эмали.
Из анамнеза можно выяснить, что очаги измененного цвета эмали существуют в течение длительного времени. Характер дефекта при поражении нескольких зубов одинаков. При обследовании обнаруживают шероховатость поверхности эмали в области пятна, но целостность поверхностного слоя не нарушена.
Многообразие цветовых оттенков кариозных пятен позволяет отнести белые кариозные пятна к быстропрогрессирующей деминерализации. Светло-коричневые пятна характерны для интермиттирующей деминерализации эмали, а темнокоричневый и черный цвета кариозных пятен свидетельствуют о приостановившемся процессе деминерализации. Наблюдаются переходные случаи, когда имеется сочетание белых участков деминерализации с различными оттенками пигментации в области одного пятна. Это может быть связано с неравномерностью процессов деминерализации и реминерализации в различных зонах кариозного пятна.
Предполагают, что кариес может приостановиться на любой стадии развития кариозного пятна, однако стабилизация или приостановка процесса деминерализации возможны только при переходе белого кариозного пятна в пигментированное. При белых и светло-коричневых пятнах патологический процесс имеет в основном интермиттирующий характер.
Появление пигментированного субстрата - признак перемежающегося процесса деминерализации, который зависит от интенсивности двух противоположных процессов - деминерализации и реминерализации и может вести к дезинтеграции или стабилизации патологического процесса, признаком чего в большинстве случаев является коричневый или черный цвет пятна.
Начало кислотного воздействия на эмаль не означает обязательного развития кариозного дефекта в ней. За счет буферных свойств слюны возможна реминерализация частично деминерали-
зованной эмали. Процессы деминерализации и реминерализиции зависят не только от местных факторов (углеводов, зубного налета, уровня гигиены полости рта, наличия фтора в питьевой воде), они тесно взаимосвязаны с общим состоянием организма (возрастом, болезнями и т.д.), а также с медикосоциальными факторами (образом жизни, образованием, доходами и др.). Общее состояние организма влияет на развитие кариеса опосредованно, через слюну, за счет изменения скорости секреции, ее количества и буферных свойств ротовой жидкости.
Важное значение в развитии приостановившегося кариеса играет сохранение наружного, в значительной степени интактного поверхностного слоя эмали, который, обладая свойствами ионноселективной мембраны, обеспечивает возможность не только развития подповерхностного очага деминерализации, но и реминерализации.
При белом кариозном пятне в случае устранения кариесогенной ситуации обратное развитие или приостановка деминерализации могут произойти самостоятельно за счет реминерализирующих свойств ротовой жидкости или в результате применения реминерализирующих препаратов.
При пигментированном кариозном пятне, которое является стабилизированной стадией кариеса, реминерализирующая терапия, как правило, не дает эффекта. Тактика стоматолога при наличии пигментированного пятна может заключаться в следующем. В тех случаях, когда кариозные пятна незначительны по площади или расположены в местах, доступных гигиеническим процедурам, возможно динамическое наблюдение за их состоянием. В остальных случаях, особенно при локализации пятен на контактных поверхностях, целесообразно иссечение измененных тканей с последующим пломбированием дефекта.
КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ 1
Пациентка 30 лет явилась на профилактический осмотр. При осмотре полости рта выявлено, что десна гиперемирована, отечна, кровоточит при зондировании. Зубы покрыты мягким налетом. После снятия налета на вестибулярной поверхности в пришеечной области зубов 13, 33, 32, 31, 41, 42 были обнаружены белые меловидные пятна, потеря естественного блеска эмали. Изменение цвета эмали соответствующих зубов ранее не выявлялось.
1.К каким поражениям относится данная патология?
2.Поставьте диагноз.
3.Какие дополнительные методы диагностики можно использовать?
4.Проведите дифференциальную диагностику заболеваний зубов.
5.Составьте план лечения данного заболевания.
КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ 2
Пациент явился на профилактический осмотр. При осмотре полости рта выявлено - десна бледнорозовая, умеренно увлажнена. На жевательных поверхностях зубов 35, 36, 47 имеются пигментированные фиссуры. Зондирование безболезненно, зонд задерживается в фиссуре.
1.Составьте план обследования.
2.Проведите дифференциальную диагностику заболеваний зубов.
3.Поставьте диагноз.
ДАЙТЕ ОТВЕТ
1. Критерии оценки кариозных поражений:
4)интенсивность кариеса зубов;
5)скорость секреции слюны.
2. Проницаемость эмали повышается при следующих заболеваниях:
1)флюорозе;
2)эрозии эмали;
3)кариесе в стадии белого кариозного пятна;
4)кариесе дентина;
5)генерализованном пародонтите средней степени тяжести.
3. Кривая Стефана отражает:
1)динамику изменения вязкости слюны при кариесе;
2)изменение скорости секреции слюны при кариесе;
3)гигиеническое состояние полости рта;
4)динамику изменения рН зубного налета под воздействием углеводов;
5)степень проницаемости эмали при кариесе зубов.
4. Витальное окрашивание твердых тканей зуба проводят:
1)в целях диагностики кариеса в стадии белого кариозного пятна;
2)для лечения кариеса в стадии белого кариозного пятна;
3)для диагностики кариеса дентина;
4)для определения гигиенического состояния полости рта;
5)в целях диагностики хронического периодонтита.
5. Для кариеса дентина характерны следующие жалобы:
1)ночные боли;
2)приступообразные боли;
3)кратковременные боли от химических раздражителей;
4)постоянные ноющие боли;
5)боли при перкуссии.
6. Согласно классификации МКБ-С-3 выделяют кариес:
1)средний;
2)глубокий;
3)кариес эмали;
4)поверхностный;
5)быстропрогрессирующий кариес.
7. Цветом кариозных пятен характеризуются:
1)длительность течения кариеса;
2)степень активности кариеса;
3)глубина поражения твердых тканей зуба;
4)степень вовлечения в процесс дентина;
5)переход кариеса эмали в кариес дентина.
8. Полость при кариесе дентина расположена в пределах:
1)пульпы зуба;
2)дентина;
3)эмали и дентина;
4)эмали;
5)периодонта.
9. При кариесе дентина зондирование полости:
1)болезненно во всех зонах;
2)болезненно в области дна полости;
3)безболезненно во всех зонах;
4)болезненно в одной точке;
5)болезненно в области эмалево-дентинного соединения.
10. Для определения интенсивности кариеса используют:
2)оценку распространенности кариеса;
ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ
1 - 4; 2 - 3; 3 - 4; 4 - 1; 5 - 3; 6 - 3; 7 - 2; 8 - 3; 9 - 5; 10 - 4.
А вы знаете, как чистить язык правильно? Если вы мечтаете иметь ослепительную улыбку, вам нужно научиться ухаживать за полостью своего рта. Сейчас мы попытаемся научить вас этому.
Гигиенический индекс
Гигиенический индекс Грина-Вермильона позволяет оценить величину зубного камня и налёта раздельно. Для его определения изучают шесть зубов: 31, 11, 16, 26 - вестибулярные плоскости, и 36, 46 - язычные. Налёт оценивать можно с помощью красящих растворов («Фуксин», Шиллера-Писарева, «Эритрозин») или визуально.
