Оценка состояния пациента после анестезии. Уход за пациентом после общей анестезии. Уход и наблюдение за больным после местной анестезии

Повышенное желание анестезиологов прогнозировать результаты и лучше планировать проводимую интенсивную терапию неразрывно связано с разработкой и совершенствованием методов оценки процесса лечения.
Современное прогнозирование результатов лечения основано на использовании «бальных систем оценки тяжести состояния». Прогнозирование лечения реанимационных больных включает шкалы APACHE II и III, TISS, шкалу оценки тяжести травмы, шкалу комы Glasgow. Прогнозирование результатов хирургического лечения основано на использовании систем «степеней операционно-анестезиологического риска» и «индексов прогнозирования периоперационной заболеваемости». Данные «системы прогнозирования» призваны обеспечить как единые правила объективной оценки процесса лечения, так и способствовать созданию стандартов терапии.
Сдерживающим фактором широкого использования «бальных систем» в практике врача анестезиолога является отсутствие возможности составления прогноза лечения у одного пациента. Немаловажным является и тот факт, что данные системы обеспечивают в большей степени юридическую защиту анестезиолога и мало влияют на выбор метода терапии:
1. Шкала APACHE позволяет прогнозировать исход лечения определённых категорий больных, но не отдельно взятого пациента.
2. Широкое применение индекса риска Goldman нецелесообразно ввиду межгоспитальных различий в лечебной тактике. Анестезиолог может оценить лишь абсолютный риск изолированного лечебного воздействия.
3. Система оценки интенсивности лечебных действий (TISS) позволяет определить степень тяжести заболевания и оценить возможность оказания необходимого объёма лечебной помощи конкретному пациенту, но сравнение оценок по этой системе не возможно из-за специфичности лечебной помощи в различных ОРИТ.
4. Предложенные классификации степеней риска анестезии мало влияют на выбор метода анестезиологического пособия. Тяжесть состояния пациента на момент операции, объем, и срочность оперативного вмешательства оцениваются, как правило, отдельно.

В практической деятельности наиболее важным является выбрать оптимальный способ интенсивной терапии одному, курируемому анестезиологом, пациенту. Основным инструментом, используемым при выборе метода терапии, как и при проведении анализа лечения, является оценка тяжести состояния пациента. Но цели «оценки» различны. При составлении прогноза заболевания целью является выявление факторов, которые определяют тяжесть состояния пациента, и факторов риска, которые могут осложнить течение заболевания. При выборе программы лечения целью является выбор метода терапии. Данное отличие формирует различные способы оценки тяжести состояния больного. И именно на основе данного отличия могут быть сформированы способы объективной оценки тяжести состояния больного, способные определять выбор методов интенсивной терапии.

Принцип выявления и устранения причины болезни лежит в основе разработок и совершенствовании современных методов терапии. Нозологический подход, активно используемый в лечебной тактике, также может быть применим при оценке состояния больного.
Согласно принципу «причинности», возникновение болезни или даже смерти, происходит вследствие неспособности организма противостоять или, хотя бы, компенсировать повреждающие механизмы. Любое повреждающее воздействие приводит к возникновению компенсаторных реакций организма, направленность которых – сохранение функциональной и морфологической структуры организма. Функциональные сдвиги, возникающие в ответ на повреждение, могут фиксироваться, приводя к морфологическим изменениям, которые в дальнейшем могут выступать в качестве повреждающего фактора, приводя к вовлечению новых компенсаторных механизмов. В процессе жизни человек постоянно подвергается воздействию неблагоприятных факторов и, при отсутствии защитных, компенсаторных механизмов, возникающих в ответ на повреждение, обречён на гибель.
Исходя из сказанного, можно предположить, что оценка состояния больного должна учитывать следующие моменты:
1. Оценка повреждения
2. Оценка компенсации
3. Оценка механизмов компенсации
«Оценка повреждения» подразумевает выявление остро или хронически возникшего нарушения структуры организма. Анализ информации должен включать все органы и системы организма. Решающее влияние на прогноз лечения оказывает объём повреждения, время, в течение которого произошла травма, «агрессивность травмы» (повреждение жизненно-важных органов, массивное кровотечение и т.п.).
«Оценка компенсации» позволяет оценить как компенсаторные возможности конкретного человека, так и силу повреждающего воздействия. Варианты оценки включают два параметра: компенсирован и не компенсирован.
«Оценка механизмов компенсации» позволяет выявить как количественно – качественный характер задействованных механизмов, так и напряжённость компенсаторных резервов.
Данная схема оценки больного позволяет более качественно судить о состоянии пациента; ориентировать врача на выбор оптимальной методики лечения этого, конкретного человека; прогнозировать результаты и лучше планировать проводимую интенсивную терапию.
Отличительной особенностью предоперационного осмотра является необходимость выбора метода обезболивания, планирование варианта анестезиологической защиты. Сложность для врача представляет тот факт, что оценка механизмов функционирования систем организма на момент оперативного вмешательства не позволяет анестезиологу выявить объективные данные, определяющие выбор метода анестезии, выбор адекватного уровня противоболевой защиты. Одновременно с этим, традиционное представление об анестезиологическом пособии как «защите пациента от операционного стресса», мало учитывает состояние больного на момент оперативного вмешательства, направленности его защитно-приспособительных реакций и, как результат, не в полной мере отражает адекватность выбранной методики анестезиологического пособия. Создание единых правил объективной оценки тяжести больного, которые могли бы определять выбор метода анестезиологического пособия, становится одной из приоритетных задач при совершенствовании методов интраоперационного этапа лечения.
Использование предложенной схемы оценки тяжести состояния больного предоставляет возможность врачу более качественно подготовиться к проведению анестезиологического обеспечения. Тщательная оценка объёма предшествующей травмы, сохранности компенсаторных резервов организма на момент оперативного вмешательства позволяет анестезиологу выбрать оптимальные методы интенсивной терапии курируемому пациенту. Наличие информации о виде и объеме планируемой операции, особенностях оперативной техники, вероятности возникновения осложнений в процессе хирургического лечения предоставляет возможность более качественно сформировать план действий, определить круг задач интенсивной терапии хирургического этапа лечения. И основной задачей интенсивной терапии этапа операции должно быть поддержание и/или коррекция функций систем организма через предварительную оценку механизмов функционирования последних на момент оперативного вмешательства.
Выбирая способ анестезиологического пособия, анестезиолог должен учитывать, что операция – это устранение или коррекция возникшего нарушения структуры органа или систем органов путём преднамеренного нанесения дополнительного повреждения организму. Отличительной особенностью хирургического вмешательства является то, что компенсаторные реакции, возникающие в ответ на операционную травму, часто не в состоянии своевременно и адекватно отреагировать на хирургическую инвазию, и, таким образом, оперативное вмешательство, целью которого является лечение пациента, само является мощным повреждающим фактором, в отсутствие достаточной защиты приводящее к утяжелению болезни или к смерти.
Использование средств оценки и контроля жизненно важных функций организма, возможность экстренного привлечения дополнительных методов интенсивной терапии позволяет анестезиологу своевременно корректировать возникшие нарушения гомеостаза на любом этапе оперативного вмешательства, но не влияет на механизмы защиты организма от операционной травмы. При отсутствии достаточной противоболевой защиты использование самых современных методов Интенсивной Терапии «искажает» результаты операции и отрицательно влияет на процесс дальнейшего лечения. Эффективность анестезиологической (противоболевой) защиты становится одним из основных факторов, который определяет прогноз лечения.
Анестезия становится активной частью терапии оперативного этапа лечения, частью интенсивной терапии. Беря за основу данное положение, анестезиолог получает возможность планировать вариант анестезиологического пособия с учетом необходимого уровня защиты от хирургической травмы. Формулировать задачи проведения анестезии для каждого отдельного пациента, от проведения минимальной седации до тотальной анальгезии, опираясь на главную задачу – профилактику и/или коррекцию истощения факторов противоболевой системы организма в ответ на повреждение.
Современное анестезиологическое пособие следует расценивать как комплекс лечебных мероприятий хирургического этапа лечения, часть программы лечения пациента, где «противоболевая защита» является активной частью лечебных действий.
Данный взгляд на анестезиологическое пособие позволит ставить иные требования к качеству и совершенствованию методов проведения анестезии, и, что не менее важно, к совершенствованию методов оценки процесса лечения.

