Плечевой пояс включает в себя. Соединения костей плечевого пояса

Кости плечевого пояса

В состав пояса верхней конечности входят лопатка и ключица.

Лопатка представляет собой плоскую кость треугольной формы, расположенную на задней поверхности туловища. Она имеет три края: верхний, медиальный и латеральный и между ними три угла: латеральный, нижний и верхний. Латеральный угол сильно утолщен и имеет суставную впадину, которая служит для сочленения лопатки с головкой плечевой кости. Прилегающее к впадине суженное место называется шейкой лопатки. Над и под суставной впадиной находятся бугорки - надсуставной и подсуставной. Нижний угол располагается приблизительно на уровне верхнего края восьмого ребра и легко прощупывается под кожей. Верхний угол обращен кнутри и кверху.

Реберная поверхность лопатки обращена к грудной клетке; эта поверхность несколько вогнута и образует подлопаточную ямку. Тыльная поверхность лопатки выпукла и имеет ость, идущую от внутреннего края лопатки к ее наружному углу. Ость делит тыльную поверхность лопатки на две ямки: надостную и подостную, в которых располагаются одноименные мышцы. Ость лопатки легко прощупывается под кожей. Кнаружи она переходит в плечевой отросток лопатки (акромион), который располагается над плечевым суставом. Его наружная крайняя точка служит опознавательной точкой при определении ширины плеч. Кроме акромиального лопатка имеет обращенный вперед клювовидный отросток, который служит для прикрепления мышц и связок.

Ключица представляет собой S-образно изогнутую по длинной оси трубчатую кость. Она располагается горизонтально спереди и сверху грудной клетки на границе с шеей, соединяясь медиальным концом - грудинным - с грудиной, а латеральным - акромиальным - с лопаткой. Ключица находится непосредственно под кожей и легко прощупывается на всем своем протяжении. Своей нижней поверхностью она при помощи связок и мышцы прикрепляется к грудной клетке, а связками - к лопатке. Соответственно этому на нижней поверхности ключицы имеются шероховатости в виде бугорка и линии.

Кости плечевого отдела свободной верхней конечности

Плечо содержит только одну кость - плечевую. Плечевая кость является типичной трубчатой костью. Тело ее в верхнем отделе имеет на поперечном сечении округлую форму, а в нижнем - трехгранную.

На верхнем конце (проксимальном эпифизе) плечевой кости находится головка плечевой кости. Она имеет форму полушария, обращена к лопатке и несет на себе суставную поверхность, к которой примыкает так называемая анатомическая шейка плечевой кости. Кнаружи от шейки находятся два бугорка, служащие для прикрепления мышц: большой бугорок, обращенный кнаружи, и малый бугорок, обращенный кпереди. От каждого из бугорков идет книзу гребень. Между бугорками и гребнями имеется борозда, в которой проходит сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча. Ниже бугорков находится наиболее суженное место плечевой кости - ее хирургическая шейка.

На наружной поверхности тела (диафиза) плечевой кости имеется дельтовидная бугристость, к которой прикрепляется дельтовидная мышца. При развитии дельтовидной мышцы в результате спортивной тренировки наблюдается не только увеличение дельтовидной бугристости, но также увеличение в данном участке толщины всего компактного слоя кости. По задней поверхности тела плечевой кости спирально сверху вниз и кнаружи идет борозда лучевого нерва.

Нижний конец (дистальный эпифиз) плечевой кости образует мыщелок и имеет суставную поверхность, которая служит для сочленения с костями предплечья. Медиальная часть суставной поверхности, сочленяющаяся с локтевой костью, называется блоком плечевой кости, а латеральная, сочленяющаяся с лучевой костью, имеет шаровидную форму и называется головкой мыщелка плечевой кости. Над блоком спереди и сзади располагаются ямки, в которые при сгибании и разгибании предплечья входят отростки локтевой кости - венечный (спереди) и локтевой (сзади). Эти ямки носят соответствующие названия: передняя - венечной ямки и задняя - ямки локтевого отростка. По обеим сторонам дистального конца плечевой кости расположены медиальный и латеральный надмыщелки, легко прощупываемые под кожей, особенно медиальный, имеющий на своей задней стороне борозду локтевого нерва. Надмыщелки служат для прикрепления мышц и связок.

Связочный аппарат плеча

Грудино-ключичный сустав , articulatio sternoclavicularis . Сустав образован грудинной суставной поверхностью грудинного конца ключицы и ключичной вырезкой рукоятки грудины. Суставные поверхности инкогруэнтны и по форме прибли­жаются к плоским или седловидным. Между суставными поверх­ностями располагается суставной диск, discus articularis , который устраняет неровности и способствует увеличению кон­груэнтности суставных поверхностей.

Акромиально - ключичный сустав , articulatio acromioclavicularis. Образуют сустав суставная поверхность акромиального конца ключицы и суставная поверхность, расположенная на вну­треннем крае акромиона лопатки. Обе суставные по­верхности слегка изогнуты, и в 1/3 случаев между ними распола­гается суставной диск, discus articularis , в котором иногда может быть отверстие. В акромиально-ключичном суставе возможны движения во­круг трех осей.

На уровне пояса верхней конечности есть собственные связки лопатки: клювовидно-акромиальная связка, а также верхняя и нижняя поперечные связки лопатки.

Плечевой сустав

Плечевой сустав образован головкой плеча и суставной впадиной лопатки. Он имеет шаровидную форму. Суставная поверхность головки соответствует приблизительно одной трети шара. Суставная впадина лопатки равна лишь одной трети или даже одной четверти суставной поверхности головки. Глубина суставной впадины увеличивается за счет суставной губы, идущей по краю суставной впадины.

Мышцы плечевого пояса и плеча

К мышцам пояса верхней конечности относятся: дельтовидная мышца, надостная и подостная мышцы, малая и большая круглые мышцы, подлопаточная мышца.

Дельтовидная мышца , m. deltoideus. Функция : ключичная часть мышцы сгибает плечо, поворачивая его кнутри, поднятую руку опускает вниз. Лопаточная часть разгибает плечо, поворачивая её кнаружи, поднятую руку опускает вниз. Акромиальная часть отводит руку. Иннервация : n. axillaries. Кровоснабжение : a. circumflexa posterior humeri, a. thoracoacromialis.