Существуют следующие коды и критерии :
- 0 - наслоения отсутствуют;
- 1 - мягкий зубной налёт, охватывающий не более 1/3 плоскости зуба, или присутствие любого числа окрашенных отложений (коричневых, зелёных и других).
- 2 - тонкое наслоение, расположившееся на менее 2/3, но более 1/3 поверхности моляра;
- 3 - мягкий налёт, занимающий более 2/3 плоскости зуба.
Определение под- и наддесневого молярного камня производят с помощью дантистского зонда.
Чем ещё хорош индекс Грина-Вермильона? Оценка зубных камней (критерии и коды) имеет следующий вид:
- 0 - конкрементов не имеется;
- 1 - наддесневое отложение, закрывающее не более 1/3 плоскости зуба;
- 2 - образование, размещённое над десной, покрывающее менее 2/3, но более 1/3 плоскости зуба, либо наличие отдельных наростов в его пришеечном районе;
- 3 - наддесневое наслоение, закрывающее более 2/3 плоскости зуба, либо большие наплывы камня, расположенные около его шейки.
Индекс Грина-Вермильона калькулируется путём сложения значений, произведённых для каждого его элемента с делением на число изученных плоскостей и складыванием обеих величин.
Клише
Формула расчёта прилагается такая:
ИГР-у = сумма величин налёта/число плоскостей + сумма величин камня/число поверхностей.
Толкование индекса (значения ИГР-у уровень медицины) предлагается такое:
- 0,0-1,2 - безупречный;
- 1,3-3,0 - допустимый;
- 3,1-6,0 - низкий.
Индекс Грина-Вермильона имеет следующие значения нормативов зубного налёта:
- 0,0-0,6 - безукоризненный;
- 0,7-1,8 - сносный;
- 1,9-3,0 - скверный.
Индексы КПУ
Что выражают индексы Один из базовых стоматологических коэффициентов (КПУ) демонстрирует интенсивность гниения. Буква «К» означает количество повреждённых зубов, «П» - число пломбированных, «У» - число подлежащих удалению или ликвидированных зубов. Сумма этих величин даёт представление о развитии процесса гниения у определённого человека.
Выделяют три типа коэффициента КПУ:
- КПУз - количество кариозных и вылеченных зубов у исследуемого;
- КПУ плоскостей (КПУпов) - число разрушенных граней;
- КПУпол - сумма пломб и кариозных выемок.
Для непостоянных зубов применяют следующие показатели:
- КП - количество разрушенных и исцелённых зубов краткосрочного прикуса;
- КП - сумма сгнивших плоскостей;
- КПП - число кариозных выемок и пломб.
Утраченные в результате физической смены или удалённые зубы в непостоянном прикусе не учитываются. У ребятишек при смене зубов используют одновременно два коэффициента: КПУ и КП. Для выявления общей интенсивности недуга суммируют обе степени. КПУ от 6 до 10 подтверждает высокую интенсивность гниения, 3-5 - умеренную, 1-2 - низкую.
Данные нормативы не показывают реальную картину, так как имеют такие недочёты:
- учитывают и удалённые зубы, и вылеченные;
- могут с течением времени лишь увеличиваться и с возрастом начинают воспроизводить прошлые кариозные повреждения;
- не допускают учёт начальных разрушений.
Серьёзные недостатки
К существенным изъянам показателей КПУз и КПУпов относятся их неопределённость при увеличении гниения за счёт образования новых углублений в исцелённых зубах, выпадения пломб, возникновения вторичного кариеса и аналогичных факторов.
Множественность кариеса демонстрируют в процентах. Для этого состав лиц, у которых найдена эта болезнь (кроме деминерализации очаговой), делят на численность исследованных в данной команде и умножают на сто.
Для того чтобы оценить муссированность гниения зубов в том или ином регионе, используют такие оценочные условия уровня распространения среди двенадцатилетних детей:
- низкий уровень интенсивности - 0-30%;
- относительный - 31-80%
- большой - 81-100%.
Индекс CPITN
Оценка гигиенического состояния полости рта происходит с помощью разных индексов. Рассмотрим коэффициент CPITN. Его используют в клинической практике для мониторинга и обследования состояния пародонта. С помощью этого индекса регистрируют лишь те признаки, которые могут начать развиваться в обратную сторону (зубной камень, воспаление десны, о котором судят по кровоточивости), и не учитывают необратимые изменения рецессию десны, потерю эпителиального крепления).
С помощью CPITN не фиксируют активность процесса. Этот коэффициент не применяют для планирования врачевания. Важнейшим его преимуществом является быстрота выявления, информативность, простота и возможность сравнения результатов. Необходимость во врачевании определяется на основании таких признаков:
- код Х или 0 означает, что лечить пациента нет необходимости;
- 1 указывает, что человек должен лучше ухаживать за полостью своего рта;
- 2 обозначает, что нужно устранить факторы, влияющие на задержку зубного налёта, и произвести профессиональную гигиену;
- Код 3 указывает на непременную гигиену ротовой полости и кюретаж, что обычно снижает воспаление и уменьшает глубину кармана до величин, меньших или равных 3 мм;
- 4 означает, что необходима адекватная гигиена слизистой оболочки рта, а также глубокий кюретаж. В этом случае требуется совокупное лечение.
РМА
Итак, продолжаем дальше выяснять, что такое индекс гигиены. Для определения тяжести гингивита применяется альвеолярно-папиллярно-маргинальный индекс (РМА). Существует несколько типов этого показателя, но самым распространённым считается коэффициент РМА в модификации Parma. Наличие зубов (при сохранении единства зубных рядов) учитывается в соответствии с возрастом: 15 лет и старше - 30 зубов, 6-11 лет - 24, 12-14 лет - 28. В норме коэффициент РМА равен нулю.
Детская гигиена
Что собой представляет индекс Фёдорова-Володкиной? С его помощью можно определить, хорошо ли пациент следит за своими зубами. Этот показатель следует использовать для оценки состояния рта у малышей до 5-6 лет. Для его установления изучают губную грань шести зубов.
С помощью особых растворов зубы окрашивают и оценивают присутствие налёта на них. Определение под- и наддесневого камня проводят с помощью дантистского зонда. Расчёт коэффициента складывается из чисел, полученных для каждого его элемента с делением на число изученных плоскостей, с последующим складыванием обоих значений.
Норма
Индекс Фёдорова-Володкиной (1968) и сегодня применяется в нашей стране.
Сперва калиево-йод-йодистым раствором окрашивают губную поверхность шести передних нижних зубов. Гигиеничный индекс определяют по интенсивности полученного цвета, затем его оценивают по пятибалльной методе и калькулируют по формуле Kcp=(∑Ku)/n, где:
- Кср - общий гигиеничный коэффициент очистки;
- Ku - здоровый показатель очистки одного зуба;
- n - число зубов.
Расцвечивание всей плоскости коронки означает 5 баллов; 3/4 - 4; 1/2 - 3; 1/4 - 2 балла; отсутствие цвета - 1. В норме здоровый показатель не должен превышать 1.