Анестезия – 1. Полная утрата чувствительности (в узком смысле слова). 2. Комплекс мероприятий, направленных на защиту организма пациента от болевых воздействий и неблагоприятных реакций, возникающих во время хирургического вмешательства.

Виды анестезии :общая (наркоз), регионарная, местная.

При местной анестезии осуществляется выключение чувствительности небольшой анатомической области, при регионарной анестезии выполняется обезболивание какой-либо части (региона) тела, а при общей анестезии проводиться выключение сознания пациента. Спинальная и регионарная анестезия являются разновидностями регионарной анестезии.

Основные компоненты общей анестезии:

1. Выключение сознания. Используются ингаляционные анестетики (галотан, изофлюран, севофлюран, закись азота), а также неингаляционные анестетики (пропофол, мидазолам, диазепам, тиопентал натрия, кетамин).

2. Обезболивание. Применяются наркотические анальгетики (фентанил, суфентанил, ремифентанил), а также регионарные методы анестезии.

3. Миорелаксация. Используются миорелаксанты (дитилин, ардуан, тракриум).

Также выделяют специальные компоненты анестезии, к примеру, использование аппарата искусственного кровообращения при операциях на сердце, гипотермия и другое.

Клиника общей анестезии.

Общая анестезия проявляется отсутствием сознания (медикаментозной комой) и чувствительности (прежде всего болевой), а также некоторой депрессией дыхательной и сердечно-сосудистой систем.

Подготовка пациента к анестезии.

1. Психологическая подготовка способствует уменьшению страха и волнения, она включает в себя установление доверительных отношений с пациентом, ознакомление его с тем, как будет происходить транспортировка в операционную, какая ориентировочная длительность операции и временя возвращения в палату.

2. Взрослым пациентам накануне операции употребление пищи разрешается до полуночного времени, утром в день операции пить и есть запрещается. Приём пищи (в том числе и молока) запрещен за 4-6 часов до анестезии детям младше 6 месяцев, за 6 часов для детей в возрасте 6 месяцев – 3 года, за 6-8 часов для детей старше 3-х лет.

3. Вечером накануне операции пациент должен принять гигиенический душ, а утром почисть зубы.

4. По показаниям вечером накануне операции и утром пациенту ставят очистительную клизму.

5. Перед операцией ротовая полость должна быть освобождена от всех съемных предметов (зубные протезы, пирсинг), ногти на руках должны быть свободны от ногтевого лака, также необходимо, чтобы пациент снял контактные линзы и слуховой аппарат.

