Лечение посттравматических деформаций носа. Посттравматическая деформация носа Виды врожденных аномалий носа в медицинской классификации

Целью ринопластики является изменение формы и размера носа, а зачастую и качества носового дыхания пациента. И хотя чаще всего ринопластика выполняется по косметическим показаниям, также она может проводиться для улучшения носового дыхания или исправления врожденных, травматических и других приобретенных дефектов носа.

Выполняя операцию в области наружного носа , всегда следует помнить, что каждый ее этап влияет и на эстетические, и на функциональные результаты. Если при открытой репозиции костей носа при его переломах выполняется лишь изменение положения носовых костей, в ходе ринопластики форма носа также корректируется за счет воздействия на спинку носа (уменьшая или увеличивая длину и/или ширину хрящевых и костных структур) и на его кончик (положение, ориентация, форма).

И хотя изменение формы носа не является «заболеванием» в полном смысле этого слова, чаще всего первичная ринопластика выполняется по поводу одного из следующих состояний: «горб» спинки носа, «крупный» нос, искривленный нос, широкий кончик носа (бульбообразный), избыточная или недостаточная проекция кончика носа. Ринопластика является второй по популярности косметической операцией в области лица; в 2011 году в США было выполнено более 126000 ринопластик.

а) Терминология и определение искривления носа . Описывая положение различных структур наружного носа, следует придерживаться определенных терминов. Направление от глабеллы к кончику носа называется каудальным, в противоположном направлении - цефалическим. Описывая форму кончика носа, используют понятия «проекция» и «ротация». Проекцией называется расстояние, на которое кончик носа выступает от лица.

Под ротацией понимают степень ориентации кончика носа вверх (при виде сбоку, начиная от крыльев носа). Под депроекцией и деротацией подразумевают противоположные состояния. Часто наружный нос можно разделить на трети. Верхняя треть начинается от места соединения носовых костей с лобной костью и продолжается до каудального края носовых костей. Средняя треть продолжается от каудального края носовых костей до переднего септального угла (наиболее дорсальной части каудального отдела перегородки). Нижняя треть представлена кончиком носа.

Существует два подхода к выполнению ринопластики . При эндоназальной ринопластике вся операция выполняется через внутриносовые разрезы. При открытой (наружной) ринопластике разрезы внутри носа сочетаются с разрезом через колумеллу. Остеотомии представляют собой пересечение латеральных или дорсальных костей наружного носа, их выполняют для изменения формы, положения или размеров носовых костей. При открытой репозиции выполняются только лишь остеотомии с последующим возвращением носовых костей в их исходное положение, в то время как при ринопластике происходит целенаправленное придание носу новой формы.

б) Анатомия искривления носа . Кости носа соединяются с носовыми отростками лобных костей сверху, восходящими отростками верхней челюсти с латеральной стороны, и друг с другом - с медиальной. Книзу от носовых костей расположенные парные верхние латеральные хрящи, они имеют трапециевидную форму и соединяются с внутренней поверхностью нижнего (каудального) края носовых костей, заходя на него примерно на 2-3 мм. С латеральных сторон верхние латеральные хрящи соединяются со свободным краем грушевидной апертуры (каудальным отделом костного входа в полость носа). Дорсальная часть перегородки носа распространяется в каудальном направлении продолжается чуть дальше, чем нижний край верхних латеральных хрящей (до переднего перегородочного угла).

Парные нижние латеральные хрящи имеют форму перевернутой буквы V или U. Ширина хряща максимальна в области латеральной ножки, затем она уменьшается в области полукруга промежуточной ножки и далее еще более сужается к медиальной ножке. Самая нижняя часть медиальной ножки несколько изгибается книзу и далее отдает фиброзную перемычку к каудальному отделу перегородки, которая является одним из трех основных механизмов поддержки кончика носа.

Цефалический край латеральной ножки заходит на каудальный край верхнего латерального хряща на расстояние в 1-3 мм; данная область, называемая иначе «зоной спирали», является вторым механизмом поддержки кончика носа. Третьим основным фактором поддержки кончика носа является сила, упругость и сопротивление самих нижних латеральных хрящей.

Форма, положение и ориентация кончика носа в первую очередь зависят от состояния ее поддерживающих механизмов. Нельзя забывать, что анатомия каждого пациента сугубо индивидуальна, и «дополнительный» механизм поддержки у определенных пациентов может быть «основным», и наоборот.

С функциональной точки зрения особенно важной является область внутреннего носового клапана. Внутренний носовой клапан представляет собой поперечное пространство, ограниченное каудальным краем верхнего латерального хряща, перегородкой носа, дном полости носа и нижней носовой раковиной. Эта область оказывает сопротивление вдыхаемому потоку воздуха. Сужение внутреннего носового клапана за счет увеличения нижней носовой раковины, искривленной перегородкой носа, слабостью или западением верхнего латерального хряща и/или каудального края нижнего латерального хряща может стать причиной коллапса или стеноза внутреннего носового клапана.

Основные и дополнительные механизмы поддержки кончика носа :

1. Основные :
Длина и устойчивость нижних латеральных хрящей
Место соединения верхних латеральных хрящей с латеральной ножкой нижних латеральных хрящей
Место прикрепления основания медиальных ножек нижних латеральных хрящей к каудальному краю перегородки носа

2. Дополнительные :
Фиброзная связка, соединяющая купола нижних латеральных хрящей друг с другом (межкупольная связка)
Кожа носа
Хрящевая часть перегородки
Передний септальный угол
Задний септальный угол
Сесамовидные хрящи и фиброзно-жировая ткань крыльев носа

в) Причины искривления носа . Изменения формы носа могут быть врожденными, приобретенными и связанными с индивидуальными особенностями развития; возможно изменение формы любой части и любой зоны носа. Искривление перегородки носа, которое возникло в результате родовой травмы, при отсутствии лечения может привести к нарушению роста всего носа; следовательно, в подобных случаях перегородку необходимо аккуратно вернуть на место. Расщелины верхней губы и расщелины неба сочетаются с весьма характерными нарушениями формирования нижних двух третей носа. В период полового созревания нос начинает расти особенно интенсивно, поэтому в это время небольшие деформации могут стать более выраженными.

Большинство взрослых могут вспомнить хотя бы один случай «серьезной» травмы носа, случившейся в детском возрасте. Во взрослом возрасте травма носа может вести к изменению положения костей носа с их последующим разъединением, а также к перелому перегородки носа с ее смещением. Переломы каудального края носовых костей могут привести к ослаблению места крепления верхних латеральных хрящей с последующим коллапсом внутреннего носового клапана. Поражение перегородки носа в результате травмы, операции, наркотиков (интраназальное употребление кокаина), либо воспалительного/инфекционного процесса (сифилис, гранулематоз Вегенера) может привести к коллапсу спинки носа с последующей дислокацией кончика носа. Неудачная ринопластика также может привести к неудовлетворительному внешнему виду носа.

г) Механизмы искривления носа . Деформированный нос лишен естественных гладких контуров, асимметричен; утеряна его органическая связь с другими структурами лица. Детальное обсуждение эстетического анализа лица выходит за рамки данной статьи, но, как правило, длина носа должна соотноситься с длиной самого лица. Верхняя граница носа должна располагаться на уровне, примерно соответствующем уровню глазничной щели. Его нижняя граница, кончик носа, выступает примерно на 55-60% расстояния от корня носа до латерального края крыла носа. Плавная и ровная линия должна начинаться от верхнемедиального края глаза, проходить вдоль ската носа и заканчиваться, чуть расширяясь, у его крыла. С латеральных сторон крылья носа должны оканчиваться у вертикальной линии, проведенной через медиальный угол глаза. При виде снизу ширина кончика носа должна составлять примерно половину от расстояния от крыла до крыла.

При асимметрии носовых костей , неважно, является ли она истинной асимметрией, либо возникла из-за их асимметричного расположения, верхняя треть носа будет выглядеть отклоненной в сторону. Чрезмерный изгиб средней трети носа может придать носу вид «кривого» даже в том случае, если кости носа расположены симметрично. Причиной этого может быть либо коллапс верхних латеральных хрящей, либо искривление в дорсальном отделе перегородки. При отсутствии «надкончикового углубления» (видимое возвышение цефалического края кончика носа над средней линией, где он слегка выступает над спинкой носа на 1-2 мм) нос кажется более длинным, а горб спинки носа - более выраженным.

При виде спереди , дуги крыльев носа должны напоминать «чайку в полете».

При виде сбоку , край крыла носа должен выступать за линию, разделяющую вход в полость носа пополам, не более, чем на 1-2 мм; увеличение этого расстояния наблюдается при ретракции крыла носа. Соответственно, нижний край входа в полость носа не должен располагаться ниже этой линии больше, чем на 1-2 мм, в противном случае, колумелла будет выглядеть «провисшей». Неровность или припухлость в области кончика носа, может иметь различный внешний вид; чаще всего (но не всегда) она является следствием плохо выполненной ринопластики.

Естественное течение искривления носа . В подавляющем большинстве случаев уже имеющаяся деформация носа никак не прогрессирует. Если же у пациента отмечается постепенное изменение формы носа, отнестись к данному случаю нужно с особым вниманием, т.к. это может свидетельствовать о нарушении структурной целостности и опоры определенных частей носа. Коллапс спинки носа может развиться в результате избыточной резекции перегородки носа с нарушением ее опорной функции, также он может быть следствием прогрессирования перфорации перегородки носа или любого другого выраженного процесса, затрагивающего перегородку. Прогрессивное расширение пирамиды носа наблюдается при наличии растущей опухоли полости носа, либо при выраженном полипозе. В активной фазе розацеа кончик носа становится более широким и выступающим.

На правах рукописи

Одинаева Мухаё Саидмухамадовна

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИХ

ДЕФОРМАЦИЙ НОСА

А в т о р е ф е р а т

диссертации на соискание учёной степени

кандидата медицинских наук

Душанбе - 2012

Работа выполнена на кафедре хирургических болезней №2 Таджикского государственного медицинского университета имени Абуали ибни Сино и в отделении реконструктивно-пластической микрохирургии Республиканского научного центра сердечно-сосудистой хирургии МЗ РТ.

Научный руководитель:

Курбанов Убайдулло Абдулоевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Бозоров Негматулло Исмоилович

доктор медицинских наук

Ведущая организация: Российская академия медицинских наук, Российский научный центр хирургии им. акад. , Минздравсоцразвития РФ.

Защита состоится «05» мая 2012 г. в 13:00 час на заседании диссертационного совета Д 737.005.01 при Таджикском государственном медицинском университете им. Абуали ибни Сино, г. Душанбе, пр. Рудаки, 139.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Таджикского государственного медицинского университета имени Абуали ибни Сино.

Учёный секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, доцент

Общая характеристика работы

Актуальность темы. Посттравматическая деформация носа является одной из распространённых деформаций лица, которая чаще встречается среди мужчин (, 1981; , 1998). Посттравматические девиации структур носа и прежде всего её перегородки зачастую отмечаются на всём протяжении, суживая или перекрывая полностью носовые ходы. Подобные деформации носа и внутриносовых структур в первую очередь приводят к расстройству аэродинамики и, следовательно, к нарушению основных его функций – дыхательной и обонятельной. Нарушение согревающей, увлажняющей и физиологически очищающей и фильтрующей функции носа вызывает в последующем у больных заболевания органов дыхания, что в свою очередь может привести к развитию гипоксемии и гиперкапнии, заболеваний миокарда. В этой связи показанием к ринопластике являются не только эстетические неудобства, но и анатомо-функциональные нарушения со стороны структур носа (, 1999).