РНР
А какие ещё существуют индексы гигиены полости рта? Весьма распространённым является коэффициент эффективности (РНР). Для суммарной оценки налёта красят шесть зубов. Индекс рассчитывается с помощью определения кода для каждого зуба путём суммирования кодов каждой зоны. Далее коды всех инспектированных зубов складывают и полученную сумму делят на число зубов.
Эстетический показатель
Индекс гигиены повсеместно используется стоматологами. Для определения статуса прикуса применяется эстетический стоматологический показатель. Он фиксирует положение зубов и структуру прикуса в трансверзальном, вертикальном и сагиттальном направлениях. Его используют с 12-летнего возраста.
Осмотр
А какие действуют показатели оценки результатов диспансеризации у врача-стоматолога? Известно, что комплексное обследование жителей предполагает метод охраны их здоровья, состоящий из обеспечения условий для их безупречного физического развития, предупреждения недугов с помощью выполнения надлежащих санитарно-гигиенических, профилактическо-лечебных и социальных мероприятий.
Является укрепление и сохранение здоровья людей, увеличение длины их жизни.
Медицинский осмотр призван решать такие задачи:
- ежегодный анализ самочувствия человека;
- всестороннее наблюдение за больными;
- борьба с вредными привычками, выявление и ликвидация причин, вызывающих порчу зубов;
- активное и своевременное проведение оздоровительно-лечебных мероприятий;
- повышение эффективности и качества врачебной помощи населению с помощью преемственной и взаимосвязанной работы всех типов учреждений, масштабное участие докторов разных профессий, внедрение технического обеспечения, новых объединительных форм, создание механических систем для осмотров электората с разработкой особых программ.
Наблюдение детей
Вычисляя индекс Грина-Вермильона, врачи могут создавать диспансерные группы наблюдения малышей:
- 1-я группа - дети, у которых отсутствуют патологии;
- 2-я группа - фактически здоровые малыши, имеющие в анамнезе какое-либо хроническое или острое заболевание, не отражающееся на функции важнейших органов;
- 3-я группа - ребятишки с хроническими недугами при уравновешенном, суб- и декомпенсированном их течении.
В проведении стоматологического обследования малышей отмечают три фазы:
- В первой фазе осмотра выполняется индивидуальный учёт каждого ребёнка, дополнительное обследование в больнице, затем определяют группу амбулаторного наблюдения, оценивают выносливость каждого малыша и обозначают очерёдность осмотров.
- Во второй - формируется контингент по группам курирования, назначаются единые условия этапности и непрерывности изучения, пропорционально делятся диспансерные больные между докторами, удовлетворяются потребности обследуемых контингентов в стационарном и амбулаторном лечении.
- В третьей - врачи определяют частоту и характер активного надзора за каждым ребёнком, корректируют диагностические и лечебные мероприятия в соответствии с изменением состояния здоровья, оценивают эффективность наблюдения.
Огромное значение имеет организация просветительной работы по предупреждению стоматологических недугов у малышей и созданию мотивации по уходу за только что появившимися зубами.
Осмотр беременных
Для того чтобы достигнуть максимального эффекта в профилактике заболеваний зубов, необходима координация работы стоматолога и гинеколога, а также диспансеризация женщин в течение всего срока беременности. В стоматологическом кабинете врачи проводят:
- санацию полости рта;
- помощь в подборе базовых и добавочных средств гигиены, обучение рациональному уходу за ротовой полостью;
- профессиональную гигиену;
- реминерализующую терапию, повышающую резистентность зубной эмали.
Профилактика кариеса
Определение индекса Грина-Вермильона играет важнейшую роль в профилактике болезней зубов будущих матерей, которая призвана решить две задачи: предупреждение развития внутриутробного кариеса у малышей и улучшение стоматологического статуса женщин.
Известно, что здоровье матери влияет на процесс закладки зубов ребёнка, который начинается на 6-7 неделе беременности. Врачи определили, что при различных патологиях у плода замедляется минерализация зубной эмали, а иногда и останавливается на стадии первичного кальциноза. В послеродовом периоде она может возобновиться, однако не достигнет стандартного уровня.
У женщины уже в ранние сроки беременности ухудшается состояние твёрдых зубных тканей и пародонта в связи с неудовлетворительным гигиеническим состоянием полости рта. Именно поэтому она должна проводить профилактические мероприятия до тех пор, пока малыш не появится на свет. Доктора советуют женщинам придерживаться правильного режима труда и отдыха, осуществлять витаминотерапию и полноценно питаться.
Зубной камень
Поверхность зуба чувствительна к различным воздействиям. На ней формируется конкременты вследствие следующих причин:
- нарушение жевательного процесса;
- привычка к перекусам и употребление внушительного числа газированных напитков и углеводов;
- приём главным образом мягкой пищи;
- болезни внутренних органов;
- курение и злоупотребление алкоголем.
По своему составу над- и поддесневой камни друг от друга несколько отличаются. В первом преобладают карбонат кальция, магний и Кроме того, он очень твёрдый. Второй формируется из зубного налёта, в котором содержится большое количество остатков пищи, клеток эпителия, слизи, бактерий, связанных вязкой слюной.
Для чего нужна чистка полости рта? С помощью неё предотвращают образование конкрементов. Доктора рекомендуют регулярно посещать стоматолога и использовать зубные нити, безупречные пасты и высококачественные щётки. Также можно применять зубочистки и ополаскиватели для ротовой полости.
Язык
А сейчас разберёмся, как чистить язык. Если на этом органе отсутствует налёт - ваша пищеварительная система здорова. Ещё со времён Гиппократа доктора просили больного показывать язык. Известно, что из организма через его поверхность изгоняется внушительное количество шлаков. Если на языке накапливаются бактерии, они становятся токсичными.
На этом органе размещены многочисленные сосочки, неровности и ямки, среди которых вязнут крошечные частицы провизии. Вот почему язык является средоточием бактерий. Они переносятся со слюной на зубы, а далее появляется отвратительный запах изо рта - галитоз.
Если человек регулярно чистит язык, доступ инфекции в его организм усложняется, чувствительность вкусовых рецепторов увеличивается, предотвращаются гингивит, расстройство пищеварительного тракта, пародонтоз, кариес.
Этот орган скоблить нужно всем, особенно курильщикам и тем, кто имеет «географический» язык, на поверхности которого находятся глубокие складки и борозды.
Уход за языком осуществляется после того, как очищены зубы и выполощен рот. Сперва бактерии удаляются выметающими шагами (от основания к кончику) на одной половине органа, а затем на другой. Затем поперёк языка проводим щёткой 3-4 раза, наносим на неё пасту и аккуратно скоблим орган от корня к краешку. Далее нужно промыть рот, снова нанести гель и выдержать его 2 минуты. После этих манипуляций можно всё смыть водой.
Является необходимой составляющей гигиены. Ликвидировать налёт, слизь, остатки еды, негативно влияющие на поверхность зуба, лучше особым скребком или щёткой (можно мягкой). Обеззараживающий гель, нанесённый на скребницу, заполняет просветы между нитчатыми сосочками. Во время разжижения он активно выделяет кислород, который оказывает мощное антибактериальное действие на анаэробную микрофлору ротовой полости. Если периодически выполнять эту процедуру, образование зубного налёта уменьшится на 33%.