6. За 1-2 часа до анестезии выполняется премедикация. Основные цели премедикации и применяемые препараты:

а) устранение страха и волнения, усиление эффекта анестетиков (диазепам, мидазолам);

б) снижение секреции слизистой оболочки дыхательных путей, торможение нежелательных рефлекторных реакций при интубации трахеи (атропин);

в) обезболивание, если пациент испытывает до операции боль (морфин, промедол);

г) профилактика аллергических реакций (димедрол), хотя эффективность этого подхода не доказана;

д) профилактика регургитации желудочного содержимого (метоклопрамид, антациды);

Препараты для премедикации вводятся внутримышечно или перорально. Считается, что прием при оральной премедикации 150 мл воды не повышает объем желудочного содержимого, за исключением пациентов, имеющих риск полного желудка (принявших недавно пищу, а также при экстренной операции, ожирении, травме, беременности, диабете).

Периоды общей анестезии.

1. Период введения (вводная анестезия, индукция).

2. Период поддержания анестезии (базисная анестезия).

3. Период выведения (пробуждения).

Вводная анестезия. Анестетики вводятся ингаляционно через лицевую маску (чаще у детей или при обструкции дыхательных путей) при помощи наркозного аппарата или внутривенно через периферический венозный катетер. Наркозный (наркозно-дыхательный) аппарат предназначен для проведения вентиляции легких, а также введения ингаляционных анестетиков. Доза анестетика определяется массой тела, возрастом и состоянием сердечно-сосудистой системы. Внутривенно препараты вводятся медленно, исключение составляют пациенты с риском регургитации (экстренная операция, беременность, ожирением и др.), когда анестетики вводят быстро.

В период поддержания анестезии продолжается внутривенное, ингаляцинное или комбинированное введение анестетиков. Для поддержания проходимости дыхательных путей используются интубационная (эндотрахеальная) трубка или ларингеальная маска. Процедура вставления эндотрахеальной трубки в дыхательные пути называется интубацией трахеи. Для её проведения необходимо наличие интубационных трубок различных размеров и ларингоскопа (оптический прибор, предназначенный для осуществления визуализации гортани; состоит из рукоятки и клинка).

В период выведения из наркоза подача анестетиков больному прекращается, после чего происходит постепенное восстановление сознания. После пробуждения пациента (определяется по способности выполнять простые команды, к примеру, открывание рта), восстановления мышечного тонуса (определяется по способности приподнимать голову) и возвращения респираторных рефлексов (определяются по наличию реакции на интубационую трубку, кашлю) проводится экстубация трахеи (удаление интубационной трубки). Перед экстубацией газовая смесь заменяется 100% кислородом; при необходимости при помощи санационного катетера выполняется отсасывание слизи из глотки и трахеального дерева (через интубационную трубку). После экстубации нужно обязательно убедиться в способности пациента поддерживать адекватное дыхание и при необходимости применить тройной приём, ротоглоточный воздуховод, вспомогательная вентиляция легких. Также после экстубации пациенту дают кислород через лицевую маску.

Осложнения анестезии.

Причины периоперационных осложнений:

1. Предоперационное состояние больного.

2. Хирургическое вмешательство

3. Анестезия.

Из серьезных осложнений анестезии наиболее часто встречается дыхательная недостаточность, гораздо реже сердечно-сосудистые осложнения, повреждение головного мозга, почек, печени, тяжелая анафилаксия.

Большинство возникающих при анестезии осложнений являются предотвратимыми, чаще всего их причиной являются человеческие ошибки, реже неполадки в работе оборудования.

Наиболее распространенные человеческие ошибки:

1. В обеспечении проходимости дыхательных путей, в незамеченной разгерметизации дыхательного контура и в управлении наркозным аппаратом. Эти ошибки приводят к острой дыхательной недостаточности.

2. Во введении лекарств, в проведении инфузионной терапии, в рассоединении линии для внутривенной инфузии.

Профилактика осложнений:

1. Хорошие знания профессии.

2. Перед анестезией необходимо:

а) проверить исправность работы наркозного аппарата;

б) проверить наличие и доступность набора для трудных дыхательных путей (ситуация трудной вентиляции и/или трудной интубации): ларингеальные маски, набор для коникотомии и др.;

в) проверить наличие набора для интубации трахеи (наличия интубационных трубок и клинков необходимых размеров, проводника, исправность ларингоскопа и др.);

г) набрать в шприцы лекарства для анестезии, а также обязательно промаркировать шприцы, указав названия препаратов.

3. Во время и после анестезии:

а) обеспечить полный объем мониторинга таких жизненноважных функций организма, как дыхание и кровообращение (сатурация, капнометрия, пульс, давление, ЭКГ), проверить правильность выставления границ тревог, и никогда не отключать тревожную сигнализацию;

б) внимательно наблюдать за больным, постоянно быть бдительным.

Сатурация (SpO2) - уровень насыщения крови кислородом, показатель, используемый для оценки адекватности дыхания, нормальное значение 95% и более. Измеряется пульсоксиметром, датчик которого (в виде клипсы) надевается на один из пальцев кисти.

Общий алгоритм действий при возникновении критической ситуации во время анестезии:

1. Прекратить введение анестетиков.

2. Увеличить содержание вдыхаемого кислорода до 100%.

3. Убедиться в адекватности вентиляции.

4. Убедиться в адекватности кровообращения.

Наиболее частые осложнения раннего послеоперационного периода:

1. Нарушения дыхания.

а) Обструкция дыхательных путей.

Причины: нарушение сознания, остаточное действие миорелаксантов.

Лечение: устранение причины: не давать пациенту спать, обеспечить проходимость дыхательных путей (тройной приём, санация), кислород.

2. Нарушения гемодинамики.

а) Гипотензия.

Причина: остаточное действие анестезии, согревание больного, кровотечение.

Лечение: приподнимание ног, инфузия кристаллоидов.

б) Гипертензия.

Причина: боль, полный мочевой пузырь, другие факторы.

Лечение: обезболивание, катетеризация мочевого пузыря, антигипертензивные препараты.