Надостная мышца , m. supraspinalis. Функция : отводит плечо. Иннервация : n. suprascapularis. Кровоснабжение : a. suprascapularis, a. circumflexa scapulae.

Подостная мышца , m. infraspinalis. Функция : вращает плечо кнаружи. Иннервация : n. suprascapularis. Кровоснабжение : a. circumflexa, a. suprascapularis.

Малая круглая мышца , m. teres minor. Функция : вращает плечо кнаружи. Иннервация : n. axillaries. Кровоснабжение : a. circumflexa scapulae.

Большая круглая мышца , m. teres major. Функция : разгибает плечо в плечевом суставе, поворачивая его кнутри. Иннервация : n. subscapularis. Кровоснабжение : a. subscapularis.

Подлопаточная мышца , m. subscapularis. Функция : поворачивает плечо внутрь, приводит плечо к туловищу. Иннервация : n. subscapularis. Кровоснабжение : a. subscapularis.

Мышцы плеча делятся на две группы. Переднюю группу составляют мышцы-сгибатели: клювовидно-плечевая мышца, плечевая мышца и двуглавая мышца плеча. К задней группе относятся мышцы-разгибатели: трехглавая мышца плеча и локтевая мышца.

Клювовидно-плечевая мышца начинается от клювовидного отростка лопатки, срастаясь с короткой головкой двуглавой мышцы плеча и малой грудной мышцей, а прикрепляется к плечевой кости на уровне верхнего края плечевой мышцы. Функция клювовидно-плечевой мышцы заключается к сгибании плеча, а также отчасти в его приведении и пронации.

Плечевая мышца начинается от нижней половины передней поверхности плечевой кости и от межмышечных перегородок плеча, а прикрепляется к бугристости локтевой кости и ее венечному отростку. Плечевая мышца покрыта спереди двуглавой мышцей плеча. Функция плечевой мышцы состоит в ее участии в сгибании предплечья.

Двуглавая мышца плеча имеет две головки, начинающиеся на лопатке от надсуставного бугорка (длинная головка) и от клювовидного отростка (короткая головка). Мышца прикрепляется на предплечье к бугристости лучевой кости и к фасции предплечья. Она принадлежит к числу двусуставных мышц. По отношению к плечевому суставу двуглавая мышца плеча является сгибателем плеча, а по отношению же к локтевому - сгибателем и супинатором предплечья.

Трехглавая мышца плеча расположена на задней поверхности плеча, имеет три головки и является двусуставной мышцей. Она участвует в движениях как плеча, так и, предплечья, вызывая разгибание и приведение в плечевом суставе и разгибание - в локтевом.

Локтевая мышца начинается от латерального надмыщелка плечевой кости и лучевой коллатеральной связки, а также от фасции; прикрепляется она к верхнему отделу задней поверхности и отчасти к локтевому отростку локтевой кости в ее верхней четверти. Функция мышцы заключается в разгибании предплечья.

Мышцы плечевого пояса покрывают несколько фасций.

Дельтовидная фасция (fascia deltoidea) покрывает дельтовидную мышцу. Она состоит из двух листков: тонкого поверхностного, покрывающего мышцу снаружи и переходящего у ее переднего края в фасцию груди, и более мощного глубокого, окружающего мышцу и отделяющего ее от мышц плечевого пояса и суставной капсулы плечевого сустава. Глубокий листок переходит в фасцию, покрывающую трехглавую мышцу.

Надостная фасция (fascia supraspinata) (рис. 113, 114) покрывает надостную мышцу. Она имеет плотную структуру и сильно натянута по краям.

Подостная фасция (fascia infraspinata) (рис. 101, 113, 114) прикрепляется по краям подостной ямки (fossa nifraspinata) , срастается с глубоким листом дельтовидной фасции и образует влагалище для подостной мышцы и малой круглой мышцы.

Подлопаточная фасция (fascia subscapularis) покрывает подлопаточную мышцу. Она достаточно тонкая и слабовыраженная, прикрепляется по краям подлопаточной ямки.

Фасция плеча (fascia brachii) (рис. 124) достаточно плотная, особенно в средней трети плеча и ниже дельтовидной мышцы. В нижней половине плеча фронтально расположены направля-ющиеся к плечевой кости межмышечные перегородки, которые отделяют друг от друга переднюю и заднюю группы мышц. Они образуют фасциальные влагалища для сгибателей и разгибателей плеча и являются местом крепления некоторых мышц плеча. Латеральная межмышечная перегородка (septum intermusculare brachii laterale) (рис. 124) отходит от фасции плеча и прикрепляется вдоль наружного края плечевой кости. Медиальная межмышечная перегородка (septum intermusculare brachii mediale) (рис. 124) также отходит от фасции плеча и идет по внутренней поверхности плеча, прикрепляясь вдоль внутреннего края плечевой кости.

Плечевой пояс I (angulum membri superioris)

совокупность костей (лопатки и ключицы), соединенных между собой акромиально-ключичным суставом, с грудной клеткой - грудиноключичными суставами и мышцами, удерживающими лопатку, и со свободной верхней конечностью - плечевым суставом. П. п. обеспечивает опору и верхней конечности (рис. 1 ).

К редким заболеваниям ключицы относятся асептические некрозы ее концов (см. Некроз кости асептический). некроз грудинного конца ключицы ( Фридриха) характеризуется припухлостью в области грудиноключичного сочленения, болями, усиливающимися при нагрузке.

Асептический некроз акромиального конца ключицы проявляется жалобами на боль при максимальном отведении руки, находящейся в нейтральном положении, например гимнасты не могут выполнять упражнения на кольцах, а упражнения на перекладине сопровождаются меньшей болезненностью. При осмотре отмечают припухлость в области акромиального конца ключицы. Диагноз подтверждают рентгенологически ( некроз ядра окостенения). Лечение консервативное. Назначают щадящий режим нагрузки, и препараты, улучшающие .

Остеоартроз грудиноключичного сустава обычно сочетается с плечелопаточным периартрозом. Он проявляется припухлостью, а затем деформацией сустава и небольшими болями при движениях в нем. Рентгенологически отмечают сужение суставной щели и , чаще в нижнем отделе сустава. В большинстве случаев грудиноключичного сустава является вторичным, например при ревматоидном артрите. Остеоартроз акромиально-ключичного сустава чаще бывает следствием микротравм или иных повреждений, например неполного вывиха акромиального конца ключицы. Лечение - см. Остеоартроз ы.