Значение наружного носа, прежде всего, определяется тем, что он является архитектурным центром лица и олицетворяет индивидуальность человека. Эстетически неприемлемая форма носа служит причиной неудовлетворённости пациентов с развитием эмоциональных расстройств и социальной их дезадаптации (, 2000).

Наряду с большими достижениями хирургии в этом направлении существует ряд вопросов, которые по настоящее время не нашли своего окончательного решения. Анализ показал, что в отношении методов устранения деформации перегородки носа взгляды хирургов весьма разнообразны. Метод подслизистой резекции, принцип которого заключается в удалении части перегородки, широко используемый ринохирургами, влечёт за собой множество осложнений и нежелательных последствий, таких как: перфорация или атрофия слизистой оболочки с образованием корок; колебание и вибрация ригидной, лишённой своей опоры перегородки; седловидная деформация спинки носа; изменение формы кончика носа и т. д. Отдалённые функциональные и эстетические результаты нередко остаются не удовлетворительными, и больные подвергаются повторным оперативным вмешательствам (Seltzer А. Р., 1944; Fomon S. et. al., 1948; Peacock M. R., 1975; , 1978).

Разноречивым остаётся в литературе и вопрос относительно выбора способа ринопластики. Предложены различные доступы как для открытых, так и для закрытых способов ринопластики, что запутывает специалиста в плане выбора наиболее лучшего (Rethi A. C., 1934; Quelmalts E., 1957; Gibson Т. et. al., 1958; Gillies H. D., 1965; Fry Н., 1966; Goodman W. S., 1973; Edwards N., 1975; et. al. 1978; Dommerby H. et. al., 1985).

В стремлении улучшить методы хирургического вмешательства авторами мало уделено внимания разработке объективных критериев оценки формы и функции носа. Крайне актуальной остаётся оценка топографических деформаций структур носа и объективизация результатов исследования носового дыхания. Исследований в этой области явно недостаточно. Для диагностики анатомических изменений и функциональных нарушений носа специалисты в основном ограничиваются применением обычной рентгенографии и риноманометрии. Имеются лишь единичные сообщения относительно использования компьютерной томографии в обледовании больных с травмами носа (, 2005; , В, 2006). Однако нет сообщений, где были бы определено значение компьютерной томографии в диагностике и определении тактики лечения посттравматических деформаций носа.

В сообщениях, посвящённых операциям на носу, упоминается о возможности возникновения различных осложнений, но весьма редко приводится их частота или же их соотношение к общему числу оперированных больных (Edwards N, 1975; Dommerby H. et. al., 1985; Jakobson J. A. et. al., 1986; , 1989; , 1994; О, 2005).

Всё ещё остаются не до конца решёнными частные вопросы в тактике и технике открытой ринопластики и риносептопластики при посттравматических деформациях носа, а также в литературе нет единого подхода и правил послеоперационного ведения больных, перенесших ринопластику.

Вышеизложенные вопросы побудили нас предпринять настоящее научное исследование.

Цель исследования . Улучшение результатов ринопластики при посттравматических деформациях носа.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить причины возникновения и различные формы и варианты посттравматических деформаций структур носа.

2. Изучить роль и возможности компьютерной томографии в диагностике комплекса изменений костно-хрящевой основы носа.

3. Усовершенствовать различные аспекты хирургической тактики и техники выполнения открытой ринопластики при посттравматических деформациях носа.

4. Изучить результаты хирургического лечения больных с посттравматической деформацией носа.

Научная новизна работы . Впервые в условиях Республики Таджикистан изучены причины возникновения посттравматических деформаций носа, различные формы и варианты деформаций, проведена их систематизация.

Впервые в клинической практике широко внедрена компьютерная томография и изучена роль и возможности данного метода в диагностике комплекса изменений костно-хрящевой основы носа.

Усовершенствованы тактические и технические аспекты классической открытой ринопластики: разработаны и внедрены модифицированный доступ при операции, новый способ резекции спинки носа без повреждения слизистой оболочки для профилактики развития “открытой крыши” носа.

Усовершенствован способ мобилизации и коррекции четырёхугольного хряща перегородки носа при различных формах её деформации.

Установлено явное преимущество применения оптического увеличения, прецизионной техники и специального инструментария при выполнении ринопластики.

Показана важность соблюдения определённых правил фиксации носа и послеоперационного ведения больных после ринопластики.

Практическое значение работы состоит в разработке и широком внедрении в клиническую практику Таджикистана комплексного подхода обследования больных с посттравматическими деформациями носа с учётом данных антропометрического измерения, рентгенографии и компьютерной томографии, что позволило детально изучить деформации внутриносовых структур.

Модифицирован доступ и улучшен способ выполнения разреза путём предварительной инфильтрации мягких тканей носа, использования оптического увеличения с прецизионной техникой при открытой ринопластике, всё это позволило повысить эффективность выполнения оперативного вмешательства.

Усовершенствованные этапы выполнения открытой риносептопластики с учётом степени изменения анатомических структур носа, согласно картине КТ, разработанная техника выделения перегородочного хряща и резекции высокой спинки носа с профилактикой возникновения симптома открытой крыши снизили вероятность перфорации слизистой оболочки носа и ряда других осложнений и позволили добиться стабильных клинических результатов.

Выработанная тактика хирургического лечения, направленная на улучшение не только аэродинамической функции носа, но и на эстетические результаты больных с посттравматическими деформациями носа, способствовала сокращению этапов и травматичности хирургического вмешательства, а также периода полной реабилитации больных, и добиться улучшения качества жизни больных.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Для установления степени деформации анатомических структур носа наряду с традиционными методами исследования, “золотым стандартом” диагностики является компьютерная томография носа, которая позволяет произвести широкий и глубокий обзор, исходя из чего, планировать объём и тактику оперативного вмешательства.

2. Оптимальным способом устранения посттравматических деформаций носа, особенно девиаций его перегородки, является способ открытой риносептопластики, при котором возможно максимально точно корригировать деформированные участки спинки и перегородки носа.

3. Усовершенствованная техника выполнения риносептопластики, при которой резекция спинки носа и мобилизация перегородочного хряща производится без повреждения слизистой оболочки, позволяет предупредить целый ряд нежелательных последствий риносептопластики.

4. Применение прецизионной техники, оптического увеличения, специального набора инструментария, подходящего шовного материала, правильная фиксация носа и ведение больного в послеоперационном периоде позволяет во всех случаях добиться приемлемого эстетического и функционального результатов.

Внедрение результатов работы. Результаты исследования внедрены в хирургическую практику отделения реконструктивной и пластической микрохирургии Республиканского научного центра сердечно-сосудистой хирургии (РНЦССХ).

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на: республиканской научно-практической конференции с международным участием, посвящённой 20-летию организации службы реконструктивной и пластической хирургии в Таджикистане (Душанбе, 2007); годичной научно-практической конференции молодых учёных и студентов ТГМУ им. Абуали ибни Сино, посвящённой 1150-летию основоположника таджикско-персидской классической литературы Абуабдулло Рудаки (Душанбе, 2008); 57-ой годичной научно-практической конференции с международным участием, посвящённой 70-летию образования ТГМУ им. Абуали ибни Сино (Душанбе, 2009); годичной научно-практической конференции молодых учёных и студентов ТГМУ им. Абуали ибни Сино, посвящённой 80-летию со дня рождения член-корр. РАМН, заслуженного деятеля науки Таджикистана, профессора (Душанбе, 2009); годичной научно-практической конференции молодых учёных и студентов ТГМУ им. Абуали ибни Сино, посвящённой 20-летию независимости Республики Таджикистан (Душанбе, 2011); на заседании кафедры хирургических болезней № 2 ТГМУ им. Абуали ибни Сино (Душанбе, 2012), заседании межкафедральной комиссии по хирургическим дисциплинам ТГМУ им. Абуали ибни Сино (2012).

Публикации. По материалам диссертации работы опубликованы 8 научных работ (2 статьи, 6 тезисов докладов), получено одно удостоверение на рационализаторское предложение.

Объём и структура диссертации. Работа изложена на 124 cтраницах компьютерного текста. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов и заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, который включает 162 источника, в том числе 84 русскоязычных и 78 иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 52 рисунками и содержит 7 таблиц.

Общая характеристика клинического материала

Настоящая работа основана на изучении клинических данных и результатов хирургического лечения 143 больных с посттравматическими деформациями носа, оперированных в отделении реконструктивной и пластической микрохирургии Республиканского научного центра сердечно-сосудистой хирургии МЗ РТ. Больных мужского пола было %), женского -%). Давность полученной травмы носа варьировала от 1 года до 45 лет. Причинами деформаций носа чаще были спортивные травмы -,1%), реже - бытовые травмы%) и автоавария - 7 (4,9%).

Таблица 1

Виды девиирования перегородки и внешнего свода носа

Нами были определены различные формы и варианты посттравматических деформаций, носа и проведена их систематизация (табл.1).

Диагностика и методы исследования

Всем 143 больным с посттравматическими деформациями носа до и после операции провели следующие исследования: антропометрические измерения, риноскопия, фотодокументация, рентгенография носа и околоносовых пазух (только 19,5% больным), компьютерная томография носа. Для определения анатомического базиса лица, выявления его асимметрии, установления эстетической проблемы или вида посттравматической деформации носа проводили внешний визуальный осмотр и оценку носа в различных проекциях. Так, для проведения антропометрического анатомического анализа лица и носа мы придерживались измерения размеров, основанных на теории канонов красоты лица Леонардо да Винчи (1495), а в последующем усовершенствованные Г. Шазовым (1850), (1954) и (1998), а также учитывали критерии так называемого “идельного носа”. Посредством риноскопа тщательно осматривали состояние слизистых оболочек полости носа, переднего и части среднего отделов перегородки носа, передние отделы средней и нижней носовых раковин, дно полости носа, наличие патологического процесса в отделах полости носа, состояние носовых раковин. При этом у,3%) больных обнаружили аэродинамически значимое искривление носовой перегородки различного вида.

Проведение только лишь риноскопии и рентгенографии наружного носа с околоносовыми структурами не всегда дают полную картину всех изменений. Так, при обычной рентгенографии снимок является наслоением исследуемого органа или его части. При этом мелкие патологические образования могут быть плохо видны или вовсе не визуализироваться вследствие суперпозиции тканей и наслаивания теней.

С этой точки зрения, компьютерная томография (КТ) считается одним из самых информативных дополнительных методов исследования, который позволяет в трёхмерном пространстве со всех ракурсов рассмотреть структуры носа, чётко выявить все имеющиеся изменения (рис.1).

С целью выставления показаний для подбора больных на операцию мы изучили серию КТ носа у 180 пациентов с посттравматическими деформациями и выявили следующие виды девиаций носовой перегородки и костной пирамиды носа: искривление перегородки на всём протяжении - у,1%) больных; искривление передне-каудальной части перегородки (у кончика носа) - у%); искривление костной пирамиды носа - у,9%); синусы были заполнены жидкостью - у,3%) и раковины утолщены - у,6%) больных.