3. Возбуждение.

Причина: нарушения дыхания, гипотензия, полный мочевой пузырь, боль

Лечение: устранение дыхательной недостаточности, гипотензии, катетеризация мочевого пузыря.

4. Тошнота и рвота.

Причина: остаточное действие анестетиков, гипотензия.

Лечение: положение на боку, санация ротовой полости, метоклопрамид в/в, при гипотензии инфузия кристаллоидов.

Причина: остаточное действие анестетиков, общее охлаждение во время операции.

Лечение: согревание больного, подача кислорода через носовые катетеры.

Если операция не сопровождалась тяжелыми осложнениями и тактика анестезиолога была правильной, больной должен проснуться сразу после завершения ее, как только выключается наркотик.

Если операция была продолжительной и наркоз проводился эфиром, то подачу уменьшают еще во второй половине с таким расчетом, чтобы к концу ее наркоз ослабился до уровня, близкого к пробуждению. С момента, когда хирург приступает к зашиванию полости раны, подача наркотического вещества прекращается полностью. Не отключая аппарата, подачу кислорода увеличивают до 5-6 литров в минуту с одновременным открытием выдыхательного клапана. Начало пробуждения больного определяется анестезиологом в зависимости от хода оперативного вмешательства и особенностей течения наркоза. Навык и опыт анестезиолога подсказывают ему, в какой момент необходимо выключение, аппарата.

Правильное ведение больного в посленаркозном периоде имеет не меньшее значение, чем сам наркоз и операция. Особенно ответственным является переход от искусственного поддержания важнейших функций организма, которое осуществляется анестезиологом, к естественной деятельности организма после наркоза. При правильном течении операции и наркоза, а также при правильно проведенном выведении из него к концу операции у больного полностью восстанавливается активное самостоятельное дыхание. Больной реагирует на раздражение трахеи трубкой, сознание восстанавливается, он выполняет просьбу анестезиолога открыть глаза, высунуть язык и т. д. В этот период больного разрешается экстубировать. Если наркоз проводился через трубку, проведенную через рот, то до наступления экстубации необходимо предупредить прикусывание трубки зубами. Для этого применяют роторасширители и зубные распорки. Экстубация чаще всего производится в определенный момент, когда отчетливо восстанавливается тонус мимических мышц, глоточный и гортанный рефлексы и больной начинает просыпаться и реагировать на трубку как на инородное тело.

Прежде чем удалить трубку из трахеи, как уже упоминалось, следует тщательно отсосать слизь и мокроту из полости рта, интубационной трубки и трахеи.

Принятие решения о переводе больного из операционной в палату определяется его состоянием.

Анестезиолог должен убедиться в достаточности дыхания и отсутствии нарушений функции сердечно-сосудистой системы. Недостаточность дыхания наиболее часто возникает в результате остаточного действия мышечных релаксантов. Другой причиной острой дыхательной недостаточности является скопление слизи в трахее. Угнетение акта дыхания иногда зависит от кислородного голодания (гипоксии) мозга при низком кровяном давлении и ряда других причин.

Если по окончании операции артериальное давление, пульс и дыхание больного удовлетворительны, когда есть полная уверенность, что осложнений не последует, его можно перемещать в послеоперационную палату. При низком артериальном давлении, недостаточно глубоком дыхании с признаками гипоксии больных следует задержать в операционной, так как борьба с осложнениями в палате всегда представляет значительные трудности. Перемещение больного в палату в условиях расстройства дыхания и кровообращения может привести к тяжелым последствиям.

Перед доставкой оперированного в палату его следует осмотреть. Если больной влажен от пота или загрязнен во время операции, необходимо тщательно обтереть его, сменить белье и осторожно переложить на каталку.

Перекладывание больного с операционного стола должно производиться умелыми санитарами под руководством сестры или врача. В перекладывании больного участвуют два или (при перекладывании очень тяжелых, грузных больных) три лица: один из них охватывает плечевой пояс, второй подкладывает обе руки под таз и третий под разогнутые коленные суставы. Важно проинструктировать неопытных санитаров в том, что при переноске все они должны стоять с одной стороны больного.

При транспортировке из операционной в палату надо обязательно укрыть больного, чтобы не произошло охлаждения (особенно это касается лиц пожилого возраста). При перекладывании больного на каталку или носилки, а затем на койку положение больного меняется. Поэтому нужно очень внимательно следить, чтобы верхнюю часть тела, и в особенности голову, не слишком приподнимали, так как при низком кровяном давлении может произойти анемия головного мозга, расстройство дыхания.

Сестра-анестезист и врач, наблюдавшие за больным во время операции и обезболивания, должны войти за больным в палату, пронаблюдать, как его перекладывают с каталки на кровать, и помочь правильно уложить. Палатная сестра обязана знать о характере оперативного вмешательства и должна также следить за правильным и удобным положением больного. После общего обезболивания больной укладывается совершенно плоско на спине, без подушки, а иногда с опущенной вниз головой во избежание затекания рвотных масс в дыхательные пути.

Если в палате холодно, то нужно обложить больного грелками, тепло укрыть. При этом нельзя допускать перегревания, так как в результате усиленного потоотделения наступает обезвоживание организма.

Медицинская сестра должна следить за тем, чтобы у больного, обложенного грелками, не появился ожог. Она на ощупь проверяет температуру грелки, избегая прикладывать ее непосредственно к телу.