Опухоли П. п. бывают первичные и вторичные (метастатические). В зависимости от гистогенеза различают костей (Кость) и мягких тканей. Лечение проводят по общим принципам лечения опухолевых процессов.

Операции. В области П. п. производят оперативные вмешательства на коже - ; на мышцах - миотомии, миопластика, транспозиции мышц и др.; на костях - остеотомии (Остеотомия), резекции, экстирпации, Остеосинтез , костную пластику (Костная пластика); на суставах - артротомии, резекции суставных концов (см. Суставы).

Библиогр.: Анатомия человека, под ред. М.Р. Сапина, т. 1, с. 129, М., 1986; Вайнштейн В.Г. и др. Руководство по травматологии, с. 191, Л., 1979; , под ред. В.Г. Елисеева, с. 208, М., 1983; Каплан А.В. костей и суставов, с. 176, М., 1979; Маркс В.О. Ортопедическая , с. 287, Минск, 1978; Тонков В.Н. Учебник анатомии человека, М., 1962; Шойлев Д. Спортивная , пер. с болг., с. 46, М., 1986.

Рис. 4б). Физические упражнения в бассейне при переломе ключицы на этапе иммобилизации (наложено пневматическое устройство для репозиции и фиксации отломков): упражнение в положении стоя.

Плечевого сустава; 5 - клювовидно-плечевая связка; 6 - клювовидно-акромиальная связка; 7 - акромион ; 8 - акромиально-ключичный сустав; 9 - клювовидно-ключичная связка; 10 - клювовидный отросток лопатки; 11 - ключица; 12 - реберно-ключичная связка; 13 - грудиноключичный сустав; 14 - межключичная связка; 15 - суставной диск левого грудиноключичного сустава (сустав вскрыт)">

Рис. 1. Соединения костей пояса верхних конечностей и грудины: 1 - диафиз плечевой кости; 2 - сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча; 3 - большой плечевой кости; 4 - капсула плечевого сустава; 5 - клювовидно-плечевая связка; 6 - клювовидно-акромиальная связка; 7 - акромион; 8 - акромиально-ключичный сустав; 9 - клювовидно-ключичная связка; 10 - клювовидный отросток лопатки; 11 - ключица; 12 - реберно-ключичная связка; 13 - грудиноключичный сустав; 14 - межключичная связка; 15 - суставной диск левого грудиноключичного сустава (сустав вскрыт).

Рис. 2. Аплазия правой большой грудной мышцы у ребенка 12 лет: отмечается углубление борозды перед дельтовидной мышцей, на месте большой грудной мышцы видно западение, край этой мышцы не контурируется.

1. Малая медицинская энциклопедия. - М.: Медицинская энциклопедия. 1991-96 гг. 2. Первая медицинская помощь. - М.: Большая Российская Энциклопедия. 1994 г. 3. Энциклопедический словарь медицинских терминов. - М.: Советская энциклопедия. - 1982-1984 гг . Большая медицинская энциклопедия

ПЛЕЧЕВОЙ ПОЯС - пояс передних конечностей (cmgulum membri anterioris), часть скелета позвоночных, служащая для связи передних конечностей с туловищем. Первичный П. п. представлен хрящом и развивающимися в нём окостенениями и образует сочленение со скелетом… … Биологический энциклопедический словарь

Кости плечевого пояса человека Плечевой пояс (пояс верхних конечностей) совокупность костей (пары лопаток и ключиц) и … Википедия

Или пояс передних конечностей представляет совокупность хрящей или костей, с которыми сочленяется передняя (или верхняя) конечность позвоночных (см. Конечность). В простейшей форме П. пояс мы находим у акул и скатов, где он является в виде хряща … Энциклопедический словарь Ф.А. Брокгауза и И.А. Ефрона

ПЛЕЧЕВОЙ ПОЯС - пояс верхних конечностей часть скелета человека, служащая для связи верхних конечностей с туловищем. У высших млекопитающих различают первичный П. п., представленный лопатками, и вторичный ключицами, соединенными одним концом с лопаткой, а вторым … Психомоторика: cловарь-справочник

См. Пояс верхней конечности … Большой медицинский словарь

Часть скелета позвоночных животных и человека, служащая для причленения и опоры передних (у человека верхних) конечностей. Подробнее см. Пояса конечностей … Большая советская энциклопедия

ПОЯС ПЛЕЧЕВОЙ, ПОЯС ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ - (pectoral girdle) костная структура, к которой прикрепляются кости верхней конечности. В его состав входят лопатка (shoulder blades) и ключица … Толковый словарь по медицине

Функция мышцы заключается в отведении плеча и натягивании суставной капсулы плечевого сустава при этом движении. Помимо этого, в капсулу вплетаются волокна тех мышц, которые проходят около плечевого сустава.

Область, которая в бытовом понимании именуется «плечом» в анатомии называется плечевым поясом или поясом верхних конечностей. Плечевой пояс соединяет свободную верхнюю конечность с туловищем и благодаря особенностям своего строения увеличивает объем движений верхней конечности. В состав пояса верхней конечности входят лопатка и ключица. Латеральный угол сильно утолщен и имеет суставную впадину, которая служит для сочленения лопатки с головкой плечевой кости. Прилегающее к впадине суженное место называется шейкой лопатки.

Своей нижней поверхностью она при помощи связок и мышцы прикрепляется к грудной клетке, а связками - к лопатке. Плечо содержит только одну кость — плечевую. Плечевая кость является типичной трубчатой костью. Связочный аппарат плечевой области, правой. Фронтальный спил плечевого сустава, правого. Акромиально-ключичный сустав соединяет ключицу с лопаткой. Возможны превращения сустава в синхондроз.

Кости плечевого пояса и плеча

Благодаря шаровидной форме суставных поверхностей сочленяющихся костей в плечевом суставе возможны движения вокруг трех взаимно перпендикулярных осей: поперечной, сагиттальной и вертикальной. Кроме того, в плечевом суставе возможно круговое движение (циркумдукция). Однако движение только в плечевом суставе имеет значительно меньшую амплитуду. Являясь одним из наиболее подвижных суставов человеческого тела, плечевой сустав довольно часто повреждается.