а б

в г д

Рис. 1. Фоторентгенограмма лица (а, б). Компьютерная томография носа: искривление перегородки (б-в), гипертрофированные конхи (г), пазухи, заполненные жидкостью (д)

Общие вопросы открытой ринопластики

На наш взгляд, пластику носа следует выполнять только под общим эндотрахеальным наркозом, ибо, если пациент во время операции в сознании, его беспокойство, нервозность могут мешать хирургу. Следовательно, операция под наркозом позволяет полнее сосредоточиться на творческой стороне процесса, не думать о лимите времени и душевном состоянии пациента. Ринопластика пластическими хирургами признана как прецизионная хирургия, где важно соблюдать точность до миллиметра, ввиду чего обязательным является выполнение операции под оптическим увеличением с использованием специального инструментария и тонкого атравматического шовного материала, ибо только в таком случае можно анатомично без повреждений выделить различные по морфологическому строению структуры носа, тесно прилегающие между собой ткани (кожа, хрящи, слизистая оболочка, кости), что небезразлично для достижения желаемого результата.

Оптимизация тактических и технических аспектов открытой ринопластики

Существуют два метода ринопластики: закрытый и открытый, каждый из которых имеет свои положительные и отрицательные стороны. В литературе приведено множество экзо - и эндоназальных разрезов, из-за чего молодому хирургу трудно выбрать наиболее лучший доступ. Эти разрезы не дают полного обзора в ходе операции и оставляют после себя грубые рубцы. Мы разделяем мнение ведущих специалистов относительно открытого метода ринопластики и внесли некоторые коррективы в технику его выполнения. Модифицированный нами разрез выполняется таким образом, что позволяет широко обнажить полость носа. К тому же уровень разреза на колумелле располагается не слишком низко в преддверии носа. Таким образом, лоскут колумеллы при таком расположении разреза образуется не столь длинный, чтобы претерпел ишемию и краевой некроз. Кроме того, линия разреза располагается не слишком высоко к дольке, ввиду чего остаётся не заметной (рис. 2 а; б). В 140 случаях была проведена открытая ринопластика, только в 3 случаях закрытая ринопластика.

Однако несколько сложно в техническом плане выполнить разрез по кожной части колонны с крутым поворотом в подкрыльно-краевой области слизистой оболочки носовых ходов. Трудности заключаются в ограничении свободного действия хирурга в маленьком операционном поле из-за недостаточного обзора и неудобства точного выполнения разреза, идущего на границе кожи со слизистой крыльев носа. При этом возникает необходимость выворачивания крыльев носа кнаружи, что может привести к искажению формы нежного крыльного хряща.

а б в

Рис. 2. Разрез по Potter (а); модифицированный нами открытый разрез (б); участки вкола иглы для инфильтрации 1% лидокаина с адреналином

Ввиду этого нами разработан способ, облегчающий выполнение подкрыльно-краевого разреза при открытой ринопластике, суть которого заключается в следующем: предварительно производится размётка границ крыльев носа. Далее выполняется инфильтрация мягких тканей носа 1% раствором лидокаина с адреналином в соотношении 1:200000 (рис. 2, в). Инфильтрация производится в таком объёме, чтобы произошло набухание – подушкообразное выпячивание и выворачивание слизистой носа кнаружи, что позволяет на 2 мм кнутри от маркированной линии без дополнительного выворачивания, без особых технических трудностей, визуально контролируя направление лезвия № 15, выполнить намеченный разрез (Удостоверение на рационализаторское предложение № 000/R-420, выданное ТГМУ от 7.12.2005 г.). К тому же, правильная инфильтрация мягких тканей обеспечивает лёгкую мобилизацию кожно-жирового лоскута и слизистой оболочки. Поэтому первый вкол иглы проводим в середине колумеллы, направляя иглу вверх, инфильтрируем кожу кончика носа, что отслаивает кожу от крыльных хрящей. Затем по боковым поверхностям колумеллы с обеих сторон, проведя иглу прямо, а потом и вниз, вводим раствор. При этом слизистая оболочка носа в какой-то степени утолщается и отделяется от перегородочного хряща и колумеллы. Дополнительные вколы иглы проводим со стороны кожи латеральных поверхностей носа рядом с проекцией а. dorsalis nasi и на уровне переносицы рядом с а. supratrochlearis, чтобы добиться надёжного и быстрого сосудосуживающего эффекта. Таким образом, следует ещё раз подчеркнуть важность местной инфильтрации мягких тканей носа для визуализации при выполнении разреза, для облегчения выделения тканей и сосудосуживающего эффекта в ходе всей ринопластики.

В ринопластике важно придерживаться принципа этапности, поэтому оптимальным вариантом считаем следующую последовательность этапов ринопластики: местная инфильтрация и модифицированный эндо - и экзоназальный разрез; мобилизация кожно-жирового лоскута и визуальный обзор структур носа с резекцией латеральных ножек большого крыльного хряща (crus laterale cartilago alaris major); выделение перегородочного хряща носа (cartilago septi nasi); исправление деформаций хряща перегородки носа и резекция костных шипов; резекция спинки носа в хрящевой и костной части, а также каудальной части перегородочного хряща; центральная и боковая остеотомия; коррекция кончика носа; швы на слизистую оболочку и кожу колумеллы носа; тампонирование носовых ходов марлевыми турундами; наложение фиксирующей гипсовой повязки на нос.

Самым ответственным и определяющим благополучное течение послеоперационного периода ринопластики является вмешательство на перегородке носа. С этой целью крыльные хрящи с помощью микрохирургических двузубых крючков разводят в стороны. Электроножом рассекается рыхлая соединительная ткань между ними. Как правило, при искривлениях перегородки носа на одной стороне верхний боковой хрящ расположен высоко, а перегородочный хрящ и противоположный верхний боковой хрящ немного ниже. Биполярным коагулятором начинается сепаровка верхней каудальной части (2-3мм) слизистой оболочки четырёхугольного хряща сначала на его вогнутой стороне, где полость носа обычно шире. Начинать препаровку на выпуклой – противоположной стороне четырёхугольного хряща обычно технически несколько сложнее из-за мозоли хряща и тесного сращения слизистой на месте старого перелома и искривления. Лезвием № 15 рассекаются оба верхних боковых хряща у места их прикрепления к перегородочному хрящу на спинке носа. Дальнейшее выделение перегородочного хряща удобнее выполнить острым боковым распатором путём туннелирования, сначала вдоль переднего края, затем по направлению кверху и краниально, а оттуда вниз и каудально до уровня септопремаксиллы. Такая последовательность направления распатора для отслойки слизистой оболочки объясняется тем, что в передних отделах она более плотно спаяна с хрящом носовой перегородки и отделяется с трудом. Следует отметить, что в результате отслойки мукоперихондрия происходит некоторое выпрямление хряща в сторону манипуляции, следовательно, можно будет легче отделить слизистую оболочку от выпуклой стороны деформированной перегородки. Манипуляцию следует повторить в той же последовательности на вогнутой стороне четырёхугольного хряща. Затем носовая перегородка отделяется от сошника, перпендикулярной пластинки решётчатой кости, передней носовой ости верхней челюсти, где порой в результате травмы образуются костно-хрящевые гребни, шипы и выступы, также нарушающие носовое дыхание. Зачастую возникала необходимость выпрямить хрящ экстракорпорально, что нами было выполнено в,8%) случаях.

Другая проблема в ринохирургии – это иссечение горба при высокой спинке носа. Традиционным способом горб резецируется следующим образом: хрящевая часть горба в целом рассекается до необходимых размеров и далее при помощи специального двубортного остеотома резецируется костная часть горба (рис. 3, а).

а

б

Рис.3. Традиционный способ резекции горба спинки носа (а). Разработанный нами способ резекции горба спинки носа без повреждения слизистой оболочки носа (б)

В результате хрящевая и костная части горба резецируются единым блоком, а как следствие этого, неизбежно иссекается и полоска слизистой оболочки на спинке носа, из-за чего полость носа сообщается с носовыми ходами, что становиться причиной ряда осложнений. Резекцию горба мы производим несколько иначе, т. е. без вскрытия слизистой оболочки крыши носа (рис. 3 б). После выделения перегородочного хряща слизистая остаётся неповреждённой и припаянной к медиальной поверхности верхних латеральных хрящей, а перегородочный хрящ был мобилизован и отделён со всех сторон. Некоторые специалисты одним блоком или последовательно резецируют и верхние латеральные хрящи. Другие считают, что для уменьшения высоты спинки носа не обязательно воздействие на верхние боковые хрящи. Однако для предотвращения синдрома Коттла (“открытой крыши”) и полноценной коррекции высокой спинки носа мы несколько усовершенствовали технику препарирования и выделения в зоне слизисто-надхрящничного соединения, т. е., на наш взгляд, в данном случае не следует воздерживаться от резекции или же, наоборот, торопиться с этим. Важно только сначала отделить слизистую оболочку от верхних боковых хрящей по их верхнему краю. Это занимает пару минут и в целом не влияет на длительность операции в виду того, что операция выполняется под оптическим увеличением с использованием прецизионной техники. Слизистую оболочку удобнее выделить, начиная с верхнего краниального угла верхних латеральных хрящей по каудальному направлению, при помощи продольного узкого распатора. Затем нужно резецировать сначала излишек четырёхугольного хряща спинки носа скальпелем, но верхние боковые хрящи следует резецировать только после остеотомии, т. к. при последней спинка носа опускается. Если костная часть горба выраженная, то резецируется по намеченной линии при помощи 5мм остеотома (долота). Небольшая костная горбинка носа удаляется с помощью рашпиля. Следует отметить, что при удалении горба носа остеотомом довольно сложно контролировать точный объём удаляемого участка, а рашпилем можно постепенно добиться необходимой высоты костной части спинки носа. (Удостоверение на рационализаторское предложение № 000/P-485, выданное ТГМУ от 01.01.2001 г.).

Нами были отмечены самые разнообразные по форме искривления перегородки и спинки носа – от незначительных девиаций в сторону до сложных по форме и выраженных по функциональному нарушению посттравматических деформаций носа.

У%) пациента деформация анатомических структур носа отмечалась в виде умеренного бокового смещения перегородки носа. Подобные деформации удалось без технических затруднений выпрямить в ходе выделения перегородки от слизистой оболочки и спаек. Необходимость в остеотомии объяснялась в основном по эстетическим показаниям при наличии у больных широкой или высокой спинки носа и реже с целью выпрямления структур носа.

В%) случаях посттравматические деформации носа были выраженные - пирамида носа была смещена, перегородочный хрящ с одной стороны был резко вогнутым с истончённой слизистой оболочкой, а на противоположной стороне выпуклым с утолщённой слизистой оболочкой, полностью прикрывая носовой ход на этой стороне. Выделение такой носовой перегородки требовало высокой технической точности из-за повышенного риска перфорации слизистой оболочки на местах сращения. После полного выделения перегородочного хряща деформация сохранялась, что корригировали путём нанесения насечек скальпелем,7%), резекции участков утолщения или зашивания кусочка аутохряща в виде заплат на местах утончения в,7%) случаев. Причём необходимость в экстракорпоральном (методика описана выше) выпрямлении четырёхугольного хряща возникла у,7%) больных, так как хрящ был поломан в центральной части и тесно сращён со слизистой, поэтому целью экстракорпоральной коррекции было его укрепление аутохрящом (листовидной формы резецированные части больших крыльных хрящей), после чего хрящ укладывали на место. Искривлённую пирамиду выпрямляли путём остеотомии и репозиции отломков костей носа, тампонадой турундами, повязками steri-strip и гипсовой маской, фиксируя нос преднамеренно в положении гиперкоррекции, так как из-за “памяти форм тканей” пирамида носа могла вновь девиировать в сторону прежнего искривления.