В палате больному устанавливается постоянная подача увлажненного кислорода. Подушки, наполненные кислородом, всегда должны находиться под рукой медицинской сестры. В некоторых хирургических отделениях и клиниках организованы специальные кислородные палаты, в которые помещаются больные после торокальной операции. Баллон с кислородом находится в палате или на нижнем этаже, где имеется пульт управления, оттуда кислород по трубам направляется в палаты и подводится к каждой кровати. Через тонкую резиновую трубку, введенную в носовые ходы, больной получает дозируемое количество кислорода. Для увлажнения кислород пропускается через жидкость.

Кислород после операции необходим в связи с тем, что при переходе больного от дыхания смесью наркотиков с кислородом на дыхание окружающим воздухом может развиться острое кислородное голодание с явлением цианоза и учащением сердцебиения. Вдыхание больным кислорода значительно улучшает газообмен и предотвращает возникновение гипоксии.

Большинство больных переводят в послеоперационную палату с капельным вливанием жидкости или крови. При перекладывании больного со стола на каталку необходимо максимально опустить подставку, на которой находились сосуды с вливаемой кровью или растворами, чтобы резиновая трубка по возможности менее натягивалась, иначе при неосторожном движении игла может быть вытянута из вены и придется снова производить венепункцию или венесекцию на другой конечности. Внутривенная капельница чаще оставляется до утра следующего дня. Она нужна для введения необходимых лекарственных средств, а также для вливания 5% раствора глюкозы или физиологического раствора. Необходимо строго учитывать количество вводимой жидкости, которая не должна превышать 1,5-2 литров в сутки.

Если наркоз проводился по интубационному методу и больной по разным причинам не вышел из состояния наркоза, в этих случаях трубка оставляется в трахее до полного пробуждения больного. Больной переводится из операционной палаты в палату с неизвлеченной эндотрахеальной трубкой. Сразу же после доставки его в палату к трубке подключается тонкая трубочка от кислородной системы. Нужно, чтобы она ни в коем случае не закрывала весь просвет интубационной трубки. За больным в этот период должно быть установлено самое тщательное наблюдение так как возможны серьезные осложнения из-за закусывания трубки, выдергивания ее при раздутой манжетке или тампонированной полости рта.

Тем больным, которым необходимо продолжать подачу кислорода и после операции, рекомендуется заменять ротовую трубку трубкой, введенной через нос. Наличие трубки позволяет удалять накапливающуюся в трахее мокроту путем отсасывания ее через тонкую трубочку. Если же не следить за накапливанием мокроты и не принимать мер,к ее удалению, то наличие трубки может только вредить больному, так как она лишает его возможности освобождаться от мокроты посредством кашля.

Сестра-анестезист, участвовавшая в проведении наркоза, должна оставаться у постели больного до того времени, пока не наступит полное пробуждение и не минует опасность, связанная с применением наркоза. Затем она оставляет больного палатной сестре, передает ей нужные сведения и назначения.

Для послеоперационного больного всегда нужно создавать благоприятные условия. Известно, что когда в палате находится медицинская сестра, то уже сам факт, что она рядом, приносит облегчение больному. Сестра неотступно следит за состоянием дыхания, кровяного давления, за пульсом и в случае изменений немедленно сообщает анестезиологу и хирургу. В этом периоде ни на одну минуту нельзя оставлять больного без присмотра в виду того, что могут возникнуть неприятные осложнения, связанные как с производством самой операции, так и с проведением наркоза.

В посленаркозном периоде у больных в состоянии посленаркозного сна при положении на спине возможно западение языка. Правильное удержание челюсти при этом - одна из ответственных задач сестры-анестезиста. Для предупреждения западения языка, а вместе с тем и затруднения дыхания средние пальцы обеих рук заводятся за угол нижней челюсти и легким надавливанием выдвигают ее вперед и вверх. Если до этого дыхание больного было хрипящим, то теперь сразу становится ровным и глубоким, цианоз исчезает.

Другая опасность, о которой должна помнить сестра, - это рвота. Большую опасность представляет для больного попадание рвотных масс в дыхательные пути. После длительной операции и наркоза больной должен находиться под непрерывным наблюдением медицинского персонала. В момент рвоты необходимо поддерживать голову больного, повернуть ее набок, подставить своевременно бочкообразный тазик или приготовленное полотенце, а затем привести оперируемого в порядок. У сестры должны быть щипцы с марлевыми шариками для протирания рта или если такового нет, то в случае появления рвоты нужно надеть конец полотенца на указательный палец и протереть им защечное пространство, освободив его от слизи. При тошноте и рвоте следует предупредить больного в течение некоторого времени воздержаться от питья.

Следует помнить, что все медикаментозные средства предупреждения рвоты после наркоза малоэффективны, поэтому наиболее верными помощниками в этом являются покой, чистый воздух и воздержание от питья.

Одним из частых спутников раннего послеоперационного периода является боль. Боль, ожидаемая в связи с производством операции, особенно в сочетании с эмоцией страха, осталась позади. Казалось бы, нервная система больного после законченной операции должна находиться в состоянии полного покоя. Однако такое состояние в послеоперационном периоде наступает далеко не всегда, и здесь с особой силой начинает действовать фактор боли, связанный с произведенной операцией.

Болевые раздражения, идущие прежде всего из операционной раны, особенно беспокоят больных в первые дни после операции. Боль оказывает неблагоприятное влияние на все физиологические функции организма. Для борьбы с местными болями оперируемый стремится сохранить неподвижное положение, что вызывает у него мучительное напряжение. При операциях на органах грудной клетки и верхнего этажа брюшной полости боль ограничивает движение мышц, участвующих в процессе дыхания. Кроме того, боль препятствует восстановлению кашлевого рефлекса и отхаркиванию мокроты иногда в течение многих часов и суток. Это приводит к скоплению слизи, закупоривающей мелкие бронхи, в результате.чего создаются условия для развития пневмонии в послеоперационном периоде, а в ближайшие часы после наркоза и операции может возникать острая дыхательная недостаточность различной степени. Если боль длится долго, то болевые раздражения истощают больного, расстраивают сон и деятельность различных органов. Поэтому устранение болей в раннем послеоперационном периоде является важнейшим лечебным фактором.