Полоскание полости рта
Многие пациенты спрашивают: «Чем полоскать рот?» Если у вас воспалились десна, можно использовать противомикробные (антисептические) и противовоспалительные средства. Антисептические препараты действуют на болезнетворные бактерии, которые вызывают нагноение. Противовоспалительные средства практически не действуют на вирусы, однако они способны замедлить развитие недуга.
Так чем полоскать рот, если воспалилась десна? Врачи рекомендуют:
- При пародонтите или гингвите использовать оба типа средств, хотя противомикробные проявят большую эффективность.
- При воспалении лунки удалённого зуба нужно применять антисептические средства, например, «Хлоргексидин».
Если вы перед едой всегда будете мыть руки, а после - чистить зубы и язык, вам обеспечена сверкающая улыбка на долгие годы.
Интенсивность и распространенность кариеса считаются главными источниками статистики этого заболевания. Регулярно собираются данные о частоте и скорости протекании болезни всех возрастных групп пациентов, в зависимости от влияния внешних и внутренних факторов на их зубную систему. Благодаря количественному учету вспышек заболевания, ученые могут проводить научные исследования, а стоматологи – вести профилактические и лечебные работы в борьбе с кариесом.
Для стоматологии кариес считается актуальной проблемой, с которой приходится бороться ежедневно. Однако работая с заболеванием по отдельности, невозможно добиться положительных результатов в виде уменьшения массовых вспышек очагов поражения. Именно поэтому во всем мире ведется статистика болезни.
Собранные данные помогают не только увеличить профессиональный уровень врачей-стоматологов, но и внедрить в практику новейшие методы диагностики и лечения. В итоге статистика кариеса зубов помогает повысить качество оказания стоматологических услуг.
Чтобы установить диагноз, стоматолог опрашивает пациента и записывает всю информацию в медицинскую карту – основной документ учета работы врача. Когда лечение заканчивается, карта остается у стоматолога в течение пяти лет, затем сдается в архив на 75 лет. Благодаря слаженной системе хранения, можно проследить и собрать статистические данные развития кариеса в любое время.
Главные задачи статистики
Стоматологические исследования опираются на статистические данные о кариесе, его распространенности, интенсивности и продолжительности у разных пациентов. При сборе информации ставятся следующие задачи:
- изучение механизма зарождения и развития заболевания в отдельных его проявлениях;
- изучение происхождения заболевания в целом: условия и причины его возникновения;
- разделение населения по степени риска развития заболевания;
- составление будущих прогнозов развития заболевания для планирования профилактической помощи и адекватного оказания стоматологических услуг населению;
- оценка эффективности созданных профилактических и лечебных методов;
- определение степени развития заболевания у обследованной группы пациентов для исправления проявившихся ошибок и планирования новых направлений в методах профилактики и лечения.
Важные показатели при сборе информации
Проводя массовые осмотры, врачи-стоматологи учитывают, в первую очередь, возраст пациентов. У детей разная склонность к возникновению кариеса, к тому же у них два вида зубов: временный и постоянный. Известно, что молочные зубы более восприимчивы к поражению кариесом. Соответственно, дети относятся к отдельной, детской группе пациентов. Помимо этой возрастной группы, существует группа взрослых, состоящая из трех подгрупп: молодой (подростковый) возраст, средний и пожилой.
Следующим пунктом при сборе информации о распространении кариеса идут внешние и внутренние факторы влияния. Сюда относится место проживания пациента: подходит ли климат для его здоровья, достаточно ли солнечного света, присутствует ли в питьевой воде необходимое количество минералов, микро и макроэлементов.
Питание пациента также играет важную роль в появлении у него зубных повреждений. Несбалансированный рацион – причина появления дефицита витаминно-минеральных веществ в организме. Вследствие этого иммунитет человека слабеет, зачастую вызывая заболевание. С остальным причинами возникновения заболевания можно ознакомиться в статье .
Степень распространенности заболевания
Согласно перечню терминов, употребляемых ВОЗ – Всемирной организацией здравоохранения, для оценки поражения зубов используют четыре основных параметра: интенсивность кариеса зубов, его распространенность, прирост и ослабление интенсивности за конкретный промежуток времени.
Распространенность заболевания – это вычисление определенного соотношения, выражаемое в процентах. При расчетах берут количество пациентов, у которых при осмотре был замечен хотя бы один признак поражения зуба, и количество всех осмотренных пациентов. Формула высчитывания искомого числа: ((пациенты с кариесом)/(общее число осмотренных пациентов))×100%.
Уровень заболеваемости кариесом зависит от полученного результата: до 30% — низкий, от 31% до 80% – средний, более 80% — высокий.
В некоторых случаях используют термин, по смыслу более подходящий целям статистики проявления заболевания – пациенты без кариеса. В итоге рассчитывается показатель, обратный распространенности, согласно формуле: ((пациенты без кариеса)/(общее число осмотренных пациентов))×100%.
Низкий уровень распространенности болезни означает, что пациентов без кариеса больше 20% от общего процента осмотренных, средний – от 5% до 20%, высокий – до 5%.
Консервативный, малоподвижный параметр
В каждом регионе результатами исследований пользуются ограниченно, только для повышения уровня профилактических мер против кариеса. Все полученные показатели распространенности заболевания сравнивают между собой в различных регионах, целясь на массовое искоренение проблемы.
Такое положение вещей связано со спецификой заболевания – если у человека началось поражение зубов, то он навсегда останется в группе больных. Даже если это было давно, а кариес удалось приостановить или вылечить. Соответственно распространенность заболевания является малоподвижным, рутинным параметром. Именно поэтому оценка эффективности профилактических мер возможна только при сравнении больших групп пациентов разных возрастов и с разным местом жительства.
Интенсивность заболевания
Чтобы решить статистические задачи, необходимо учитывать не только факт развития заболевания. Для повышения уровня стоматологических услуг нужна оценка интенсивности кариеса.
Для вычисления степени интенсивности заболевания ученые из ВОЗ придумали специальный индекс суммы поврежденных зубов – КПУ, где К – зубы, пораженные кариесом, П – запломбированные зубы, У – зубы удалены. Интенсивность кариеса зубов рассчитывается согласно формуле: ((К+П+У)/(общее число обследованных)).
Детям с временными (молочными) зубами выделен индекс кп, где к – зубы, пораженные кариесом, п – запломбированные зубы. Детям, у которых идет смена временных зубов на постоянные, интенсивность заболевания рассчитывают по индексу КПУ+кп.
При массовых исследованиях степени интенсивности заболевания у детей ее начинают высчитывать примерно с 12 лет, когда смена временных зубов на постоянные закончилась. Такие ограничения считаются наиболее информативными, так как уровень поражения кариесом молочных зубов – понятие относительное, а не постоянное. ВОЗ выделяет пять степеней интенсивности заболевания, с которыми можно ознакомиться в таблице:
Прирост и ослабление интенсивности
Прирост активности кариеса изучается у каждого пациента в отдельности. Стоматологи исследуют, сколько здоровых зубов поразила болезнь за определенное время. Обычно врач осматривает пациента каждые два-три года, в случае резких ухудшений – каждые три-шесть месяцев.