Описание строения и функций отдельных мышц

Она начинается от ости лопатки, акромиона и акро-миального конца ключицы, а прикрепляется на плечевой кости к дельтовидной бугристости. По форме мышца несколько напоминает перевернутую греческую букву «дельта», откуда и произошло ее название. Дельтовидная мышца состоит из трех частей - передней, начинающейся от ключицы, средней - от акромиона и задней - от ости лопатки.

Если попеременно работают то передняя, то задняя части мышцы, то происходит сгибание и разгибание конечности. При сокращении дельтовидная мышца вначале несколько поднимает плечевую кость, отведение же этой кости наступает после того, как ее головка упирается в свод плечевого сустава.

Мышцы пояса верхней конечности

Дельтовидная мышца в значительной мере способствует укреплению плечевого сустава. Между дельтовидной и большой грудной мышцами находится хорошо видная на коже борозда. Надостная мышца имеет трехгранную форму и находится в надостной ямке лопатки. На живом человеке эта мышца не видна, так как покрыта другими мышцами (трапециевидной, дельтовидной), но прощупать ее, когда она находится в сокращенном состоянии, можно (через трапециевидную мышцу).

Прикрепляется подостная мышца к большому бугорку плечевой кости, будучи отчасти прикрытой трапециевидной и дельтовидной мышцами. Так как эта мышца отчасти прикрепляется к капсуле плечевого сустава, то она при супинации плеча одновременно ее оттягивает и предохраняет от ущемления. Подлопаточная мышца находится на передней поверхности лопатки, заполняя подлопаточную ямку, от которой и начинается. Функция подлопаточной мышцы заключается в том, что, работая совместно с предыдущими мышцами, она приводит плечо; действуя же изолированно, является его пронатором.

Плечевая мышца начинается от нижней половины передней поверхности плечевой кости и от межмышечных перегородок плеча, а прикрепляется к бугристости локтевой кости и ее венечному отростку. Двуглавая мышца плеча имеет две головки, начинающиеся на лопатке от надсуставного бугорка (длинная головка) и от клювовидного отростка (короткая головка). Мышца прикрепляется на предплечье к бугристости лучевой кости и к фасции предплечья.

Супинаторная функция двуглавой мышцы несколько уменьшается в связи с тем, что своим апоневрозом мышца переходит в фасцию предплечья. Под наружным и внутренним краями двуглавой мышцы плеча хорошо заметны медиальная и латеральная плечевые борозды. Трехглавая мышца плеча расположена на задней поверхности плеча, имеет три головки и является двусуставной мышцей. Пояс верхней конечности служит не только опорой верхней конечности, но и увеличивает ее подвижность своими движениями.

Для движения пояса верхней конечности вниз достаточно расслабления мышц, поднимающих его, так как при этом он опускается под влиянием тяжести верхней конечности. Движения свободной верхней конечности определяются допустимыми степенями свободы в ее суставах.

Хирургическое лечение вывиха плечевого сустава

Разобраться в сложном характере нарушений можно при достаточном знакомстве с анатомо-функциональными особенностями плечевого пояса и плечевого сустава. Подакромиальная сумка представляет обширное сложное образование, распространяющееся под клювовидный отросток с одной стороны и под смежные мышцы с другой.

Полость подакромиальной сумки функционирует при движениях руки как полость сустава, как подакромиальное «сумочное сочленение». Обширные движения руки, в частности поднимание ее до вертикального положения, происходят с участием пяти анатомических образований, из них три являются истинными суставами, два - не суставы. Поэтому ограничение активной подвижности руки возникает не только при поражении плече-лопаточного сустава или плечевого пояса, но и при тугоподвижности позвоночника и деформациях грудной клетки.

Плечевая мышца покрыта спереди двуглавой мышцей плеча. Функция плечевой мышцы состоит в ее участии в сгибании предплечья. Дельтовидная мышца располагается над плечевым суставом. Плечевой сустав образован головкой плеча и суставной впадиной лопатки.

1. Грудино-ключичный сустав, articulatio sternoclamculdris , образуется грудинным концом ключицы и ключичной вырезкой грудины. Суставные поверхности дополняются внутрисуставным хрящом, discus articularis . Суставная капсула подкреплена связками: спереди и сзади lig. sternoclavicular anterius et posterius , снизу - lig. costoclavicular (к хрящу I ребра) и сверху - lig. interclavicular (между ключицами, над incisura jugularis). Сустав напоминает до известной степени шаровидное сочленение. Главные движения совершаются вокруг сагиттальной (передне-задней) оси - поднимание и опускание ключицы, и вертикальной - движение ключицы вперед и назад. Кроме названных движений, возможно еще вращение ключицы вокруг ее оси. Вместе с ключицей двигается и лопатка, а следовательно, приходит в движение весь плечевой пояс на соответствующей стороне. В частности, движения лопатки происходят кверху и книзу, вперед и назад, и, наконец, лопатка может поворачиваться вокруг передне-задней оси, причем ее нижний угол смещается кнаружи, как это бывает при поднимании руки выше горизонтального уровня.

2. Акромиально-ключичный сустав, articulatio acrotnioclavicularis соединяет акромиальный отросток лопатки и акромиальный конец ключицы, соприкасающиеся между собой плоскими поверхностями, которые нередко разделены внутрисуставным хрящом, discus articularis. Суставная сумка подкрепляется lig. acromioclaviculare , а все сочленение - мощной lig. coracoclaviculare , натянутой между нижней поверхностью ключицы и processus coracoideus scapulae. В углублении связки, выполненной рыхлой клетчаткой, нередко находится синовиальная сумка.

Рентгеновская суставная щель articulatio acromioclavicularis (рис. 43) ограничена четкими контурами сочленяющихся частей ключицы и лопатки, имеющих на рентгенограмме очень тонкий кортикальный слой. Суставной конец ключицы превосходит по размерам соответствующий конец акромиона, вследствие чего верхняя поверхность ключицы располагается выше аналогичной поверхности акромиона. Нижние поверхности ключицы и акромиона находятся на одном уровне. Поэтому о нормальных отношениях в акромиально-ключичном суставе судят по контурам нижних поверхностей, которые в норме должны располагаться на одном уровне (при подвывихе или вывихе нижние поверхности ключицы и акромиона находятся на разных уровнях, расстояние между суставными концами увеличивается).