Для устранения местных болей в связи с операцией существует много самых разнообразных приемов и средств. С целью уменьшения болевого синдрома в ближайшие часы после операции перед закрытием грудной клетки производится паравертебральная блокада со стороны париетальной плевры 2-3 межреберных нервов выше и ниже операционной раны. Такая блокада осуществляется 1% раствором новокаина. Для профилактики болей в области операционных разрезов грудной и брюшной стенок еще на операционном столе делается межреберная блокада нервных проводников 0,5-1% раствором новокаина.

В первые дни после операции оперируемые в основном из-за болевых ощущений в ране, а отчасти из-за неуверенности в прочности наложенных швов или других каких-либо осложнений очень осторожны, боязливы и не решаются изменить приданное им положение.

С первого же дня после операции больные должны активно дышать и откашливать мокроту для того, чтобы предупредить легочные осложнения. Откашливание способствует расправлению легких и подготавливает больных к двигательному режиму.

Для устранения послеоперационных болей широко применяются различные наркотические и успокаивающие средства - морфин, промедол, скополоминовые смеси, а в последнее время - нейроплегики. После малотравматичных оперативных вмешательств болевые ощущения значительно уменьшаются от применения этих веществ. Однако в большинстве случаев (особенно после очень травматичных операций) действие наркотиков бывает малоэффективно, а частое применение и передозировка их приводят к угнетению дыхания, кровообращения. Длительное же использование морфина ведет к привыканию, к наркомании.

Эффективным методом борьбы с послеоперационными болями явилось применение лечебного наркоза, предложенного профессорами Б. В. Петровским и С. Н. Ефуни. Лечебный наркоз или самонаркоз по методу этих авторов проводится в послеоперационном периоде закисью азота с кислородом в таких соотношениях, которые являются практически совершенно безвредными. Эта смесь, даже при очень высокой концентрации закиси азота (80%), совершенно не токсична. Метод основан на следующих принципах:

1. использование наркотика, который не оказывает угнетающего действия на жизненные функции больного;
2. обеспечение достаточного обезболивания в послеоперационном периоде;
3. нормализация дыхательной функции и гемодинамичеоких показателей;
4. использование закиси азота с кислородом, которая не возбуждает рвотного и кашлевого центров, не раздражает слизистых оболочек дыхательных путей и не повышает секреции слизи.

Методика самонаркоза коротко сводится к следующему. После установления на дозиметрах закиси азота и кислорода в соотношении 3:1 или 2:1 больному предлагается взять в руки маску от наркозного аппарата и вдыхать газовую смесь. Спустя 3-4 минуты исчезает болевая чувствительность (при сохранении тактильной), сознание затуманивается, маска выпадает из рук. С возвращением сознания, если боль опять возникает, больной сам тянется за маской.

Если операция производилась под эндотрахеальным наркозом, то часто небольшие боли ощущаются при глотании и разговоре. Это объясняется наличием инфильтрации слизистой оболочки гортани (от интубационной трубки), глотки (от тампона). При наличии подобных явлений речь больного следует ограничить, применять различные ингаляции и полоскание горла антисептическим раствором.

Уход за больным в послеоперационном периоде имеет исключительно важное значение, недаром существует выражение «больного выходили». В организации ухода и в практическом его выполнении медицинская сестра принимает самое непосредственное участие. При этом очень важное значение имеет точное, своевременное и качественное выполнение всех назначений врача.

Пребывание больных в послеоперационной палате в первые дни требует особенно тщательного наблюдения и со стороны врачей. В последние годы наряду с хирургом в ведении ближайшего послеоперационного периода принимает непосредственное участие и анестезиолог, потому что ему в ряде случаев значительно легче, чем хирургу, выяснить причины тех или иных осложнений, также он начиная с предоперационного периода тщательно следит за динамикой функционального состояния больного. Наряду с этим анестезиолог хорошо знаком с мерами профилактики и терапии наиболее часто встречающихся у больных расстройств дыхания и сердечно-сосудистой системы.

С учетом возможности острой дыхательной недостаточности анестезиолог в первые послеоперационные часы должен иметь у постели больного все необходимое для интубации трахеи и осуществления искусственной вентиляции легких.

Если дыхательная недостаточность приобретает затяжной характер, больной не может хорошо откашливать мокроту - возникает необходимость провести трахеотомию. Эта небольшая операция обычно намного улучшает условия газообмена. Она не только позволяет уменьшить вредное пространство дыхательных путей, но и создает условия для отсасывания мокроты из бронхов. Через трахеотомическую канюлю в любой момент можно предпринять управляемое или вспомогательное дыхание.

Закупорка трахеотомической трубки секретом происходит при наличии у больного обильной мокроты. Учитывая, что после трахеотомии больной не может эффективно откашливать мокроту, ее необходимо очень осторожно периодически аспирировать.

Перед нейрохирургической операцией необходимо провести оценку состояния пациента. Некоторые параметры оценки состояния общие для всех пациентов, которым предстоит хирургическая операция или другие хирургические вмешательства, но отдельным группам пациентов требуется особое или более детальное обследование. В данной главе будут рассматриваться не общие принципы предоперационной подготовки пациентов, а лишь особенности, характерные для нейрохирургических пациентов. Эта статья посвящена плановым нейрохирургическим операциям. Те же принципы относятся и к экстренным операциям, хотя ограниченность во времени обусловливает определенные изменения. Особенности подготовки пациентов при некоторых специфических видах вмешательства будут рассмотрены в следующих статьях на сайте МедУнивер.