Прирост заболеваемости – это разница в показателях индекса КПУ между последним осмотром больного и предыдущим. Благодаря этим исследованиям, стоматолог может спланировать метод лечения и способ профилактики, исходя из потребностей каждого пациента.
На основании этого ученый Т. Ф. Виноградова выделила три типа активности развития болезни, с которыми можно ознакомиться в статье .
Если профилактика и лечение помогают, начинается ослабление активности поражения кариесом – редукция заболевания. Данные сведения измеряются по формуле: ((Мк-М)/Мк))×100%.
Мк – прирост заболевания у пациентов до профилактической и лечебной работы, М – прирост заболевания после прохождения стоматологических процедур.
Степень предоставления стоматологических услуг населению
На отдельных территориях обслуживания населения исследуют следующие показатели обеспечения стоматологическими услугами:
- количество человек, обратившихся за помощью;
- доступность услуг;
- обеспечение стоматологов рабочими местами;
- отношение количества стоматологов на количество людей, проживающих в той или иной местности;
- обеспечение населения стоматологическими креслами.
При масштабных исследованиях предоставления стоматологических услуг населению, в отдельных регионах одновременно обследуют несколько групп пациентов, в каждой из которых должно находиться минимум 20 человек. Формула выявления уровня стоматологической помощи (УСП): 100%-((к+А)/(КПУ))×100 , где к – среднее число пораженных кариесом зубов, без лечения, А – среднее число удаленных зубов без восстановления их функций с помощью протезов. Если показатель больше 75%, значит УСП хороший, 50%-74% — удовлетворительный, 10%-49% — недостаточный, меньше 9% — плохой.
Расскажите в комментариях, как в вашем городе обстоит дело с качеством стоматологических услуг?
Если статья была вам полезной, поставьте, пожалуйста, лайк и поделитесь ею с друзьями.
В России кариесу подвержены все возрастные группы населения. По мере взросления пациентов повышается и распространенность болезни. Интенсивность кариеса определяется методом вычисления. В расчет включаются люди с диагностированной болезнью, количество зубов или мест локализации воспалений.
Показатель распространенности кариеса можно вычислить в цифрах по формуле. Выражается эта величина в процентах, определить ее несложно, если нам известно количество пациентов, у которых имеются леченные или удаленные зубы. Полученные показатели нужно разделить на общее число пациентов и умножить на 100%.
Существует понятие интенсивность поражения кариесом одного пациента или индекс интенсивности КПУ, где П – число зубов с пломбами, а У – количество удаленных.
При вычислении индекса КПУ зубов мы берем показатель пораженных зубов у отдельного пациента и делим это число на количество обследованных людей. Пломбированный зуб с воспалением, выявленным при осмотре, тоже относится к кариозным, и принимается в расчет.
У детей, кроме постоянных, присутствуют молочные. Поэтому при вычислении индекса интенсивности КПУ берут сумму временных и постоянных зубов.
Статистика частоты и течения кариеса при определенных условиях в разных возрастных группах дает возможность:
- Изучить этиологию и патогенез, причины и факторы, влияющие на возникновение заболевания.
- Планирование профилактики кариеса у различных групп пациентов в будущем.
- Определить эффективность предпринимаемых мер профилактики.
- Планирование врачебной помощи у разных групп больных в будущем.
Можно выбрать масштаб вычисления индекса интенсивности в зависимости от целей проводимой статистики.
Подсчет количества больных кариесом ведется и потому, что распространенность заболевания достигает 100% взрослого населения. Поэтому в стоматологии востребованы квалифицированные специалисты, которые начали применять новейшие методы лечения и диагностики. Улучшение качества оказываемой стоматологической помощи тоже зависит от статистики болезни.
Данные о течении и характере заболевания хранятся в медицинской карте до 75 лет. Благодаря архиву, можно собрать сведения о состоянии здоровья людей в разном возрасте.
Сбор информации и важные показатели
При сборе информации о кариесе учитываются несколько важнейших показателей. В первую очередь обращают внимание на возраст пациента. Дети относятся к отдельной группе больных потому, что молочные зубы сильнее подвергаются кариесу в сравнении с постоянными. Поэтому случаи заболевания наблюдаются в раннем возрасте. Взрослые пациенты делятся по категориям молодых, взрослых и пожилых.
Внутренние и внешние факторы тоже оказывают влияние на статистику:
- Место проживания.
- Климатические условия.
- Продолжительность светового дня.
- Состав питьевой воды в регионе влияет на статистику заболевания.
Если рацион пациента не сбалансирован, появляется дефицит определенных витаминов и микроэлементов в организме человека. Это приводит дальнейшему разрушению зубов.
Исследования и их статистика
Как говорилось выше, в нашей стране распространенность кариеса достигает огромных значений. Связано это с тем, что уже в раннем возрасте дети заболевают кариесом еще молочных зубов. Некоторые родители не считают нужным чистить молочные зубы, так как они все равно сменятся на постоянные. Это большая ошибка.
Если , на его место вырастет такой же кариозный постоянный зуб. Важно начинать приучать к гигиене полости рта детей с раннего возраста. По мере взросления степень поражения кариесом населения только возрастает, приближаясь своими значениями к 100% показателям.
К 6 годам у ребенка с кариесом могут быть поражены первые постоянные зубы, что в дальнейшем может привести к их потере.
Большое внимание следует уделять не только лечению, но и профилактике кариеса. Ребенок должен:
- Чистить зубы два раза в день.
- После принятия пищи желательно прополоскать рот.
- Не употреблять большое количество сладостей, от которых в портятся детские молочные зубы.
- Для чистки используют специальную нить, которая устраняет налет.
- Обязательным пунктом является посещение стоматолога минимум 2 раза в год для своевременного лечения.
- Зубную щетку следует менять не реже, чем раз в 3 месяца.
Распространенность
Показатель распространенности и интенсивность кариеса повышается в зависимости от возрастной категории. У пациентов в 12 лет болезнь прогрессирует от 61% до 96%. У старших возрастных категорий кариес проявляется в 100% случаев. Все россияне страдают от повреждения эмали зубов.
Исследования показывают, что на верхних зубах покрытие повреждено чаще. Болезнь возникает у людей, независимо от возрастной принадлежности.
По показателям интенсивности кариозных образований приводится такая классификация:
- Низкий – 0-30%.
- Средний – 31-80%.
- Высокий – 81-100%.
Изменения распространенности кариеса в мире за двенадцатилетний период:
Для определения интенсивности кариеса применяются такие показатели:
- Интенсивность воспаления временных молочных зубов:
Индекс кп (з) соответствует сумме зубов с поврежденной эмалью и пломбами, установленными у одного дантиста.
Индекс кп (n) - совокупность точек воспаления.
Чтобы определить средний показатель индексов кп(з) и кп(п) среди нескольких испытуемых, придется выяснить индивидуальные показатели у каждого пациента, суммировать все данные и разделить результат на всех участников группы.
- Интенсивность кариеса коренных зубов:
Показатель КПУ(з) - совокупность зубов с поврежденной эмалью, пломбированных у дантиста.
Индекс КПУ (п) - сумма всех поврежденных мест с кариозным образованием или пломбой. Если зуб вырывался, в этой классификации его считают за 5 поверхностей.