3. Связки лопатки . Кроме связочного аппарата, соединяющего ключицу с лопаткой, эта последняя имеет три собственные связки, не имеющие отношения к суставам. Одна из них, lig. coracoacromiale , протягивается в виде свода над плечевым суставом от переднего края акромиального отростка к processus coracoideus, другая, lig. transversum scapulae superius , натягивается над лопаточной вырезкой, превращая ее в отверстие, и, наконец, третья связка, lig. transversum scapulae inferius , более слабая, идет от основания акромиального отростка через шейку лопатки к заднему краю сочленовной впадины; под ней проходит a. suprascapularis.

Скелет свободной верхней конечности и ее приспособленность к труду

Скелет свободной верхней конечности состоит из плечевой кости, двух костей предплечья и костей кисти.

Плечевая кость

Плечевая кость, humerus , является длинным рычагом движения и развивается как типичная длинная трубчатая кость. Соответственно этой функции и развитию она состоит из диафиза, метафизов, эпифизов и апофизов. Верхний конец снабжен шарообразной суставной головкой, caput humeri (проксимальный эпифиз), которая сочленяется с суставной впадиной лопатки. Головка отделяется от остальной кости узкой канавкой, называемой анатомической шейкой , collum anatomicum . Тотчас за анатомической шейкой находятся два мышечных бугорка, из которых больший, tuberculum majus , лежит латерально, а другой, меньший, tuberculum minus , немного кпереди от него (апофизы). От бугорков книзу идут костные гребни (для прикрепления мышц): от большого бугорка - crista tuberculi majoris, а от малого - crista tuberculi minoris. Между обоими бугорками и гребнями проходит бороздка, sulcus inter tubercularis, в которой помещается сухожилие длинной головки двуглавой мышцы. Лежащая тотчас ниже обоих бугорков часть плечевой кости на границе с диафизом называется хирургической шейкой - collum chirurgicum (место наиболее частых переломов плеча). Тело плечевой кости в верхней своей части имеет цилиндрическое очертание, внизу же ясно трехгранное. Почти посередине тела кости на его латеральной поверхности находится шероховатость, к которой прикрепляется дельтовидная мышца, tuberositas deltoidea. Позади нее по задней поверхности тела кости от медиальной стороны в латеральную проходит в виде пологой спирали плоская бороздка лучевого нерва, sulcus nervi radidlis .

Расширенный и несколько загнутый кпереди нижний конец плечевой кости, condylus humeri , заканчивается по сторонам шероховатыми выступами - медиальным и латеральным надмыщелками, epicondylus medidlis et lateralis , лежащими на продолжении медиального и латерального краев кости и служащими для прикрепления мышц и связок (апофизы). Медиальный надмыщелок выражен сильнее, чем латеральный, и на своей задней стороне имеет бороздку локтевого нерва, sulcus n. ulnaris . Между надмыщелками помещается суставная поверхность для сочленения с костями предплечья (дистальный эпифиз). Она разделяется на две части: медиально лежит так называемый блок , trochlea , имеющий вид поперечно расположенного валика с выемкой посередине; он служит для сочленения с локтевой костью и охватывается ее вырезкой, incisura trochlearis; выше блока, как спереди, так и сзади, находится по ямке: спереди венечная ямка, fossa coronoidea , сзади ямка локтевого отростка, fossa olecrdni . Ямки эти так глубоки, что разделяющая их костная перегородка часто истончена до просвечивания, а иногда даже продырявлена. Латерально от блока помещается суставная поверхность в виде отрезка шара, головочка плеча , capitulum humeri , служащая для сочленения с лучевой костью. Спереди над capitulum находится маленькая лучевая ямка, fossa radidlis .

Окостенение . К моменту рождения проксимальный эпифиз плеча еще состоит из хрящевой ткани, поэтому на рентгенограмме плечевого сустава новорожденного головка плеча почти не определяется.

В дальнейшем наблюдается последовательное появление трех ядер: 1) в медиальной части головки плеча (0-1 год) (это костное ядро может быть и у новорожденного); 2) в большом бугре и латеральной части головки (2-3 года); 3) в tuberculum minus (3-4 года). Указанные ядра сливаются в единую головку плечевой кости (caput humeri) в возрасте 4-6 лет, а синостоз всего проксимального эпифиза с диафизом наступает только на 20-22-м году жизни. Поэтому на рентгенограммах плечевого сустава, принадлежащих детям и юношам, отмечаются соответственно указанным возрастам просветления на месте хряща, отделяющего друг от друга еще не слившиеся части проксимального конца плечевой кости. Эти просветления, представляющие нормальные признаки возрастных изменений, не следует смешивать с трещинами или переломами плечевой кости. Окостенение дистального конца плечевой кости.

Плечевой сустав

Плечевой сустав, articuldtio humeri , связывает плечевую кость, а через ее посредство всю свободную верхнюю конечность с плечевым поясом, в частности с лопаткой. Головка плечевой кости, участвующая в образовании сустава, имеет форму шара. Сочленяющаяся с ней суставная впадина лопатки представляет плоскую ямку. По окружности впадины находится хрящевая суставная губа, labrum glenoidale , которая увеличивает объем впадины без уменьшения подвижности, а также смягчает толчки и сотрясения при движении головки. Суставная сумка плечевого сустава прикрепляется на лопатке к костному краю суставной впадины и, охватив плечевую головку, оканчивается на анатомической шейке. В качестве вспомогательной связки плечевого сустава существует несколько более плотный пучок волокон, идущий от основания клювовидного отростка к большому бугорку плечевой кости, lig. coracohumerale . В общем же плечевой сустав не имеет настоящих связок и укрепляется мышцами плечевого пояса. Это обстоятельство, с одной стороны, является положительным, так как способствует обширным движениям плечевого сустава, необходимым для функции руки как органа труда. С другой стороны, слабая фиксация в плечевом суставе является отрицательным моментом, будучи причиной частых вывихов его.

Синовиальная оболочка, выстилающая изнутри сумку сустава, дает два внесуставных выпячивания. Первое из них, vagina synovidlis intertubercularis, окружает сухожилие длинной головки двуглавой мышцы, лежащее в sulcus intertubercularis; другое выпячивание, bursa m. subscapuldris subtendinea, расположено под верхним отделом m. subscapulars.