Задачи предоперационной оценки состояния пациента

Предоперацнонный осмотр выполняет пять частично совпадающих функций:
Определение срочности хирургического лечения.
Своевременная оценка состояния пациента и дооперационной медикаментозной терапии, которая может повлиять на технику анестезии и операции.
Выявление пациентов, чье состояние можно улучшить терапией сопутствующих заболеваний перед началом операции.
Выявление пациентов, нуждающихся в особом послеоперационном уходе
Информирование пациентов о преимуществах и рисках выбранной анестезиологической техники, обезболивания и послеоперационного ухода. Несмотря на то, что эти принципы больше относятся к организации плановых операций, они применяются и при ургентных и экстренных операциях.

Особенности организации предоперационного осмотра зависят от многих факторов, специфических для каждой клиники. Тем не менее, существуют общие принципы:
Своевременность предоперационной оценки состояния пациента . Между предоперационным осмотром и датой запланированной операции должно быть достаточно времени для завершения исследований и оценки результатов, так чтобы все вопросы могли быть решены вовремя. Но в то же время, при слишком большом промежутке времени между осмотром и операцией может прогрессировать неврологическая симптоматика.

Мультилисциплинарный подход в предоперационной оценке состояния пациента . Предоперационная подготовка включает не только медицинские аспекты, но и тс вопросы, которые обычно решает средний медицинский персонал, такие как социальная адаптация, страхи и беспокойство но поводу болезни и предстоящей операции. У хирурга и анестезиолога могут быть разные требования к организации процесса, поэтому они должны участвовать в подготовке.
Некоторые клиники могут привлекать к специально обученных медсестер, выполняющих обязанности как сестры, так и хирурга и анестезиолога, однако, более часто, обязанности анестезиолога в некоторой степени выполняют врачи-ординаторы.

Документация в предоперационной оценке состояния пациента . Медицинские записи должны быть понятными и недвусмысленными. Система должна функционировать так, чтобы всегда можно было рано выявить пациентов со значительными перепесенными заболеваниями или выявленными при исследовании нарушениями. Должны быть приняты согласованные рекомендации по профилактике тромбоэмболии, использованию соответствующих методов исследования и продолжению (или прекращению) назначения определенных препаратов (аспирина, клопидогрелл, НПВПС, варфарина).

Анамнез и осмотр . Независимо от того, кем проводится предоперационный осмотр, необходимо выделить ключевые параметры, особенно важные в нейроанестезиологической практике.
Дыхательные пути пациента . Несомненно, важно отметить наличие в анамнезе трудностей при интубации. У пациентов с дегенеративными заболеваниями нижних отделов позвоночника также может иметься заболевание в шейном отделе позвоночника, что может быть причиной ограничения движений или быть связанным с миелопати-ческими симптомами при движении. Перенесенная операция на шейном отделе позвоночника может привести к фиксации шейного отдела в положении, исключающем прямую ларингоскопию.
У большого количества пациентов с травмой головного мозга имеется сопутствующее повреждение шейного отдела позвоночника.

У многих пациентов с акромегалией отмечается обструктивное сонное апноэ (ОСА), некоторые также могут иметь сонное апноэ центрального происхождения. Лечение акромегалии необязательно ведет к обратному развитию анатомических изменений, предрасполагающих к ОСА.

Дыхательная система пациента . Пациенты с миелопатией верхних шейных сегментов, связанной с внутренней или наружной компрессией спинного мозга могут иметь значительные затруднения дыхания. Их бывает трудно распознать из-за ограничений физической активности, вызванной неврологическим дефицитом.

У пациентов с поражением бульбарных структур , связанных с их неврологическим заболеванием (опухолями мостомозжечкового угла, рассеянным склерозом, сирингомиелией/сирингобульбией) или с угнетением сознания существует риск аспирации, который часто можно предотвратить при внимательном осмотре и тщательном сборе анамнеза.

Сердечно-сосулистая система пациента . У нейрохирургических пациентов довольно часто наблюдается гипертензия. Чаще всего это эссенциальная артериальная гипертензия, но иногда она связана с собственно нейрохирургическим заболеванием или с его терапией, например при остром повышении ВЧД, акромегалии, гипо- или гипертиреозе; назначении кортикостероидной терапии.

Развитие артериальной гипертензии в периоперационном периоде является фактором риска для возникновения кровотечений после краниотомии, поэтому, если позволяет время, необходимо скорректировать артериальное давление. Неотложные нейрохирургические состояния, такие как внутричерепная гематома, ЧМТ, САК и повреждение спинного мозга могут приводить к серьезным сердечно-сосудистым нарушениям. Эти вопросы будут отдельно обсуждаться в следующих главах.

Нервная система пациента . Перед анестезией должна быть проведена тщательная оценка неврологического статуса пациента, что необходимо в основном для послеоперационного периода. Необходимо оценивать также психическое состояние пациента. Если у пациента отмечается нарушение сознания, следует уточнить детали его анамнеза у родственников, друзей или лечащего врача.

Симптомы повышения внутричерепного давления включают головную боль при изменении положения тела (постуральная головная боль) с ухудшением утром, при кашле или чихании, сопровождающуюся рвотой. Другие симптомы включают отек диска зрительного нерва, односторонний или двусторонний мидриаз, парез III или IV черепного нерва, отсутствие стволовых рефлексов (или при тяжелых формах, системную гипертензию, брадикардию и нарушение дыхания-триада Кушинга). Также нужно провести оценку по шкале комы Глазго.
Частота и тип судорожных припадков должны быть описаны вместе с другими известными провоцирующими факторами.