В%) случаях отмечали сложную форму деформации носа - резко выраженное искривление перегородки носа в двух проекциях, значительное смещение пирамиды носа в сторону, также костно-хрящевые выросты, шипы, мозоли в носовых ходах и смещения spina nasalis anterior et crista nasalis os maxilla. Ринопластика выполнялась этим больным с техническими трудностями, остеотомия дополнялась этапами резекции костных выростов в глубине у преддверия носа с помощью кусачек. Необходимость в экстракорпоральном выпрямлении перегородочного хряща возникла у,5%) больных из 36.

Как видно, деформации перегородки и девиации пирамиды носа по форме бывают разной сложности – от незначительных отклонений до выраженных смещений в сторону. Все эти особенности усложняли технику выполнения открытой ринопластики, а тем самым увеличивалась длительность операции. Следовательно, частота выполнения этапов открытой риносептопластики тоже была различной.

В преимущественном большинстве (,3%) случаев посттравматических деформаций носа возникла необходимость в выполнении остеотомии. Только у,7%) больных удалось избежать остеотомии в связи с тем, что костная часть спинки носа была относительно короткой и не искривлённой, а хрящевая часть – искривлённой, длинной и горбинка носа в целом была образована за счёт выступающего хряща. Путём резекции последнего ножницами и шлифовки костей спинки носа рашпилем высокую спинку носа удалось выпрямить без “открытия крыши” и остеотомии. Следует также отметить, что у,5%) больных с высокой спинкой носа размеры как перегородочного хряща, так и нижних латеральных хрящей из-за врождённых особенностей строения носа были больше нормы. Следовательно, большой перегородочный хрящ, не “помещаясь” в своём анатомическом месте, изгибался в нижних и каудальных частях в ту или в другую сторону. В 11 (7,7%) случаях гипертрофированные нижние носовые раковины были резецированы. В целом в 46 случаях (32,8%) прибегли к экстракорпоральной коррекции перегородочного хряща. В,1%) случаях нам удалось, не извлекая хрящ из анатомического ложа, выпрямить его на месте путём субслизистой резекции нижней - деформированной части перегородочного хряща, нанесения на нём насечек и прижатия его между браншами короткого твёрдого зажима (табл. 2).

Учитывая эстетически неприемлемую форму носа, которая броско не гармонировала с другими частями лица из-за большого свисающего кончика носа и короткой колумеллы, считали уместным, особенно пациентам женского пола, наряду с коррекцией кривого носа, выполнить и другие этапы ринопластики, позволяющие улучшить форму носа в целом.

Таблица 2

Объём оперативных вмешательств на носу у больных с посттравматическими деформациями носа

Так, при антропометрии больных, особенно женского пола, обращали внимание на длину колумеллы и расстояние Сн\кГуб - от точки субназале до красной каймы верхней губы. Если длина колумеллы была меньше 10 мм и показатели Сн\кГуб были меньше 12-15 мм – это указывало на наличие короткой верхней губы. Следовательно, с целью удлинения верхней губы и достижения большей эстетической эффективности ринопластики, считали целесообразным основную вышеописанную модифицированную линию разреза открытой ринопластики дополнить схемой Z-пластики (рис. 3). Грамотное выделение треугольных лоскутов и перемещение их друг против друга позволило без ущерба кровоснабжению колумеллы устранить краниальное стягивание короткой верхней губы. Такую сочетанную коррекцию произвели 3 пациенткам.

При тонкой коже носа, когда контуры костно-хрящевого каркаса носа сильно контурируются, нами разработан способ использования широкой фасции бедра для получения более гладкой спинки и, особенно, кончика носа. Фасция укладывается на костно-хрящевую основу спинки и кончика носа и несколькими швами фиксируется к окружающим тканям тонкой рассасывающейся нитью 6/0 (Удостоверение на рационализаторское предложение -308, выданное ТГМУ от 14.06.05 г.).

Рис. 3. Схема Z-пластики для устранения краниального стягивания короткой верхней губы

Послеоперационное ведение больных

На наш взгляд, правильно моделированная гипсовая маска вполне удобна и приемлема.

В послеоперационном периоде строго настаивали пациентам находиться в стационаре под круглосуточным наблюдением медперсонала в течение недели, так как операция носа является травматичным и психоэмоциональным вмешательством. Могут наблюдаться головные боли, общая слабость и сухость во рту. При этом первые три дня после операции с учётом индивидуального показания с целью предотвращения выраженных отёков в ретробульбарных областях и быстрого восстановления тканей носа назначаем по 2 мг в сут Дексаметазон внутримышечно однократно. Для профилактики инфекции назначаем антибиотик широко спектра действия – Ципрокс по 100,0 мл два раза в день внутривенно в течение 7 дн. Санация слизистых оболочек глаз раствором Сульфацил натрия по 1 капли на каждый глаз 4 раза в день. Кроме всего, пациент получает анальгетики. Для профилактики кровотечения и смещения костных отломков из рациона больных исключаем твёрдую, острую и горячую пищу и питьё, ибо максимальная артикуляция и избыточные движения верхней губы могут повлиять на процессы формирования носа. Турунды из носовых ходов, которые исполняют роль внутренней опоры для тканей носа, удаляем на 5-7 сут после операции в зависимости от выраженности искривления перегородки до операции. После удаления турунд слизистые носовых ходов смазываем облепиховым маслом и закапываем раствор Пеносол, что облегчает отделение корочек. Кожные швы на колумелле снимаем на 6 сут после операции. Гипсовую маску с лица, как правило, снимаем через 7 сут после выполнения операции. Почти неделю больные отмечают “психологический конфликт ” в связи со своей новой внешностью. В течение последующих 2 нед форму носа фиксировали полосками steri-strip, которые укладывали одну за другой черепицеобразно.

Анализ результатов ринопластики при посттравматической деформации носа

Оценку результатов ринопластики проводили в 4 этапа - это непосредственный результат на 7 сут после снятия гипсовой маски; предварительный результат через 3 мес, окончательный результат – через 6 месяцев и отдалённый результат спустя 1-10 лет.

Непосредственные результаты послеоперационного периода до заживления ран и снятия маски наблюдали у всех 143 пациентов. У %) больных течение послеоперационного периода было гладким. Лишь у 3 (2,1%) больных с выраженными деформациями носа из-за тесного посттравматического сращения слизистой оболочки с четырёхугольным хрящом в ходе выделения перегородочного хряща произошла перфорация слизистой оболочки размерами 5-8 мм, эти участки были зашиты перед завершением ринопластики, что не повлияло на конечный результат. Предварительный результат оценивали в течение первых 3 мес после пластики носа, а окончательный результат в зависимости от индивидуальных особенностей и масштабов хирургического вмешательства – не ранее чем через 6 мес у всех 143 оперированных больных. Такой срок считали оптимальным, ввиду того, что ринопластика даёт относительно устойчивый пожизненный результат. Результаты пластики носа были оценены как по эстетическим, так и по функциональным критериям. Учитывали субъективное ощущение качества дыхания больных через нос, субъективную оценку эстетической формы носа пациентами, объективные параметры аэродинамики, состояние слизистой оболочки носовых ходов, состояние носовой перегородки и объективную эстетическую оценку.

К субъективным ощущениям дыхания больных через нос относили результаты проведения пробы с поочерёдным прикрытием ноздрей подушечкой большого пальца, а к субъективной оценке эстетической формы носа – мнение пациентов.

Таблица 3

Субъективный анализ предварительных результатов ринопластики пациентами

Как видно из табл. 3, в первые 3 месяца после операции некоторые пациенты 22,5% отмечают временные нарушения дыхания через нос то с одной, то с другой половины носа. Объяснением тому является отёк слизистой оболочки носа и нарушение очищающей функции мерцательного эпителия носа. Эстетическая форма носа также не вполне устраивает пациентов в этот период. Это тоже вполне нормальная реакция, ибо в так называемый период “созревания” рубца отмечается формирование избыточного, плотного на ощупь рубца внутри в местах разъединения и соединения тканей носа. Однако по мере уменьшения и смягчения рубцовых тканей мнения пациентов меняется в положительную сторону.

Результаты операции оценивали также по объективным критериям (табл. 4). Это, прежде всего, сравнительные антропометрические измерения параметров носа и лица через 3 мес после операции, которые показывали количественные изменения в тканях, а на основании этих показателей и повторной контрольной риноскопии судили о качественном изменении, достигнутом в результате выполненной риносептопластики.

Следует отметить, что в отличие от врождённых деформаций носа, при приобретённых деформациях ткани носа сохраняют в себе “память формы“, что, обусловлено рубцовым изменением их морфологических структур, поэтому довольно сложно и почти невозможно добиться идеальной симметрии в обеих половинах носа. К тому же лёгкая, незначительная асимметрия придаёт естественность оперированному носу. Приняв такое положение тканей носа в послеоперационном периоде за норму, мы применили понятие “максимальная симметрия”. Также считаем, что не всегда абсолютно правильной формы нос является красивым, на наш взгляд, нужно прежде всего добиться естественной формы.

Таблица 4

Критерии окончательной оценки результатов риносептопластики

Как видно из табл. 4, при объективной оценке хирургического лечения посттравматических деформаций носа, основанной на восьми критериях, в преимущественном числе случаев были достигнуты положительные результаты и лишь в единичных случаях отмечались некоторые несущественные отклонения от нормы, что является вполне возможным явлением в хирургии. Тем не менее, следует отметить, что функция и эстетическая форма носа у пациентов, набравших «удовлетворительные» оценки, всё же были значительно лучше, чем до операции, что свидетельствует об улучшении качества их жизни и достижении душевного равновесия. Пациенты были в целом довольны результатами лечения.

Учитывая то, что одним из показаний к выполнению хирургической коррекции посттравматических деформаций носа были данные КТ носа, где объективно отражались участки искривления перегородки носа, а также посттравматические смещения костей носа и прилегающих структур, в послеоперационном периоде через 6 мес для объективной оценки качества выполненной операции повторно проводили данное исследование носа. При контрольной оценке учитывали непредсказуемость биомеханической деформации травмированного перегородочного хряща в послеоперационном периоде, следовательно, в каждом случае проводили сравнительную оценку компьютерно-томографической картины структур носа с дооперационными данными этого же исследования. На основании данного исследования мы пришли к заключению, что компьютерная томография носа является удобным и самым информативным методом объективной оценки степени назальной обструкции при посттравматических деформациях носа и может с успехом применяться для определения объёма оперативного вмешательства и контроля эффективности хирургического вмешательства.

Как было отмечено выше, форма носа должна гармонировать с другими частями лица, т. е. не выделяться из всего комплекса лица и не бросаться при первом взгляде в глаза. Поэтому сложно дать абсолютную оценку только результатам пластики носа, не охарактеризовав высоту лба, форму глаз, строение скул, овал лица, величину губ и т. д. Следовательно, окончательную оценку результатов провели условно, учитывая следующие моменты:

- “Отлично”, когда у больного устранена наружная деформация носа; нос гармонировал с лицом; носовое дыхание не нарушено; на контрольной КТ достигнуто максимальное выпрямление перегородки носа и симметрия обеих половин носа; ось носа прямая, рубец на колумелле не заметен, пациент доволен результатом пластики носа;

- “Хорошо”, когда у больного устранена наружная деформация носа; нос из-за врождённых особенностей (толстая кожа, широкое основание, выступающий подбородок, тонкая верхняя губа) мало гармонировал с лицом; носовое дыхание не нарушено; на контрольной КТ отмечается незначительное искривление перегородки носа и некоторая ассимметрия обеих половин носа; ось носа отклонена на 5º; рубец на колумелле не заметен, пациента в целом устраивает результат.