При вычислении таких индексов не принимается в расчет первые стадии кариеса, светлые пятна.
Чтобы определить среднее число по вышеуказанным индексам для группы, следует найти сумму персональных индексов и разделить ее на количество обследованных в данной группе.
Анализ интенсивности кариеса в популяции. Для сравнения показателей между регионами или государствами используют средние значения индекса КПУ.
Эпидемиологические показатели
Случаи заболеваемости кариесом при проведении осмотров граждан нужно принимать в расчет возрастные категории. Это связано с разной склонностью к появлению болезни у детей и наличием у них временных зубов. Они должны учитываться и у взрослых. Согласно рекомендациям ВОЗ, взрослые делятся на несколько возрастных групп.
Распространенность и интенсивность кариеса у населения зависит от ряда факторов. Значимыми считаются географические: климат, содержание в грунте и питьевой воде минеральных веществ, показатель солнечной активности.
Главной причиной образования кариеса являются проблемы с питанием. Обычно в рационе содержится много рафинированных компонентов с углеродами. При термической обработке пищи теряется большое количество необходимых для организма веществ. Несбалансированность питания приводит к нехватке полезных веществ в организме, ослаблению иммунной системы.
Значение рационального питания подтверждается данными эпидемиологических, клинических и экспериментальных исследований. Распространенность кариеса зависит от возраста человека, что связано с разным количеством зубов у детей и взрослых и склонностью тканей к кариесу, временные зубы легче поражаются, чем постоянные. Это учитывают при исследовании.
У детей довольно низкий индекс КПУ + кп может расцениваться как показатель интенсивного кариозного процесса из-за преждевременного удаления молочных зубов. Не зафиксированы случаи преобладающего количества больных кариесом среди мужчин или женщин.
В отдельный жизненный период, например во время беременности у женщин возрастает склонность к кариесу, может увеличиваться количество пораженных зубов.
Общее состояние организма
Перенесенные и сопутствующие заболевания влияют на поражаемость зубов кариесом. Случаи болезни часто фиксируются у детей, которые перенесли инфекционные расстройства, имеют проблемы с работой внутренних органов. Состояние иммунной системы тоже оказывает воздействие на развитие кариозных процессов .
Являются одним из важных факторов возникновения кариеса. Регулярное использование современных профилактически-гигиенических средств является эффективным методом предупреждения кариеса зубов.
Неравномерное очищение приводит к увеличению частоты возникновения кариеса. Эта болезнь поражает зубы, коронки которых имеют сложную анатомическую форму, большое количество фиссур, ямок и т. д. По частоте распространения на отдельных зубах можно распределить таким образом:
- первые моляры;
- вторые и третьи моляры;
- премоляры;
- верхние резцы;
- нижние резцы;
- клыки.
Анализ индекса КПп полостей позволяет выявить поверхности зубов, чаще подверженные разрушению. В постоянных зубах кариес появляется на местах соприкосновения зубов и на пришеечных участках.
Для кариеса также характерно симметричное поражение зубов. Это обусловлено особенностями их анатомической конструкции. На восприимчивость влияет повреждение твердых тканей, часто возникающее в результате других расстройств, нарушений работы организма и т. д.
Способ определения редукции
Под редукцией подразумевается снижение интенсивности кариеса. Для определенной группы пациентов проводятся профилактические и контрольные мероприятия. Часто используются процедуры фторирования зубами. Через какое-то время определяется уровень редукции.
Для этого от показателя увеличения количества случаев заболевания в изучаемой группе нужно отнять число прироста по группе, в которой пациенты придерживались старых вредных привычек.
При наличии многочисленных кариозных образований и осложнений санацию полости рта у ребенка раннего возраста нередко приходится выполнять, руководствуясь пособием Токарева.
Такое лечение не устраняет причин появления заболевания, поэтому часто малышам приходится проводить повторную санацию. Поэтому требуется разработка подходящего алгоритма лечения и профилактики кариеса зубов у детей раннего возраста.
Диспансеризация
Пациенты, проходящие лечения в диспансерах, делятся на 4 подкатегории по уровню распространения кариозных образований:
- Почти целые зубы.
- Легкий кариозный процесс.
- Субкомпенсированный кариес.
- Декомпенсированное расстройство.
Для 1-й подгруппы проводится плановый ежегодный осмотр. 2-я категория пациентов обследуется раз в полгода. 3-я посещает стоматолога 1 раз в 3-4 мес. 4-я приходит к дантисту каждый месяц.
Раннего возраста подразумевает сложности. Сегодня дантисты используют метод серебрения вместо традиционной очистки при помощи бормашины, так как при лечении детей врачи сталкиваются с такими проблемами: повышенное слюноотделение, частый рвотный рефлекс, небольшой объем полости рта.
Дети быстро утомляются и не могут продолжительное время сидеть в стоматологическом кресле без движения. Метод серебрения имеет значительное количество минусов и не применяется в ряде западных стран.
Гигиена полости рта является одним из наиболее доступных и в то же время одним из ведущих методов профилактики заболеваний полости рта. Регулярный и грамотный уход за полостью рта является неотъемлемой частью всех профилактических мероприятий. Массовые обследования населения, проведенные во всех странах мира, убедительно показали, что систематический уход за полостью рта имеет несомненное профилактическое значение. Объективно оценить уровень гигиены полости рта возможно только с использованием гигиенических индексов.
Для выявления зубных отложений в оценке гигиены полости рта в современной стоматологии используют объективные показатели (индексы), которые характеризуют качество и количество зубных отложений. Однако количество способов оценки, в основе которых лежит разное число зубов из различных функциональных групп, вплоть до окрашивания всех зубов с обеих сторон или сбор и взвешивание зубного налета вокруг отдельных зубов, свидетельствует об актуальности рассматриваемой проблемы и о несовершенстве существующих способов.
Индексы гигиены полости рта.
Cпособ определения гигиенического индекса Федорова-Володкиной //Э.М.Мельниченко «Профилактика стоматологических заболеваний», Минск, «Вышэйшая школа»., 1990 г., стр.3-17.
Его определяют по интенсивности окраски вестибулярной поверхности шести нижних фронтальных зубов с помощью нанесения йод-йодисто-калиевого раствора (жидкость Шиллера-Писарева).
Расчет ведется по формуле:
Кср (индекс гигиены) = Kn (суммарный показатель гигиенического индекса для каждого из шести зубов) / n (количество зубов).
Окрашивание всей поверхности коронки оценивается 5 баллами, 3/4 поверхности - 4, 1/2 поверхности - 3, 1/4 поверхности - 2 баллами. При отсутствии окрашивания ставят 1 балл. Показатель оценивают следующим образом: хороший индекс, удовлетворительный, неудовлетворительный, плохой, очень плохой.