Представляя типичное шаровидное сочленение, плечевой сустав отличается большой подвижностью. Движения совершаются вокруг трех главных осей: фронтальной, сагиттальной и вертикальной. Существуют также круговые движения (циркумдукция). При движении вокруг фронтальной оси рука производит сгибание кпереди (поднятие руки вперед) до уровня плеч и сгибание назад, или разгибание. Вокруг сагиттальной оси совершается отведение и приведение. Вокруг вертикальной оси происходит вращение конечности кнаружи и внутрь.

Поднятие руки кпереди и отведение ее в латеральную сторону возможно, как было сказано выше, только до уровня плеч, так как дальнейшее движение тормозится натяжением суставной сумки и упором верхнего конца плечевой кости в свод, образуемый акромиальным отростком лопатки и lig. coracoacromiale. Если движение руки продолжается выше горизонтали, то тогда это движение совершается уже не в плечевом суставе, но вся конечность движется вместе с плечевым поясом, причем лопатка делает поворот со смещением нижнего угла кпереди и в латеральную сторону.

Человеческая рука обладает наибольшей свободой движения. Освобождение руки было решающим шагом в процессе эволюции человека. Поэтому плечевое сочленение стало наиболее свободным суставом человеческого тела. В результате мы можем достать рукой до любой точки нашего тела и манипулировать кистями рук во всех направлениях, что важно при трудовых процессах.

На задней рентгенограмме плечевого сустава (см. рис. 43) видна cavitas glenoidalis, имеющая форму двояковыпуклой линзы с двумя контурами: медиальным, соответствующим передней полуокружности cavitas glenoidalis, и латеральным, соответствующим задней полуокружности ее. В силу особенностей рентгеновской картины медиальный контур оказывается более толстым и резким, вследствие чего создается впечатление полукольца, что является признаком нормы ("симптом четкого полукольца"). В старости и при некоторых заболеваниях становится подчеркнутым и латеральный контур, и тогда нормальный "симптом полукольца" cavitas glenoidalis заменяется патологическим "симптомом кольца").

Головка плечевой кости на задней рентгенограмме в своей нижнемедиальной части наслаивается на cavitas glenoidalis. Контур ее в норме ровный, четкий, но тонкий. Между cavitas glenoidalis scapulae и caput humeri видна рентгеновская щель плечевого сустава. "Рентгеновская суставная щель" плечевого сустава имеет вид изогнутого просветления, располагающегося между четкими контурами медиального (переднего) края cavitas glenoidalis и caput humeri. Чтобы определить вывих или подвывих плечевого сустава, очень важно знать нормальные соотношения между суставными поверхностями articulatio humeri. На рентгенограмме, сделанной в правильной задней проекции с вытянутой вдоль туловища конечностью, эти соотношения характеризуются тем, что нижнемедиальная часть головки наслаивается на cavitas glenoidalis и проецируется всегда выше нижней границы ее.

Плечевой сустав получает питание из rete articulare, образованной ветвями a. circumflexa humeri anterior, a. circumflexa humeri posterior, a. thoracoacromialis (из a. axillaris). Венозный отток происходит в одноименные вены, впадающие в v. axillaris. Отток лимфы - по глубоким лимфатическим сосудам - в nodi lymphatici axillares. Капсула сустава иннервируется из n. axillaris.

Кости предплечья

Кости предплечья относятся к длинным трубчатым костям. Их две: локтевая кость , лежащая медиально, и лучевая , расположенная на латеральной стороне. Тела обеих костей имеют трехгранную форму с тремя поверхностями и тремя краями. Одна поверхность задняя, другая - передняя и третья у radii - латеральная, у ulna - медиальная. Из трех краев один острый. Он отделяет переднюю поверхность от задней и обращен в сторону соседней кости, ограничивая межкостное пространство, отчего его называют margo interossea. На передней поверхности тела находится сосудистое отверстие, foramen vasculosum, ведущее в соименный канал для сосудов. Кроме этих признаков, общих для обеих костей, имеется ряд особенностей для каждой кости в отдельности.

Локтевая кость

Локтевая кость , ulna (s. cubitus). Верхний (проксимальный) утолщенный конец локтевой кости (эпифиз) разделяется на два отростка: задний, более толстый локтевой отросток , olecranon , и передний, небольшой, венечный , processus coronoideus . Между этими двумя отростками находится блоковая вырезка, incisura trochledris , служащая для сочленения с блоком плечевой кости. На лучевой стороне венечного отростка помещается небольшая incisura radidlis - место сочленения с головкой лучевой кости, а спереди под венечным отростком лежит бугристость, tuberositas ulnae, место прикрепления сухожилия m. brachialis. Нижний (дистальный) конец локтевой кости несет круглую, с плоской нижней поверхностью головку , caput ulnae (эпифиз), от которой с медиальной стороны отходит шиловидный отросток , processus stylofdeus (апофиз). Головка имеет по своей окружности суставную поверхность, circumferentia articularis, место сочленения с соседней лучевой костью.

Лучевая кость

Лучевая кость, radius , в противоположность локтевой имеет более утолщенный дистальный конец, чем проксимальный. Проксимальный конец образует округлую головку , caput radii (эпифиз), с плоским углублением для сочленения с capitulum humeri. Треть или половина окружности головки также занята суставной поверхностью, circumferentia articularis, применяющейся к incisura radialis локтевой кости. Головка луча отделяется от остальной кости шейкой , collum radii , тотчас ниже которой с переднелоктевой стороны выделяется бугристость, tuberositas radii (апофиз), место прикрепления двуглавой мышцы плеча. Латеральный край дистального конца (эпифиза) продолжается в шиловидный отросток , processus stylofdeus (апофиз). Находящаяся на дистальном эпифизе суставная поверхность, fdcies articularis cdrpea, вогнута, для сочленения с ладьевидной и полулунной костями запястья. На медиальном крае дистального конца луча имеется небольшая вырезка, incisura ulndris, место сочленения с circumferentia articularis головки локтевой кости.