- “Удовлетворительно”, когда у больного имеется лёгкий рецидив наружной деформации носа; носовое дыхание не нарушено, на контрольной КТ не выраженное смещение перегородки в сторону от прямой оси без перекрытия носовых ходов, ось носа отклонена на 10º, рубец на колумелле не заметен, пациента устраивает функциональный результат, но он не доволен эстетическим результатом.

Отдалённые функциональные и эстетические результаты операции прослежены в сроках от 6 мес до 10 лет у,1%) (табл. 5).

Таблица 5

Отдалённая оценка результатов открытой ринопластики

у больных с посттравматическими деформациями носа (n =86)

Таким образом, посттравматические деформации носа занимают ведущее место среди других посттравматических деформаций лица. Причём независимо от пола пациенты сознательного возраста обращаются за медицинской помощью по поводу функциональной и эстетической реабилитации носа.

Коррекция искривлённого носа возможна лишь хирургическим методом, обеспечивающим восстановление функции и эстетической формы носа. Проведение комплексного обследования больных, антропометрических измерений, риноскопии позволяет обосновано ставить показания к реконструктивно-пластическим операциям. Развитие и внедрение в практику современных методов исследований дало новое, более глубокое и детальное понимание выраженности посттравматической деформации и анатомо-физиологических особенностей носа. Пожалуй, самым простым, общедоступным и недорогим методом эстетической оценки формы носа является фотографирование больных с посттравматическими деформациями носа.

Ринопластика является сложной операцией: для хирурга – технически, а для пациента – психологически, поэтому важно её выполнять под общим наркозом в сочетании с местной инфильтрацией. Каждый этап операции необходимо выполнять с отточенной техникой под оптическим увеличением. Правильный подбор специального набора инструментария и оптического увеличения способствует качественному устранению анатомических и функциональных деформаций носа. Соблюдение этих моментов и такие внесённые коррективы, как модификация наружного доступа и техника предотвращения синдрома Коттла, к общеизвестным приёмам ринопластики позволили нам усовершенствовать методику пластики носа, выделить показания к проведению того или иного этапа операции, сократить время хирургического вмешательства. Модифицированный наружный доступ обеспечивает достаточно широкий обзор в ране, что в свою очередь гарантирует высокую точность в реконструкции деформированного в результате травмы носа, а в плане послеоперационного рубца на колумелле - со временем он становится гладким и не заметным. Разработанная одномоментная коррекция короткой верхней губы с использованием схемы Z-пластики во время ринопластики позволила добиться гармонии носа с другими частями лица.

В целом именно предварительная оценка характера и локализации деформации носа по данным КТ позволила целенаправленно корригировать их и избежать, так называемых “подводных камней” и непредсказуемых технических затруднений и осложнений в ходе оперативного вмешательства. Тщательное планирование операции на основании комплексного предоперационного обследования больных и аккуратное анатомичное выполнение этапов операции, с использованием оптического увеличения и прецизионной техники в послеоперационном периоде позволили избежать таких описываемых в литературе осложнений, как инфицирование, инфекционно-токсический шок, кровотечение, гематома, седловидная деформация носа и сократить число интраоперационной перфорации слизистой оболочки до 2,8%, что заметно меньше по сравнению с данными других исследователей 6,9% (Edwards N., 1975; Dommerby H. et. al., 1985; Jakobson J. A. et. al., 1986; , 1989; , 1994; , 2005).

Успешно выполненная риносептопластика позволяет восстановить нарушенное носовое дыхание, устранить наружную деформацию носа, т. е. добиться эстетико-функциональной гармонии носа, радикально улучшить пропорции лица, зрительно увеличить глаза.

Выводы

1. Деформации спинки и перегородки носа проявлялись в виде риносколиоза влево или вправо в 57,3% случаев, ринокифоза – 24,5%, S-образного искривления - 12,6%, С-образного искривления – 5,6% случаев. Искривления спинки носа во всех случаях сопровождались ризличной степенью деформаций перегородки.

2. Компьютерная томография в виду максимальной чувствительности и информативности может быть “золотым стандартом” в диагностике посттравматических деформаций спинки и перегородки носа.

3. Оптимальным способом операции при посттравматических деформациях носа оказался способ открытой риносептопластики, позволяющий максимально точно корригировать деформированные участки спинки и перегородки носа.

4. Модифицированный доступ и усовершенствованный способ открытой риносептопластики позволяют произвести резекцию спинки носа и мобилизацию перегородочного хряща без повреждения слизистой оболочки, предупредив развитие нежелательных последствий риносептопластики.

5. Комплексная диагностика, правильный выбор тактики и объём оперативного вмешательства, оптимизация техники риносептопластики позволили в 95,6% получить хорошие и удовлетворительные результаты.

1. Всем больным с посттравматическими деформациями носа необходимо проведение антропометрических измерений, компьютерной томографии и фотодокументации как до, так и после операции на носу.

2. Планирование объёма вмешательства должно проводиться после тщательного изучения всех изменений структур носа.

3. Коррекцию посттравматических деформаций носа следует выполнять только способом открытой риносептопластики под общим обезболиванием.

4. Для облегчения выполнения подкрыльно-краевого разреза при открытой ринопластике рекомендуем выполнить инфильтрацию мягких тканей носа 1% раствором лидокаина с адреналином в разведении 1:, в таком объёме, чтобы произошло набухание и выворачивание слизистой носа кнаружи, что позволяет визуализировать линию проведения разреза.

5. Важно соблюдать принцип этапности и технически аккуратно с соблюдением принципов пластической, реконструктивной и эстетической хирургии выполнять риносептопластику, особенно в ходе выделения перегородочного хряща и удаления горба, предотвратив перфорацию слизистой оболочки носа и “открытие крыши”.

6. Использование прецизионной техники, специального инструментария, атравматического шовного материала, специального пластыря – Steri-strip, гипсовой маски является необходимым условием оперативного лечения деформаций носа, так как всё это позволяет правильно сопоставить ткани, добиться эстетически приемлемого рубца и ровных контуров носа.

7. В послеоперационном периоде важно в течение первой недели находиться на стационарном лечении.

8. Специальными пластырями Steri-strip необходимо ещё 2 недели после снятия гипсовой маски фиксировать вновь созданную форму носа.

1. , Одинаева и эстетическая ринопластика // Актуальные вопросы реконструктивной и пластической хирургии // Душанбе, 2007. - С. 89-90.

2. , Джононов лечение западения спинки носа // Семейная медицина и современные аспекты общественного здравоохранения: пути интеграции и сотрудничества // Мат. конф. мол. учёных Таджикистана // Душанбе, 2008. - С.174-175.

3. , Джанобилова при посттравматических деформациях носа // Вестник Авиценны // Душанбе, 2008. - № 2. - С. 13-22.

4. , Кабиров компьютерной томографии в диагностике и лечении посттравматических деформаций носа // Мат. годич. науч. –практ. конф. молод. учёных и студентов ТГМУ им. Абуали ибни Сино, посвящ. 80-летию со дня рождения чл.-корр. РАМН, деятеля науки Таджикистана, проф. // - Душанбе, 2009. - С. 303-306.

5. , Джанобилова лечение седловидного носа // Мат. 57-й годич. науч. – практ. конф. с межд. участием, посвящ. 70-летию образования ТГМУ им. Абуали ибни Сино // Душанбе, 2009. – С. 389-390.

6. , Джанобилова этапности в ринопластике // Конф. молод. учёных Таджикистана // Душанбе, 2011. - С. 174-175.

7. , Давлатов и виды посттравматических деформаций носа // Проблемы и достижения современной медицины // Годич. науч. – практ. конф. мол. учёных и студентов ТГМУ им. Абуали ибни Сино, посвящ. 20-летию независимости Республики Таджикистан // Душанбе, 2011. - С. 139-141.

8. , Джанобилова деформации носа. (Литературный обзор) // Журн. Известия Академии наук Республики Таджикистан. Отделение биологических и медицинских наук // Душанбе, 2011. - № 3. - С. 87-93.

Рационализаторские предложения

1. , Каримзода пластики кончика носа с использованием широкой фасции бедра. Удостоверение на рационализаторское предложение № 000/Р-308 на предложение от 01.01.2001 г.

2. , Бобоев инфильтрации мягких тканей носа при ринопластике. Удостоверение на рационализаторское предложение № 000/R-420 от 7.12.2005 г.

3. , Одинаева резекции горба спинки носа при ринопластике. Удостоверение на рационализаторское предложение -485 от 01.01.2001 г.

Заключение

Одинаева лечение посттравматических деформаций носа

Обобщён опыт обследования и хирургического лечения 143 больных с посттравматическими деформациями носа. Изучена роль дополнительных методов исследования в определении тактики хирургического лечения больных с посттравматическими деформациями носа. В зависимости от степени тяжести посттравматических деформаций носа предложены конкретные способы их устранения. Определены показания и описана техника выполнения открытой ринопластики и риносептопластики. В отличие от существующих разрезов нами разработан новый способ выполнения разреза при ринопластике открытым методом, а также предложен способ инфильтрации мягких тканей носа, обеспечивающий атравматичное выделение слизистой оболочки и кожи. Разработан и внедрён способ резекции горба спинки носа без повреждения слизистой оболочки носа. Изучение отдалённых результатов показало, что новые разработки и усовершенствованные принципы диагностики и хирургического лечения посттравматических деформаций носа позволили в преимущественном числе случаев (96,5%) достичь положительных результатов, и тем самым и душевного равновесия больных и улучшить качество их жизни. Пациенты в целом довольны результатами.

СтрРисТабл. - 7 Библ

Хулоса

Одинаева љаррохии шаклдигаркунии пас аз осебии бинӣ.

Таљрибаи ташхис ва табобати љарроҳии 143 бемор бо шаклдигаркунии пас аз осебии бинӣ љамъбаст шудааст. Мавкеи усулхои иловагии муоина дар муайян кардани тактикаи табобати љарроҳии беморон бо шаклдигаркунии пас аз осебии бинӣ омӯхта шудааст. Вобаста ба дараљаи вазнинии шаклдигаркунии пас аз осебии бинӣ усулҳои мушаххаси бартараф намудани онҳо пешниҳод шудаанд. Муайянкунии нишондод ва тарзи иљроиши љаррохии ринопластика ва риносептолпастика дарљ гардидаанд. Бо тафовут аз бурришҳои мављуда аз љониби мо усули нави анљом додани бурриш ҳангоми ринопластикаи кушода тарҳрезӣ шудааст, инчунин усули инфильтрацияи бофтаҳои нарми бинӣ, ки људошавии пардаи луобию пустро аз структурахои зерхобида таъмин мекунад, пешниҳод шудааст. Усули рафъи букригии пушти бинӣ бе расонидани нуқсоне ба пардаи луобии бинӣ таҳия ва дар амал љорӣ карда шудааст. Омӯзиши натиљаҳои дарозмуддат нишон дод, ки тарҳрезиҳои нав ва мукаммалгардонии принсипҳои ташхис ва табобати љарроҳии шаклдигаркунии пас аз осебии бинӣ имкон фароҳам овард, ки дар бештари ҳолатҳо (96,5%) натиљаҳои дилхоҳ ба даст оварем ва ҳамзамон оромиши руҳии беморонро ба роҳ монда, сифати зиндагии онҳоро беҳтар гардонем. Патсиентхо дар маљмуъ аз натиљаҳои ба даст овардаи мо розӣ ҳастанд.