Однако предлагаемый способ имеет ряд недостатков:
Определение качества и количества зубных отложений, оценка индекса гигиены осуществлялись только на собственных зубах;
- применение известных красителей невозможно при определении количества зубных отложений на мостовидных протезах, так как эти растворы сложно смываются с поверхности протезов.
|
Название |
Средства диагностики |
Критерии самоконтроля |
|
Раствор Люголя 1,1-1,5-хорошая 1,6-2,0- удовлетворительная 2,1-2,5- неудовлетворительная 2,6-3,4- плохая 3,5-5,0- очень плохая |
Раствором Люголя окрашивается вестибулярная поверхность шести передних зубов нижней челюсти - резцов и клыков. Оценка по 5-ти бальной системе: 5 баллов - окрашивается вся поверхность зубов, 4 балла - 3/4 поверхности зуба, 3 балла - 1/2 поверхности зуба, 2 балла - 1/4 поверхности зуба, 1 балл - отсутствие окрашивания Затем находят среднюю арифметическую путем деления суммы окраски всех зубов на их число: К ср = Кп: п. Хороший уровень гигиены: Кср=1,0-1,3 б ИГ = сумма баллов шести зубов
|
|
|
Раствор Шиллера-Писарева или раствор Люголя 0-0,6 хорошая 0,7-1,6 удовлетворительная 1,7-2,5 неудовлетворительная 2,6-3 - плохая |
Определяют наличие зубного налета и зубного камня на щечной поверхности первых верхних молярах, язычной поверхности нижних моляров, вестибулярной поверхности 1| и нижнего |1 6 1| 6
0 - отсутствие налета (камня) 1 - налет покрывает до 1/3 поверхности зуба 2 - налет покрывает от 1/3 до 2/3 поверхности зуба 3 - налет покрывает более 2/3 поверхности зуба Оценка зубного камня: 0 - отсутствие зубного камня 1 - наддесневой зубной камень покрывает не более 1/3 коронки зуба 2 - наддесневой зубной камень покрывает от 1/3 до 2/3 коронки зуба, либо определяются одиночные образования поддесневого зубного камня 3 - наддесневой зубной камень покрывает более 2/3 коронки зуба, либо определяются значительные отложения поддесневого зубного камня по всей окружности зуба. ИЗН = сумма показателей 6-ти зубов
Оценку индекса зубного камня проводят аналогично УИГ = ИЗН + ИЗК |
|
|
Раствор Шиллера-Писарева 0-нет окрашивания 1- окрашивание до 1/3 коронки, 2- окрашивание до 2/3 коронки 3- более 2/3 коронки зуба |
Окрашивание вестибулярной и язычной поверхности 6 1 | 6
Суммируют индекс налета и индекс камня и получают средний показатель |
|
|
Индекс РНР - Индекс эффективности гигиены полости рта (Podshadley, Haley - 1968) |
Окрашивают 6 зубов: 16, 26, 11, 31 - вестибулярные поверхности. 36, 46 - язычные поверхности |
Обследуемая поверхность делится н а 5 участков: 1-медиальный, 2-дистальный, 3-срединно-оклюзионный, 4-центральный, 5-срединно-пришеечный. На каждом участке оценивается зубной налет: 0 - отсутствие окрашивания 1 - выявлено окрашивание Для каждого зуба суммируют коды участков. Затем суммируют значения всех обследованных зубов и делят полученную сумму на количество зубов. Значения индекса: 0 - отличный 0,1-0,6 - хороший 0,7-1,6 - удовлетворительный 1,7 и более - неудовлетворительный |
Индекс нуждаемости в лечении заболеваний пародонта - CPITN
Для оценки распространенности и интенсивности заболеваний пародонта практически во всех странах используют индекс нуждаемости в лечении заболеваний пародонта - CPITN . Этот индекс был предложен специалистами рабочей группы ВОЗ для оценки состояния тканей пародонта при проведении эпидемиологических обследований населения.
В настоящее время сфера применения индекса расширилась, и он используется для планирования и оценки эффективности программ профилактики, а также расчета необходимого количества стоматологического персонала. Кроме того, в настоящее время индекс CPITN применяется в клинической практике для обследования и мониторинга состояния пародонта у отдельных пациентов.
Этот индекс регистрирует только те клинические признаки, которые могут подвергнуться обратному развитию: воспалительные изменения десны, о которых судят по кровоточивости, зубной камень. Индекс не регистрирует необратимых изменений (рецессию десны, подвижность зубов, потерю эпителиального прикрепления), не говорит об активности процесса и не может быть использован для планирования специфического клинического лечения у пациентов с развившимся пародонтитом.
Основные преимущества индекса CPITN — простота и скорость его определения, информативность и возможность сопоставления результатов.
Для определения индекса CPITN зубной ряд условно делится на 6 частей (секстантов), включающих следующие зубы: 17/16, 11, 26/27, 36/37, 31, 46/47.
Обследуют пародонт в каждом секстанте, причем для эпидемиологических целей только в области так называемых "индексных" зубов. При использовании индекса для клинической практики обследуют пародонт в области всех зубов и выделяют самое тяжелое поражение.
Следует помнить, что секстант обследуют, если в нем присутствуют два или больше зубов, не подлежащих удалению. Если в секстанте остается лишь один зуб, он включается в соседний секстант, а данный секстант исключается из осмотра.
У взрослого населения, начиная с 20 лет и старше, осматривают 10 индексных зубов, которые идентифицированы как наиболее информативные:
При обследовании каждой пары моляров учитывают и записывают только один код, характеризующий наихудшее состояние.
Для лиц моложе 20 лет во время эпидемиологического обследования осматривают 6 индексных зубов: 16, 11, 26, 36, 31, 46.
КОД 1: кровоточивость, наблюдаемая во время или после зондирования.
Примечание: кровоточивость может появиться сразу или через 10—30 сек. после зондирования.
КОД 2: зубной камень или другие факторы, задерживающие налет (нависающие края пломб и др.), видимы или ощущаются во время зондирования.
КОД 3: патологический карман 4 или 5 мм (край десны находится в черной области зонда или скрывается метка 3, 5 мм).
КОД 4: патологический карман глубиной 6 мм или более (при этом метка 5, 5 мм или черная область зонда скрываются в кармане).
КОД X: когда в секстанте присутствует только один зуб или нет ни одного зуба (третьи моляры исключаются, кроме тех случаев, когда они находятся на месте вторых моляров).
Для определения потребности в лечении заболеваний пародонта популяционные группы или отдельные пациенты могут быть отнесены к соответствующим категориям на основании следующих критериев.
0: КОД 0 (здоров) или Х (исключен) для всех 6-ти секстантов означает, что необходимости в лечении данного пациента нет.
1: КОД 1 или выше указывает, что данному пациенту необходимо улучшить гигиеническое состояние полости рта.
2: а) КОД 2 или выше указывает на необходимость проведения профессиональной гигиены и устранения факторов, способствующих задержке зубного налета. Кроме того, пациент нуждается в обучении гигиене полости рта.
б) КОД 3 указывает на необходимость гигиены полости рта и кюретажа, что обычно уменьшает воспаление и снижает глубину кармана до значений, равных или меньших 3 мм.
3: Секстант с КОДОМ 4 иногда можно успешно вылечить с помощью глубокого кюретажа и адекватной гигиены полости рта. В других случаях это лечение не помогает, и тогда требуется комплексное лечение, которое включает в себя глубокий кюретаж.
Распространенность и интенсивность болезней пародонта в популяции оценивают по результатам обследования 15-летних подростков.