Окостенение . Дистальный отдел плечевой кости и проксимальные отделы костей предплечья развиваются за счет отдельных точек окостенения, возникающих в шести пунктах; в эпифизах (capitulum humeri - на 2-м году, caput radii - на 5-6-м году, olecranon - на 8-11-м году trochlea -на 9-10 году) и апофизах (epicondylus medialis - на 6-8-м году и lateralis - на 12-13-м году) (рис. 44). В trochlea и olecranon точки окостенения бывают множественными. Поэтому на рентгенограмме области локтевого сустава в детском и юношеском возрасте наблюдается большое число костных фрагментов, наличие которых усложняет дифференциальную диагностику между нормой и патологией. В силу этого знание особенностей окостенения области локтевого сустава является обязательным. К 20 годам наступают синостозы. В случае неслияния костного ядра olecrani с локтевой костью может остаться у взрослого непостоянная кость, os sesamofdeum cubiti, или patella cubiti. Окостенение дистальных концов костей предплечья см.

Локтевой сустав

Локтевой сустав, articuldtio cubiti . В локтевом суставе сочленяются три кости: дистальный конец плечевой кости и проксимальные концы локтевой и лучевой костей. Сочленяющиеся кости образуют три сустава, заключенные в одну сумку (сложный сустав): плечелоктевой, art. humeroulnaris , плечелучевой, art. humeroradialis , и проксимальный лучелоктевой, art. radioulnaris proximalis . Последний функционирует вместе с соименным дистальным сочленением, образуя комбинированный сустав.

Плечелоктевой сустав представляет собой блоковидный сустав с винтообразным отклонением суставных поверхностей. Суставная поверхность со стороны плеча образуется блоком, trochlea; находящаяся на нем выемка (направляющая бороздка) располагается не перпендикулярно оси блока, но под некоторым углом к ней, вследствие чего получается винтовой ход. С блоком сочленяется incisura trochlearis локтевой кости, которая имеет гребешок, соответствующий таковой же выемке на блоке плечевой кости.

Плечелучевой сустав образуется сочленением capitulum humeri с ямкой на головке лучевой кости и является по форме шаровидным, но фактически движение в нем совершается только по двум осям, возможным для локтевого сустава, так как он является лишь частью последнего и связан с локтевой костью, которая ограничивает его движения. Проксимальный лучелоктевой сустав состоит из сочленяющихся между собой circumferentia articularis radii и incisura radialis ulnae и имеет цилиндрическую форму (вращательный сустав первого типа, Davies, 1961). С уставная сумка на плечевой кости охватывает сзади две трети локтевой ямки, спереди венечную и лучевую, оставляя свободными надмыщелки. На ulna она прикрепляется по краю incisura trochlearis. На луче фиксируется по шейке, образуя спереди выпячивание синовиальной оболочки - recessus sacciformis. Спереди и сзади капсула свободна, с боков же имеются вспомогательные связки: lig. collaterale ulnare со стороны ulnae и lig. collaterale radiale со стороны луча, расположенные по концам фронтальной оси и перпендикулярно ей. Lig. collaterale ulnare начинается от медиального надмыщелка плечевой кости и прикрепляется по всему медиальному краю incisura trochlearis ulnae. Lig. collaterale radiale начинается от латерального надмыщелка плеча, двумя ножками охватывает спереди и сзади головку лучевой кости и прикрепляется у переднего и заднего края incisurae radialis ulnae. Промежуток между обеими ножками занят фиброзными волокнами, которые дугообразно огибают шейку и головку луча, не срастаясь с ними. Волокна эти носят название lig. anulare radii . Благодаря такому положению кольцевидной связки в горизонтальной плоскости, перпендикулярно вертикальной оси вращения, связка направляет движение луча по этой оси и удерживает его без помехи для вращения.

Движения в локтевом суставе двоякого рода. Во-первых, в нем совершаются сгибание и разгибание предплечья вокруг фронтальной оси; эти движения происходят в сочленении локтевой кости с блоком плечевой кости, причем движется и лучевая кость, скользя по capitulum. Объем движения вокруг фронтальной оси равен 140°.

Второе движение состоит во вращении лучевой кости по продольной оси и происходит в плечелучевом суставе, а также в проксимальном и дистальном лучелоктевых суставах, которые, таким образом, представляют собой одно комбинированное вращательное сочленение. Так как с нижним концом луча связана кисть, то последняя следует при движении за лучевой костью. Движение, при котором вращающаяся лучевая кость перекрещивает под углом локтевую, а кисть поворачивается тыльной стороной кверху (при вытянутой вперед руке), называется пронацией, prondtio (положение тела ничком). Противоположное движение, при котором обе кости предплечья располагаются параллельно друг другу, а кисть повернута ладонью кверху, называется супинацией, supindtio (положение на спине). Объем движения при пронации и супинации предплечья равняется приблизительно 140°.

Способность костей предплечья к пронации и супинации, имевшаяся в зачаточной форме у животных, усовершенствовалась у приматов в связи с лазанием по деревьям и увеличением хватательной функции, но наивысшего развития достигла лишь у человека под влиянием труда.

На рентгенограммах области локтевого сустава (рис. 45) получается одновременное изображение дистального отдела плечевой кости и проксимальных отделов костей предплечья. На заднем и боковом снимках видны все описанные выше детали этих отделов. На боковом снимке trochlea и capitulum humeri наслаиваются друг на друга, вследствие чего тени этих образований имеют вид концентрических кругов. Хорошо видны "рентгеновские суставные щели" articulatio humeroulnaris, articulatio humeroradialis, art. radioulnaris proximalis.

На задней рентгенограмме особенно ясно заметна щель плечелучевого сустава, на боковом снимке прослеживается на всем протяжении щель плечелоктевого сустава.

Локтевой сустав получает артериальную кровь из rete articulare, образованной аа. collaterals ulnares superior et inferior (из a. brachialis), a. collaterals media, a. collateralis radialis (из a. profunda brachii), a. recurrens radialis (из a. radialis), a. recurrens interossea (из a. interossea dorsalis), a. recurrens ulnaris anterior et potserior (из a. ulnaris).

Венозный отток по одноименным венам происходит в глубокие вены верхней конечности - vv. radiales, ulnares, brachiales. Отток лимфы происходит по глубоким лимфатическим сосудам в nodi lymphatici cubitales. Иннервацию капсулы сустава обеспечивают n. medianus, n. radialis, n. ulnaris.

Соединения костей предплечья между собой

Эти кости связаны между собой по концам комбинированными сочленениями - art. radioulnaris proximalis и art. radioulnaris distalis. На всем остальном протяжении они соединяются межкостной перепонкой. Art. radioulnaris proximalis включен в сумку локтевого сустава и был описан выше.