Сах.-124 Расм-52 Чадв.-7 Адаб.-162

Odinaeva M. S. The surgical treatment of posttraumatic deformation of nose.

Generalized the experiment of investigation and surgical treatment of 143 patients with posttraumatic deformation of nose. There were studied the role of additional methods of investigations for the determination of tactics of surgical treatment patients with posttraumatic deformations of nose. Depending on degree of severity of posttraumatic deformations of nose were suggested the concrete methods of their removal (elimination). Determined indication and described the technique of performing of open rhinoplasty and rhinoseptoplasty. In contrast of existing incisions we worked out the new method of performing incision for rhinoplasty by open method and suggested the method of infiltration of soft tissue of nose, which is securing atraumatic detaching of the mucosa of the nose. Implemented and worked out the method of resection of arch of back of the nose without damaging the mucosa of nose. The studying of distance results showed that the new working out of improvement of principles of diagnostic and surgical treatment of posttraumatic deformations of nose lets in more of the cases (96,5%) to reach the positive results, thereby the mental balance of the patients and to improve the quality of their life. All the patients satisfied with the results.

Pages - 124 Pictures - 52 Tables - 7 References - 162

Аномалии развития носа

Аномалии - пороки развития органа, связанные с наличием в генотипе патологического мутантного гена, вызывающего нарушение эмбриогенеза.

В клинической практике удобна для использования классификация Б.В. Шеврыгина (1996), который выделяет следующие группы врожденных дефектов носа.

Агенезия - полное недоразвитие органа. Гипергенезия - избыточное развитие органа.

Гипогенезия - недоразвитие органа. Дистопия - нарушение нормального положения органа.

Дисгенезия - неправильное развитие органа. Персистенция - сохранение эмбриональных структур при рождении.

Врожденные уродства носа могут быть в виде двойного носа, расщепления носа, при котором обе его половины могут быть разъединенными, возможно формирование носа в виде одного или двух хоботов, пороки развития носовых раковин и др.

Среди других пороков развития могут встречаться дермоидные кисты и свищи спинки носа. Они представляют собой небольшую припухлость круглой формы, мягкой консистенции, расположенные, как правило, в области спинки носа. Содержимое кисты - это крошковидная сальная масса, среди которой встречаются пучки волос. Дермоидная киста может прорваться наружу с формированием стойкого одного или нескольких свищевых ходов.

Врожденные атрезии хоан возникают в связи с тем, что в эмбриональном периоде мезенхимальная ткань, закрывающая в виде мембраны просвет хоан, полностью или частично не рассасывается. В дальнейшем эта мембрана может окостеневать.

Двусторонняя полная атрезия может явиться причиной асфиксии и смерти новорожденного, поскольку отсутствует рефлекс открывания рта при дыхании. При частичной атрезии хоан возникает различной степени выраженности нарушение носового дыхания.

Диагностика. Врожденную атрезию хоан диагностируют с помощью зондирования, вливания в нос через катетер воды, рентгенконтрастных методов. Лучше – эндоскопия.

Лечение. Врожденные аномалии лечат только хирургически.

Искривление перегородки носа - стойкое отклонение от срединной плоскости костных или хрящевых структур перегородки носа.

Причины его возникновения могут быть посттравматического характера , физиологические - из-за несогласованного развития хрящевых и костных структур лицевого скелета; патологические , вызванные односторонним смещением полипами, гипертрофированной носовой раковиной, опухолями.

Клиника.Различают три основных вида деформации перегородки носа: искривление, гребень и шип или различные их сочетания. Деформации перегородки носа суживают просвет общего носового хода и затрудняют прохождение воздуха через нос. Основной жалобой являются затруднение носового дыхания, заложенность в носу, иногда выделения слизистого или слизисто-гнойного характера износа. В некоторых случаях отмечаются периодические головные боли, сухость в горле, заложенность и шум в ушах, понижение обоняния. Показанием к оперативному лечению являются не искривление перегородки носа как таковое, а жалобы больного и другие клинические проявления.

Диагностика. Диагноз устанавливается на основании жалоб больного, данных анамнеза, риноскопической картины. При недостаточном обзоре средних и задних отделов носа следует произвести анемизацию слизистой оболочки носа сосудосуживающим препаратом (0,1% р-ром адреналина, нафтизином, галазолином и др.). Высокоинформативным методом является использование эндоскопов с различным углом зрения + компьютерная томография (КТ).

Лечение хирургическое. Среди ряда разновидностей операции на перегородке носа можно выделить два типа хирургических реконструктивных вмешательств: классическая радикальная операция - подслизистая резекция перегородки носа, по Киллиану , и более щадящая методика - круговая резекция, по Воячеку .

А) Подслизистая резекция перегородки носа. Суть операции заключается в поднадхрящнично-поднадкостничном удалении искривленых участков хрящевого и костного остова перегородки носа с целью расширения носовых ходов и соответственно улучшении носового дыхания. В левой половине носа делают дугообразный разрез слизистой оболочки и надхрящницы от дна к спинке носа, отступив от наружного края четырехугольного хряща на 4-5 мм. Острым элеватором отсепаровывают от хряща слизистую оболочку левой стороны перегородки вместе с надхрящницей. Это важный момент - войти в «правильный» слой. При отслойке должна быть видна гладкая, блестящая, перламутровая поверхность хряща.

После того как с одной стороны искривленный участок полностью отсепарован, переходят на другую сторону. Для этого производят разрез хряща. Хрящ рассекают осторожно, чтобы не повредить слизистую оболочку противоположной стороны. Затем распатором мелкими движениями производят отделение слизистой оболочки вместе с надхрящницей противоположной стороны. С помощью ножниц и скальпеля отсекают выделенный искривленный участок хряща и удаляют его окончатыми щипцами Брюнингса. Этими же щипцами и долотом удаляют и деформированные участки костного скелета перегородки носа. Далее листки слизистой оболочки укладывают по средней линии, общие носовые ходы рыхло тампонируют турундами, пропитанными какой-либо противовоспалительной мазью, или полоской поролона, которая вдета в палец хирургической перчатки. При необходимости можно наложить шов на первичный разрез слизистой оболочки. На следующий день тампоны удаляют.

Часто искривление перегородки носа сопровождается явлениями компенсаторной гипертрофии нижней носовой раковины. В таких случаях дополнительно производят щадящую нижнюю конхотомию - отсечение нижней носовой раковины по ее краю или вазотомию - отсепаровку слизистой оболочки носовой раковины от костного остова с целью последующего ее рубцевания и сокращения. В ряде случаев производят подслизистую конхотомию - удаление костного края нижней носовой раковины после предварительного отсепарования слизистой оболочки. Возможна также латероконхопексия, при которой надламывается нижняя носовая раковина у ее основания и прижимается к латеральной стенке, что расширяет общий носовой ход.

Носовые кровотечения

В зависимости от причин, вызывающих кровотечение, различают травматические и симптоматические носовые кровотечения.

Травматические носовые кровотечения . Травма слизистой оболочки может быть легкой, вызывающей однократное небольшое кровотечение, и значительной, сопровождающейся повреждением решетчатого лабиринта, что может обусловить обильное, угрожающее жизни больного многократное носовое кровотечение. Кровотечения могут возникнуть при удалении пальцем корок из передненижних отделов перегородки носа, где имеется густопетлистая сосудистая сеть (зона Киссельбаха).

Симптоматическое кровотечение является признаком какого либо общесоматического заболевания. Наиболее частыми из них являются сердечно-сосудистые (артериальная гипертония, атеросклероз), заболевания почек (почечная гипертония), болезни системы крови и изменения сосудистой стенки, гемофилия , заболевания органов кроветворения (лейкоз, ретикулез).

Клиника - выделение алой, непенящейся крови из преддверия носа или стекание крови по задней стенке глотки при запрокидывании головы, тогда как кровь из нижних отделов дыхательных путей в той или иной мере вспенена, не определяется ее стекания по задней стенке глотки. В зависимости от объема потерянной крови различают незначительное, умеренное и сильное (тяжелое) носовое кровотечение .

Незначительное кровотечение , как правило, бывает из зоны Киссельбаха; кровь в объеме нескольких миллилитров выделяется каплями в течение короткого времени. Прекращается такое кровотечение часто самостоятельно или после прижатия крыла носа к перегородке.

Умеренное носовое кровотечение характеризуется более обильной кровопотерей, но не превышающей 300 мл у взрослого. При этом изменения гемодинамики обычно находятся в пределах физиологической нормы.

Содержание

Человек, который ведет бесконечную борьбу с ринитом, несколько раз за год переносит простуду или грипп, страдает от бессонницы и потери обоняния, может не догадываться, что проблема не только в иммунитете и нервной системе. Искривление носовой перегородки – диагноз, который ставится редко, но присутствует у большинства, хотя срочного исправления требуют преимущественно тяжелые формы: шип, гребень. Возможно ли лечение без операции и чем опасна эта проблема?

Что такое искривление носовой перегородки

Центральная ровная тонкая пластина, разделяющая поток воздуха на равные доли, за счет чего обрабатывается и поставляется он гармонично – это носовая перегородка, состоящая из хрящевой и костной ткани. Если воздух начинает проходить неравномерно, врач может говорить, что имеет место быть смещение перегородки носа (ее хрящевых отделов), либо ее деформация в виде шипа или гребня в костном участке. Искривление встречается у 95% людей, но с разной степенью выраженности, поэтому о нем можно не знать до конца жизни.

Симптомы

Искривленная перегородка носа может давать о себе знать как внешне, так и через внутренние изменения организма. Если произошла деформация хрящевых тканей, близких к передней части, либо вверху у переносицы (костный отдел), ее будет видно за счет потери симметрии носа. Внутреннее же искривление преимущественно выражается в:

• частых носовых кровотечениях, спровоцированных истончением слизистых оболочек в суженной ноздре;
• трудностях с носовым дыханием (ощущение, что воздух не поступает совсем);
• храпа, если человек спит на спине;
• частых переутомлений (ввиду гипоксии из-за затруднения носового дыхания);
• снижении иммунитета, что влечет за собой ОРЗ, грипп и пр. заболевания, переносящиеся тяжело;
• хронических заболеваниях ЛОР-органов (преимущественно врачи акцентируют внимание на появление у пациентов с искривлением перегородки хронического ринита).

Чем опасно искривление носовой перегородки

Если не происходит своевременной и полной очистки воздуха, в кровь и головной мозг не попадает достаточного количества кислорода, постепенно снижается иммунитет и мозговая активность, страдают сосуды. Следом искривление перегородки влечет за собой воспаления слизистой и хроническую гипоксию, которая может породить постоянные головные боли, а может стать причиной мужской импотенции.

Симптомы заболевания постепенно перерастают в хронические нарушения, и итогом становятся:

• полипы полости носа;
• проблемы с обонятельной функцией;
• нарушения слуха;
• возникновение аллергического ринита.