Распространенность признаков поражения пародонта (подростки 15 лет)
Распространенность Кровоточивость десен Зубной камень
низкая 0 - 50% 0 - 20%
средняя 51 - 80% 21 - 50%
высокая 81 - 100% 51 - 100%
Уровень интенсивности признаков поражения пародонта (подростки 15 лет)
УРОВЕНЬ ИНТЕНСИВНОСТИ КРОВОТОЧИВОСТЬ ДЕСЕН ЗУБНОЙ КАМЕНЬ
НИЗКАЯ 0, 0 - 0, 5 секстантов 0, 0 - 1, 5 секстантов
СРЕДНЯЯ 0, 6 - 1, 5 секстантов 1, 6 - 2, 5 секстантов
ВЫСОКАЯ < 1,6 секстантов < 2,6 секстантов
Индекс гингивита РМА (Schour, Massler) в модификации Parma
Индекс гингивита РМА (Schour, Massler) в модификации Parma (определение факторов риска) - папиллярно- маргинально- альвеолярный индекс вычисляется путем сложения оценок состояния десны у каждого зуба в % по формуле:
РМА = сумма показателей х 100%
3 х число зубов
0 - отсутствие воспаление,
1 - воспаление межзубного сосочка (Р)
2 - воспаление маргинальной десны (М)
3 - воспаление альвеолярной десны (А)
В возрасте 6-7 лет количество зубов в норме 24, 12-14 лет - 28, а в 15 лет и старше - 28 или 30.
Индекс РМА очень чувствителен к малейшим изменениям в клинической картине, и на его величину могут оказать влияние случайные воздействия.
КОМПЛЕКСНЫЙ ПЕРИОДОНТАЛЬНЫЙ ИНДЕКС, КПИ (П.А.Леус, 1988)
Методика. Определяется состояние тканей периодонта с помощью обычного зубоврачебного зонда и стоматологического зеркала, для определения подвижности может использоваться стоматологический пинцет. У взрослых исследуют 17/16, 11, 26/27, 37/36, 31, 46/47. При наличии нескольких признаков регистрируется более тяжелое состояние (более высокий балл).
Критерии
0 - здоровый - зубной налет и признаки поражения периодонта не определяются;
1- зубной налет - любое количество зубного налета;
2- кровоточивость - видимое невооруженным глазом кровотечение при легком зондировании зубодесневого желобка;
3 - зубной камень - любое количество зубного камня в поддесневой области зуба;
4 - патологический карман - патологический зубодесневой карман, определяемый зондом;
5 - подвижность зуба - подвижность 2-3 степени
КПИ индивидуума рассчитывается по формуле:
КПИ= Сумма кодов/ количество секстантов (обычно 6)
Интерпретация:
Значения Уровень интенсивности
0,1-1,0 Риск к заболеванию
1,1-2,0 Легкий
2,1-3,5 Средний
3,6-5,0 Тяжелый
Индекс С PI - коммунальный периодонтальный индекс.
Предназначен для определения состояния тканей пародонта при эпидемиологических исследованиях. Состояние тканей пародонта оценивается по:
Наличию поддесневого камня
Кровоточивости десны после щадящего зондирования
По наличию и глубине карманов
Для исследования применяется специальный пуговчатый зонд:
Вес 25 грамм
Диаметр пуговки 0,5 мм
Маркировка 3-5-8-11 мм
Расстояние между 3 и 5 мм черного цвета
У лиц от 15 до 20 лет исследуют зубы 11, 16, 26, 31, 36, 46. У лиц старше 20 лет исследуют зубы: 11, 16, 17, 26, 27, 31, 36, 37, 46, 47.
Исследования проводят с вестибулярной и оральной поверхностей, в дистальном и медиальном участках
Методика исследования:
1. Рабочую часть зонда размещают параллельно длинной оси зуба
2. Пуговку зонда с минимальным давлением вводят в пространство между зубом и мягкими тканями до ощущения препятствия
3. Отмечают глубину погружения зонда
4. При извлечении зонд прижимают к зубу, чтобы определить, имеется ли на нем поддесневой камень
5. По окончании исследования через 30-40 секунд наблюдают за десной для определения кровоточивости
Регистрация данных:
0 - здоровая десна
1 - кровоточивость через 30-40 сек, при глубине кармана менее 3 мм
2 - поддесневой зубной камень
3 - патологический карман 4-5 мм
4 - патологический карман 6 мм и более
При наличии нескольких симптомов регистрируется наиболее тяжелый из них.
В каждом секстанте регистрируется состояние периодонта только одного зуба, фиксируя зуб с наиболее тяжелым клиническим состоянием пародонта
Для оценки индекса рассчитывают долю лиц, имеющих то или иное количество секстантов с тем или иным кодом.
Йодный индекс реминерализации эмали.
Известна активная проницаемость йода в ткани зуба. Индекс реминерализации (ИР), характеризующий эффективность применяемой реминерализующей терапии. Оценку его проводят по четырехбальной системе:
1 балл — отсутствие окрашивания участка зуба;
2 балла — светло-желтое окрашивание участка зуба;
3 балла — светло-коричневое или желтое окрашивание участка зуба;
4 балла — темно-коричневое окрашивание участка зуба.
Расчет проводят по формуле:
ИР = ИРНП х количество зубов с повышенной чувствительностью/ n,
где ИР — индекс реминерализации;
ИРНП — индекс реминерализации одного некариозного поражения;
п — число исследуемых зубов.
Темно-коричневое и светло-коричневое окрашивание свидетельствует о деминерализации участка зуба с некариозным поражением; светло-желтое - указывает на определенный уровень процессов реминерализации этого участка зуба, а отсутствие окрашивания или слабо-желтый его цвет демонстрирует хороший уровень процесса реминерализации того или иного некариозного поражения зуба.
Распространенность и выраженность гиперестезии твердых тканей зубов
(Федоров Ю.А., Шторина Г.Б., 1988; Федоров Ю. А. и др., 1989).
Расчет индекса проводят по формуле и выражают в процентах:
Количество зубов с повышенной = чувствительностью / Количество зубов у данного больного х 100 %.
В зависимости от числа зубов с чувствительностью к различным раздражителям индекс варьирует в пределах от 3.1% до 100.0%.
3.1—25% диагностируют ограниченная форма гиперестезии
26—100% - генерализованная форма гиперестезии зубов.
Индекс интенсивности гиперетезии зубов (ИИГЗ)
рассчитывают по формуле:
ИИГЗ = Сумма значений индекса каждого зуба/ Число зубов с повышенной чувствительностью
Индекс рассчитывают в баллах, которые определяют исходя из следующих показателей:
0 — отсутствие реакции на температурные, химические и тактильные раздражители;
1 балл — наличие чувствительности к температурным раздражителям;
2 балла — наличие чувствительности к температурным и химическим раздражителям;
3 балла — наличие чувствительности к температурным, химическим и тактильным раздражителям.
Значения индекса интенсивности гиперестезии твердых тканей зубов
1.0 - 1.5 балла гиперестезия I степени;
1.6 - 2.2 балла — II степени;
2.3 - 3.0 балла — III степени.
Перечисленные индексы коррелируют друг с другом в 85.2—93.8% случаев и позволяют адекватно и объективно контролировать интенсивность и выраженность патологического процесса, следить за динамикой изменений при лечении.