Эндокринная система пациента . Многие пациенты страдают сахарным диабетом второго типа. Необходимо контролировать гликемию, особенно у пациентов, которым недавно назначили кортикостероиды.
Система крови пациента . Необходимо выяснить наличие у пациента или в семье случаев возникновения гематом при незначительных повреждениях, длительных кровотечений и других характерных признаков нарушений свертывания. Заболевания печени следует рассматривать как фактор риска коагулопатий. Также следует выявить факторы риска венозной тромбоэмболии и попытаться их устранить.

По окончанию хирургического вмешательства начинается постоперационный период, на протяжении которого медперсонал осуществляет уход за больным после наркоза. В зависимости от вида операции могут развиться различные потенциальные осложнения.

Медицинский персонал хирургического блока выполняет определенные правила по уходу за прооперированным для снижения риска развития осложнений.

После наркоза рядом с пациентом находится медицинский персонал

Цель послеоперационного ухода:

• предотвратить инфицирование хирургической раны;
• способствовать лучшему заживлению хирургического разреза;
• помочь пациенту полностью восстановиться после хирургического вмешательства.

Еще до выполнения хирургического вмешательства постовые медсестры и анестезиолог проинформируют как нужно себя вести, что необходимо будет делать, какие осложнения могут развиться после пробуждения от наркоза.

Уход за прооперированным больным

Постоперационный уход включает в себя круглосуточный мониторинг состояния больного, анализирование проведенного вмешательства и оценку результатов. Трудоемкость ухода за больным зависит от состояния здоровья пациента перед операцией, насколько сложно было хирургическое вмешательство.

Если техника операции была достаточно простой, тогда уход осуществляется на протяжении несколько часов. Но, при ухудшении состояния в раннем постоперационном периоде, прооперированного переводят в отделение интенсивной терапии для оказания медицинской помощи.

Врач и медсестра внимательно наблюдают за пациентом после операции. В первую очередь они следят за характеристиками пульса, частотой сердечных сокращений (ЧСС), дыхательных движений (ЧДД), артериальным давлением (АД), а при любых отклонениях от нормы решается вопрос о терапевтической коррекции проводимого лечения.

После операции врач наблюдает за состоянием больного

Если все идет по плану, то по завершении оперативного вмешательства (сразу же или после наблюдения в палате интенсивной терапии) пациента переводят в общую палату. В зависимости от вида наркоза и состояния прооперированного медсестра укладывает его в соответствующее положение. Достаточно часто применяется функциональная кровать. Она позволяет легко изменять позицию возвышения головного или ножного отдела больного, при ее отсутствии подкладывается подголовник или валик. Функциональная кровать должна располагаться по центру палаты для обеспечения беспрепятственного доступа со всех сторон к прооперированному больному.

Продолжительность периода восстановления у пациента после хирургического вмешательства занимает от нескольких дней и более. Сроки выздоровления индивидуальны и зависят от общего состояния больного.

Предупреждение осложнений

На протяжении всего раннего постоперационного периода медицинский персонал внимательно следит за температурой больного, его дыханием, при наличии дренажей - их проходимость, восстановлением кожной чувствительности, наличием кровотечений из раны, интенсивностью болевых ощущений и так далее.

В некоторых случаях проводятся физиотерапевтические процедуры, объем которых зависит назначений врача-физиотерапевта. Важным условиям их проведения является возвышенное положение верхней части тела. Это можно сделать за счет дополнительных подушек или поднятия верхней части функциональной кровати.

Если необходимо, врач назначает дополнительные процедуры

В основном профилактические мероприятия направлены для предупреждения развития одышки, пневмонии или острого плеврита с помощью улучшения вентиляции легких. Мед персонал может помочь в проведении техники глубокого дыхания, способствующей отхождению застойной мокроты. Также, ухаживающий или инструктор ЛФК проводит специальный массаж или лечебную физкультуру для улучшения кровообращения, функционирования внутренних органов, систем жизнедеятельности организма. При лечебно-оздоровительных манипуляциях для быстрого восстановления больного необходима предварительная консультация врача лечебной физкультуры с целью назначения массажа или лечебной гимнастики (активной или пассивной). Только лечащий врач или врач ЛФК может назначить или запретить те или иные лечебно-физкультурные процедуры.

Важно не игнорировать рекомендации физиотерапевта. Контролировать себя на протяжении выполнения профилактических мероприятий. Правильное соблюдение техники дыхания и лечебной физкультуры позволяет предотвратить осложнения со стороны легких, способствует быстрому восстановлению после хирургического вмешательства.

Режим дня у прооперированного больного

После того как пациент будет переведен в палату, его перекладывают с кататалки на кровать, придавая ему необходимое положение. Если прооперированный находится без сознания, тогда его укладывают на спину, а голову поворачивают в сторону, подушку не применяют. Такая поза исключает механическую асфиксию при развитии рвоты.

После операции пациента переводят в палату

Для предупреждения развития кровотечений на область хирургического шва устанавливается резиновая емкость со льдом, время воздействия составляет до 5 часов. Под воздействием холода кровеносные сосуды сужаются, снижаются болевые ощущения.

До восстановления полного сознания и возможности самостоятельного передвижения пациенту показан постельный режим. За состоянием прооперированного больного следит курирующий врач и только он определяет, когда можно садиться, вставать, передвигаться по отделению.

Несоблюдение послеоперационного режима приводит к развитию осложнений, которые увеличивают срок выздоровления. Главное вести себя сдержанно, терпеливо и спокойно.