Виды искривлений

Существует 2 классификации деформации носовой перегородки – по предпосылкам к ее появлению и по виду, который принимает пластина. Преимущественно наблюдаются искривления переднего сошника, и даже если есть дефект заднего, его край остается ровным. Самая используемая врачами классификация искривлений перегородки выглядит так:

• Шип – появление отростка из костной ткани, может быть односторонним или двухсторонним. В зависимости от длины и направления способен провоцировать раздражения слизистой противоположной стенки, травмировать её.
• Гребень – локальное утолщение носовой перегородки в месте изгиба, сопряженное с ее деформацией, тоже может травмировать оболочку полости носа, вдаваясь в нее.
• Классическое искривление носовой пластинки – С-образная деформация, при которой появляется небольшой прогиб преимущественно в центральной части. Такие незначительные искривления очень распространенные, но не всегда человек знает об их существовании, поскольку они могут никак не проявляться.
• Сочетание всех 3-х типов – самый сложный вариант искривления, поскольку он уже виновен не просто в затруднениях дыхания, а зачастую полном его отсутствии (если деформация двухсторонняя, наблюдается смещение переднего и среднего отделов).

Причины искривления носовой перегородки

Врачи подразделяют весь список предпосылок к деформации носовой перегородки на 3 категории:

• Травматические . Обусловлены ударами по лицевой зоне черепа, преимущественно эта причина встречается у лиц мужского пола. Даже при незначительных травмах искривление носа не исключено, если срастание сломанных костей и хрящевой ткани произошло неправильно.
• Компенсаторные . Они являются следствием патологий носовых полостей, среди которых полипы, опухоли и даже постоянные риниты, ввиду которых человек незаметно для себя по причине заложенности одного из носовых ходов учится дышать только свободным и провоцирует этим искривление перегородки. Отдельно выделяют компенсаторную гипертрофию, при которой одна из носовых раковин ввиду своего увеличенного размера давит на перегородку и может ее сместить. В компенсаторных искривлениях причина и следствие зачастую меняются: даже врач не всегда может сказать, что возникло раньше – деформация пластины или проблемы дыхания из-за увеличения костных образований, которые делят носовую полость на зоны.
• Физиологические . Связаны с врожденными особенностями строения черепа – преимущественно неравномерного развития его костей. В редких случаях наблюдается такое физиологическое искривление перегородки, как развитие рудимента за зоной обоняния, давящего на носовую разделительную пластину. Данное отклонение встречается редко.

У ребенка

Носовая перегородка у детей возрастом до 10 лет преимущественно представляет собой хрящевую пластину: более гибкую, чем костная, и более уязвимую. О переломах хряща у детей врачи упоминают чаще, чем у взрослых, и это нередко становится причиной к деформации перегородки. Если вовремя не придать значение нарушению правильного дыхания после травмы, пластина со временем (когда ребенок станет старше) закостенеет, и искривление уже будет не так легко выпрямить, как в детстве.

Однако существует еще несколько предпосылок к этой проблеме у малышей:

• родовые травмы;
• неравномерный рост костей черепа (незначительные искривления, устраняются самостоятельно);
• воспаление хрящевой ткани.

Диагностика

Попытка подтвердить или опровергнуть диагноз «искривление перегородки» начинается с осмотра пациента отоларингологом, который сначала оценивает внешний вид лицевой части носа. При серьезных деформациях носовой перегородки их будет видно уже на этом этапе. После проверяется дыхание каждой ноздрей отдельно, результаты соотносятся: если искривление перегородки носа отсутствует, сила вдоха и выдоха одинакова для левой и правой части. Последней же становится проверка обоняния.

Если подозрения на то, что перегородка носа искривлена, крепнут, врач может назначить:

• Риноскопию – заключается в осмотре полости носа (левой и правой) с помощью специального инструмента, расширяющего ноздри. Следом в просвет вводится тонкий зонд, чтобы прощупать слизистую, оценить новообразования (если они есть): это полипы, опухоли, гнойники. Дополнительно может быть выявлена гипертрофия задних концов носовых раковин при осмотре искривления через ротовую полость.
• Эндоскопию – более информативное обследование, которое должно выполняться с местной анестезией слизистой носовой полости. Оценку ее состояния проводят через зонд с «видеокамерой». Благодаря эндоскопическому методу хорошо просматривается нижняя раковина, где скапливается слизь.
• Рентген черепа – необходим снимок, чтобы сказать, нет ли образований в придаточных пазухах носа, подтвердить или опровергнуть наличие травматической деформации, врожденных костных аномалий черепа, которые могли спровоцировать искривление.
• Компьютерную томографию – помогает подробно осмотреть заднюю часть носовой полости, определить наличие или отсутствие шипов и гребней на перегородке.

Лечение

Кривая перегородка носа – анатомическая проблема, поэтому выровнять пластину медикаментозно нельзя. Если при ее деформациях отмечаются нарушения дыхания и слуха, развивается расстройство обоняния, дополнительно увеличена средняя раковина, либо наблюдается гипертрофия нижней, речь обязательно зайдет об оперативных вмешательствах, преимущественно традиционных – септопластике или эндоскопической операции. В редких случаях искривление перегородки устраняют лазером.

Лечение без операции

Консервативная терапия может быть направлена на устранение хронического воспалительного процесса, полипов, аденоидов (следствие искривления перегородки), помощь в облегчении состояния при аллергических заболеваниях, восстановление дыхания и укрепление иммунитета. Однако исправление кривой перегородки невозможно, поэтому эффективность такого лечения врачами ставится под сомнение. Преимущественно специалисты могут посоветовать:

• удаление аденоидов, полипов;
• остеопатию (мануальная терапия);
• длительный курс препаратов для устранения отечности.

Операция

Хирургическую коррекцию искривления врач может рекомендовать в случае серьезных отклонений развития черепных костей, которые провоцируют большое количество осложнений: среди них гипертрофия раковин, постоянные синуситы, невозможность дышать суженной ноздрей. Проводится хирургическое вмешательство только у лиц старше 16 лет (возможны исключения). Резекция носовой раковины же может выполняться эндоскопом, что менее болезненно. При сильных травмах же одновременно с классическим хирургическим вмешательством проводится ринопластика.

Лазерная хондросептопластика

Классическая септопластика проводится только в случае тяжелых форм искривления, а для незначительной деформации врач может предложить лечение лазером. Применяется этот метод только если нужно выровнять хрящевую ткань – резекции шипов и исправления изгиба костной ткани лазер не выполнит, как и не поможет при травматическом искривлении. Согласно отзывам, процедура безболезненная, но детям и пожилым людям ее делать не рекомендуется.

Реабилитация после операции

Если пришлось выполнить хирургическую коррекцию искривленной носовой пластины, после нее пациенту вводят в ноздри тампоны, обязательно устанавливают фиксаторы из силикона. На следующий день они удаляются, если нет обильного кровотечения, пациент возвращается домой, но возможно его пребывание в стационаре в течение 4-х суток. Однако полностью нормальное дыхание восстанавливается только через 3 недели после выпрямления перегородки. Во время реабилитации нужно:

• в течение первой недели ежедневно прочищать носовые ходы у ЛОР-врача, чтобы убирать корки, предотвращать появление патогенных микроорганизмов;
• делать дыхательную гимнастику, которая не даст образоваться спайкам;
• использовать ранозаживляющие средства наружного применения (их должен выписать врач).

Возможные осложнения после оперативного вмешательства

Делать септопластику, со слов врачей, относительно безопасно (даже с эстетической позиции – фото людей, перенесших ее, доказывают, что шрамов не остается): кровопотеря минимальна, травматизация тоже. Однако любая операция сопровождается риском, поэтому после септопластики могут:

• образовываться гнойники, гематомы;
• появляться длительные носовые кровотечения в реабилитационном периоде;
• наблюдаться сращение полостей, сужения нижнего хода;
• развиваться гнойный синусит, перихондрит.

Лечение в домашних условиях

Если перегородка носа искривлена не настолько, что врач настаивает на операции (не требуются резекция гребней, удаление шипов, исправление последствий перелома), но доставляет проблемы, можно самостоятельно делать процедуры, облегчающие дыхание, выгоняющие слизь, но это будет только снятие симптомов. В домашнюю терапию могут включаться:

• Кортикостероиды.
• Препараты серебра.
• Антисептики.
• Составы для промывания носовых ходов (борьба с частым симптомом кривой перегородки – ринитом).

Профилактика

Уберечься от деформации центральной носовой пластины можно только в случае, когда изначально она ровная, либо искривление незначительное. Для этого рекомендовано:

• избегать видов деятельности, которые сопровождаются переломами костей черепа (травмпоопасные виды спорта и пр.);
• не давать развиваться ЛОР-заболеваниям до полипов и аденоидов;
• укреплять иммунитет.

Видео

Внимание! Информация, представленная в статье, носит ознакомительный характер. Материалы статьи не призывают к самостоятельному лечению. Только квалифицированный врач может поставить диагноз и дать рекомендации по лечению, исходя из индивидуальных особенностей конкретного пациента.

34.2. ДЕФОРМАЦИИ НАРУЖНОГО НОСА

Анатомически наружный нос (рис. 16.5.1) состоит из: корня, спинки, кончика, крыльев и подвижной части носовой перегородки. Кожная перегородка (columella ) образована двумя ме­диальными ножками больших крыльных хрящей и разделяет между собой ноздри. Под край но­совых костей в виде крыши заходит хрящевой остов наружного носа - боковые (латеральные) хрящи. Эти хрящи в латеральном направлении переходят в фиброзную ткань, которая идет до краев костей грушевидного отверстия и крыльных хрящей. В кончике носа и носовых крыльях имеется хрящевая основа - большой крыльнып хрящ, который образует две ножки - лате­ральную (широкая, располагается в крыле носа и является краем носовых отверстий - нозд­рей) и медиальную (узкая, входит в кожную перегородку). Кончик носа образован за счет меди­альных ножек больших крыльных хрящей. У заднего края латеральной ножки большого крыльного хряща находятся малые крыльные хрящи (сесамовидные хрящи).

Рис. 34.2.1. Односторонняя (правосторонняя) горбинка бокового отдела носа.

Кожа в области спинки и корня носа тонкая и подвижная. В области же кончика и крыльев носа кожа толще и содержит крупные сальные железы, плотно спаяна с надхрящницей. Эпите­лиальный слой кожи по краям крыльев носа переходит в области ноздрей на внутреннюю по­верхность носа. Эта область называется преддверием полости носа. Кожа преддверия полости носа содержит волосы и сальные железы.

Костно-хрящевой остов носа покрыт на всем протяжении надкостницей и надхрящницей. Между кожей и надкостницей (надхрящницей) располагается тонкий слой подкожной клетчатки. В области кончика и крыльев носа надхрящница плотно спаяна с кожей. Изнутри полость носа выстлана слизистой оболочкой, под которой расположен слой рыхлой клетчатки. Мышцы на­ружного носа у человека носят зачаточный характер и большого практического значения не имеют. Они играют некоторую роль в сужении и расширении наружных носовых отверстий, ог­раниченных подвижными крыльями носа и в оттягивании крыльев носа книзу.

Перегородка носа (носовая перегородка) - вертикальная пластинка, разделяющая по­лость носа на две половины и состоящая из костной и хрящевой частей. В нижних и задних от­делах она представлена костными образованиями: носовым гребнем небного отростка верхней челюсти, перпендикулярной пластинкой решетчатой кости (в задневерхнем отделе) и сошником (в задненижнем отделе). В передних отделах к этим костным образованиям примыкает четы­рехугольной формы хрящ перегородки носа, верхний край которого образует передний отдел спинки носа. В передненижнем (дистальном) отделе хрящ перегородки носа примыкает к меди­альным ножкам больших крыльных хрящей, которые вместе с кожной частью перегородки носа (колумеллой) составляют ее подвижную часть.

Рис. 34.2.2. Двусторонняя горбинка бокового отдела носа (а - вид спереди, б - вид сбоку).

Рис. 34.2.3. Посттравматическая горбинка костно-хрящевого отдела спинки носа

(а - вид сбоку, б - вид спереди).

Кровоснабжение наружного носа осуществляется за счет угловой артерии (из передней лицевой артерии), верхней глазной артерии и артерии спинки носа (из наружной челюстной ар­терии). Венозный отток из области наружного носа происходит в переднюю лицевую вену, ко­торая переходит в верхнюю глазничную вену, а последняя впадает в пещеристый (кавернозный) синус (расположен в средней черепной ямке). Иннервация наружного носа обеспечивается лицевым (двигательная) и тройничным (чувствительная) нервами. Лимфоотток из наружного носа осуществляется в поднижнечелюстные и, отчасти, в околоушные лимфатические узлы.

Рассмотрим наиболее часто встречаемые деформации носа. Различают деформации спинки и кончика носа.

Носы могут быть с горбатыми, искривленными, прямыми, широкими и запавшими спин­ками.

Кончик носа бывает выстоящий, свисающий, расширенный, уплощенный, раздвоенный укороченный.

Горбинки носа встречаются в костном и костно-хрящевом отделе. В первом случае горб бокового отдела (ската) возникает после травмы и развивается в результате смещения кнаружи костного осколка при переломе костей носа. Может быть односторонним (рис. 34.2 1) и двусто­ронним - симметричным {рис. 34.2.2). Горб спинки носа бывает как врожденным, так и приобре­тенным (после травмы). Деформация в этом случае наблюдается в костно-хрящевом отделе Степень выраженности горбинки бывает различной {рис. 34.2.3-34.2.4).

Рис. 34.2.4. Внешний вид больных с разной степенью выраженности (а, б, в, г) горбинки костно-хрящевого отдела спинки носа.

Рис. 34.2.5. Искривление костно-хрящевого

отдела носа.

Рис. 34.2.6. Внешний вид больных с широкой спинкой носа (а, б).

Искривления носа чаще развиваются после травмы. В костном отделе они возникают в результате смещения осколка кнутри при переломе костей носа. По своей сути горбинка боко­вого отдела (ската) носа также относится к искривлениям. Наиболее часто встречаются искрив­ления хрящевого или костно-хрящевого отдела носа (рис. 34.2.5). Искривления могут иметь С- и S- образную форму. Эти деформации значительно ухудшают носовое дыхание.

Широкая спинка обычно сочетается с расширенным кончиком носа (рис. 34.2.6).

Запавшая спинка носа (седловидная деформация, ринолордоз) может быть врожденная (рис. 34.2.7) и приобретенная (рис. 34.2.8). Западение бывает в костном, хрящевом и костно-хрящевом отделах. При седловидной деформации в костном отделе имеется уплощение носо­вых костей, в хрящевом отделе - деформация находится между нижнем краем носовых костей и кончиком носа (западение расположено на переднем крае четырехугольного хряща), а в костно-хрящевом отделе - сочетание костной и хрящевой деформаций.

Рис. 34.2.7. Врожденная седловидная деформа-ция носа.

Рис. 34.2.8. Посттравматическая седловидная деформация в хрящевом (а) и костно-хрящевом (б) отделе носа.

При осмотре больного спереди отмечается некоторое расширение спинки, а сбоку - во­гнутость линии спинки и снижение высоты профиля носа. Из-за большой эластичности крыль­ных хрящей кончик носа сохраняет нормальное положение и высоту.

Деформации кончика носа чаще имеют врожденный характер. Они могут сочетаться как с деформациями в костно-хрящевом отделе носа, так и встречаются самостоятельно.

Выстоящий кончик носа наблюдается при чрезмерном вытягивании кпереди больших крыльных хрящей.

Свисающий (удлиненный) кончик образуется при значительном увеличении в размерах латеральных ножек больших крыльных хрящей. Между кожной перегородкой носа и верхней гу­бой носогубный угол составляет менее 90° (носогубный угол, т.е. угол между колумеллой и верхней губой в норме равен 90°-110°). Если этот угол меньше 90°, то кончик носа нависает и кажется более длинным даже при нормальной его длине. Укорочение носа наблюдается при носогубном угле более 110°-115°.

Расширенный кончик может встречаться как самостоятельно (рис. 34.2.9), так и соче­таться с широкой спинкой носа (рис. 34.2.6). Для расширенного кончика характерно увеличение угла, который образуется между латеральной и медиальной ножками большого крыльного хря­ща.

Рис. 34.2.9. Внешний вид больной с расши-ренным кончиком носа.

Уплощение кончика носа наблюдается при недоразвитии большого крыльного хряща и увеличении угла между латеральной и медиальной его ножками.

Раздвоенный кончик носа образуется при отсутствии сращения медиальных ножек больших крыльных хрящей. Между ними имеется слой рыхлой клетчатки.

Косметическую (эстетическую) ринопластику следует проводить после завершения формирования лицевого скелета т.е. в возрасте 17-18 лет. Рассмотрим основные этапы этого оперативного вмешательства. Оперативные доступы, с нашей точки зрения, нужно применять только эндоназальные (внутриносовые). Мы пользуемся только эндоназальными крыльными разрезами, которые могут быть передними (проходит сразу за краем ноздри и вдоль него), средними (по середине боковой ножки большого крыльного хряща), верхними (ближе к верхне­му краю большого крыльного хряща или между этим хрящом и нижним краем латерального хряща). Перегородочный (промежуточный) разрез проводят между нижним краем перегородоч­ного (четырехугольного) хряща и верхним краем медиальной ножки большого крыльного хряща.

Рис. 34.2.10. Внешний вид больной сразу же после завершения косме-тической ринопластики, которая проходила под общим обезболива-нием. Снаружи на нос наложена коллодийная повязка. Носовые хо-ды тампонированы.

Рис. 34.2.11. Внешний вид больной с деформацией носа до проведения операции (а, б)

и через семь дней после ее выполнения (в, г). На снимках (в) и (г) видно, что у больной

имеется послеоперационный отек мягких тканей носа.

После того как сделан разрез, проводят отслойку хрящей и кости (поднадкостнично) от кожи на всем протяжении носа. Костную горбинку удаляют при помощи остеотома с после­дующей обработкой спила рашпилем. Уменьшение высоты костной спинки носа выполняют остеотомом. Делается остеотомия.

Срединная остеотомия проводится вдоль перегородки носа, а боковая остеотомия (ниж­няя, верхняя и средняя) отделяет носовой отросток верхнечелюстной кости. Высоту хрящевой части спинки носа (четырехугольного хряща) укорачивают с помощью ножниц или скальпеля. Сужением костей спинки восстанавливают трехгранную форму носа и уменьшают его высоту. Укорочение носа осуществляют путем резекции дистальных отделов четырехугольного хряща, коррекции латеральных и больших крыльных хрящей.

в г

Рис. 34.2.12. Внешний вид больной с деформацией носа до проведения косметической ринопластики (а, б) и через полгода (в, г) после ее выполнения.

Сужение кончика носа по методу А.А. Тимофеева заключается в том, что через эндоназальный разрез тунелированием отслаивают большой крыльный хрящ с последующей резекци­ей расширяющейся его части, тампонадой носовых ходов йодоформными тампонами и нало­жением на нос коллодийной повязки.

При выстоящем кончике носа резецируют участки хряща в области медиальной и лате­ральной ножек в поперечном направлении. При свисающем кончике - выделяют медиальные ножки большого крыльного хряща и подшивают их к дистальным отделам перегородочного хряща, а также резецируют верхний край латеральной ножки этого хряща. При раздвоенном кончике резецируют место между медиальными ножками больших крыльных хрящей. Операци­онные раны зашивают кетгутом, а носовые ходы равномерно заполняют йодоформными тампо­нами, которые удаляют на 5-6 день после операции. Снаружи на нос накладывают коллодийную повязку {рис. 34.2.10). Последнюю снимают на 7-9 день после оперативного вмешательства (рис. 34.2.11-34.2.13).

Рис. 34.2.13. Внешний вид больной с деформацией носа до проведения косметической ринопластики (а, б) и через год после ее проведения (в, г).

Седловидную деформацию спинки носа устраняют методом хондроринопластики (рис. 34.2.14), т.е. путем подсадки хряща (ауто - или аллогенного) в место деформации.

Среди осложнений, которые могут возникнуть после выполнения косметической рино­пластики встречаются: кровотечения, гематомы, нагноившиеся гематомы, подкожная эмфизема и др.

Через несколько месяцев после проведения косметической ринопластики у пациентов, в некоторых случаях, выявляются послеоперационные деформации носа, которые требуют дополнительных оперативных вмешательств.

Рис. 34.2.14. Внешний вид больной с седловидной деформацией костного отдела

спинки носа до (а) и после (б) хондроринопластики (через 7 дней, имеется послеоперационный отек).

Рис. 34.2.15. Послеоперационная деформация хрящевого отдела носа (а). Внешний вид больной после повторного оперативного вмешательства (б).

При значительном уменьшении высоты костной спинки носа и недостаточной резекции переднего края четырехугольного хряща или перихондритах перегородочного и больших крыльных хрящей может появиться деформация хрящевого отдела носа (в виде горбинки хрящевого отдела или "клюва попугая"), что требует проведения операции - резекции перед­него края перегородочного хряща (рис. 34.2.15).

Расхождение (расширение) спинки носа наблюдается втом случае, если при сужении спинки носа не проведена срединная остеотомия или при удалении горбинки недостаточно проведено сужение спинки (рис. 34.2.16).

Искривление костной спинки носа возникает при неправильно выполненной боковой ос­теотомии.

Неровности (западения) спинки носа (по гребню, скатам или в хрящевом отделе) возни­кают при неправильной обработке костных краев или переднего края четырехугольного хряща.

Рис. 34.2.16. Внешний вид больной с послеоперационным осложнением. Имеется проецирование костной и хрящевой основы носа (а - вид спереди, б - вид сбоку).

Проецирование костной и хрящевой основы носа встречается при неправильном от­слоении кожного лоскута (не отслоена надкостница), а также при нарушении технических прие­мов - недостаточном сближении костей носа после удаления горба, чрезмерной резекции пе­реднего отдела большого крыльного хряща и др. (рис. 34.2.16).

Приплюснутый кончик носа появляется при чрезмерном иссечении четырехугольного, латерального и больших крыльных хрящей.

Рис. 34.2.17. Укорочение кончика носа, возник-шее в послеоперационный период.

Укорочение кончика носа наблюдается в результате чрезмерного иссечения дистального (нижнего) отдела четырехугольного хряща и больших крыльных хрящей (рис.34.2.17).

Свисающий кончик образуется при избыточном удалении медиальных ножек больших крыльных хрящей и не фиксации их к перегородочному хрящу. Это осложнение может наблю­даться при внутриносовых рубцовых деформациях в области переднего отдела кончика носа.

Деформация крыльев носа встречается при неравномерной резекции нижнего края лате­ральных ножек больших крыльных хрящей.