Art. radioulnaris distalis образуется circumferentia articularis головки локтевой кости и incisura ulnaris луча. В образовании этого сочленения принимает также участие хрящевая пластинка, discus articularis , треугольной формы, которая широким основанием прикреплена к нижнему краю incisura ulnaris, верхушкой же к шиловидному отростку локтевой кости. Дистальный лучелоктевой сустав относится по форме к цилиндрическим с вертикальной осью вращения и образует вместе с таким же проксимальным суставом функционально единое комбинированное сочленение.

Межкостная перепонка , membrana interossea представляет крепкую фиброзную блестящую пластинку (синдесмоз), натянутую между margo interossea лучевой и локтевой костей и служащую основой для прикрепления мышц предплечья. Под верхним краем перепонки находится отверстие, где проходит art. interossea posterior. Несколько сосудистых отверстий имеется и в нижней части перепонки, через самое большое из которых проходит a. interossea anterior.

Кости кисти

Кости кисти разделяются на кости запястья, пясти и кости, входящие в состав пальцев, так называемые фаланги.

Запястье

Запястье, cdrpus , представляет совокупность 8 коротких губчатых костей - ossa cdrpi , расположенных в два ряда, из которых каждый состоит из 4 косточек.

Проксимальный, или первый, ряд запястья, ближайший к предплечью, образован, если считать от большого пальца, следующими костями: ладьевидной , os scaphoideum , полулунной , os lunatum , трехгранной , os triquetrum , и гороховидной , os pisiforme . Первые три косточки, соединяясь, образуют эллиптическую, выпуклую в сторону предплечья суставную поверхность, служащую для сочленения с дистальным концом лучевой кости. Гороховидная кость в этом сочленении не участвует, причленяясь отдельно к трехгранной. Гороховидная кость является сесамовидной косточкой, развившейся в сухожилии m. flexor carpi ulnaris.

Дистальный , или второй, ряд запястья состоит из костей: трапеции , или большой многоугольной , os trapezium , s. os multangulum majus (BNA), трапециевидной , или малой многоугольной , os trapezoideum , s. os multangulum minus (BNA), головчатой , os capitatum , и крючковидной , os hamatum . Названия костей отражают их форму. На поверхностях каждой кости имеются суставные фасетки для сочленения с соседними костями. Кроме того, на ладонной поверхности некоторых костей запястья выступают бугорки для прикрепления мышц и связок, а именно: на ладьевидной кости - tuberculum ossis scaphoidei, на os trapezium - tuberculum ossis trapezii и на крючковидной кости - крючок, hamulus ossis hamati, отчего она и получила свое название. Кости запястья в своей совокупности представляют род свода, выпуклого на тыльной стороне и желобообразно вогнутого на ладонной. С лучевой стороны желоб запястья, sulcus carpi , ограничен возвышением, eminentia carpi radidlis, образованным бугорками ладьевидной кости и os trapezium, а с локтевой стороны - другим возвышением, eminentia carpi ulndris, состоящим из hamulus ossis hamati и os pisiforme.

В процессе эволюции человека в связи с его трудовой деятельностью кости запястья прогрессируют в своем развитии. Так, у неандертальцев длина головчатой кости равнялась 20-25 мм, а у современного человека она увеличилась до 28 мм. Происходит также укрепление области запястья, которая относительно слаба у человекообразных обезьян и неандертальцев. У современного человека кости запястья так прочно скреплены связками, что уменьшается их подвижность, но зато возрастает прочность. Поэтому удар по одной из запястных костей равномерно распределяется между остальными и ослабляется, вследствие чего переломы в запястье сравнительно редки.

Пясть

Пясть, metacarpus , образуется пятью пястными костями, ossa теtacarpalia , которые по типу относятся к коротким трубчатым костям с одним истинным эпифизом (моноэпифизарные кости) и называются по порядку I, II, III и т. д., начиная со стороны большого пальца. Каждая пястная кость состоит из основания , basis , диафиза, или тела, corpus , и закругленной головки, caput . Основания II-V пястных костей несут на проксимальных своих концах плоские суставные фасетки для соединения с костями второго ряда запястья, а по бокам для сочленения друг с другом. Основание I пястной кости имеет седловидную суставную поверхность, причленяющуюся к os trapezium, боковые же фасетки отсутствуют. Основание II пястной кости образует вырезку в форме угла, охватывающую os trapezoideum; на локтевой стороне основания V пястной кости имеется бугорок, tuberositas ossis metacdrpi V. Головки пястных костей несут выпуклые суставные поверхности для сочленения с проксимальными фалангами пальцев. По бокам головок находятся шероховатые ямки - места прикрепления связок. Самая короткая и вместе с тем самая толстая из пястных костей - I, относящаяся к большому пальцу. Самой длинной является II пястная кость (К. И. Машкара), за ней следует III, IV и V.

Кости пальцев кисти

Кости пальцев кисти, ossa digitorum manus , представляют собой небольшие, лежащие друг за другом короткие трубчатые кости с одним истинным эпифизом (моноэпифизарные кости), носящие название фаланг. Каждый палец состоит из трех фаланг: проксимальной , phalanx proximalis , средней , phalanx media , и дистальной , phalanx distalis , или ногтевой. Исключение составляет большой палец, имеющий только две фаланги - проксимальную и дистальную. У всех животных он развит слабее других и достигает наибольшего развития лишь у человека. Основание проксимальной фаланги несет одиночную суставную ямку для сочленения с круглой головкой соответствующей пястной кости, а основания средней и дистальной фаланг имеют по две плоские ямки, отделенные гребешком. Они сочленяются с головками соответственно проксимальной и средней фаланг, имеющими форму блока с выемкой посередине. Дистальный конец ногтевой фаланги сплюснут и несет шероховатость, tuberositas phaldngis distalis. В пястно-фаланговых и межфаланговых суставах кисти имеются сесамовидные кости , детально изученные С. Н. Касаткиным. Они постоянны на большом пальце и непостоянны на остальных.

Окостенение . Кисть является наиболее удобным объектом для рентгенологического исследования развития костной системы живого человека. На рентгенограмме кисти новорожденного можно видеть, что окостенению подверглись только диафизы трубчатых костей, развившиеся из основных точек окостенения еще в утробной жизни (начиная со 2-го месяца). Эпифизы трубчатых костей и кости запястья находятся еще на хрящевой стадии развития и потому на рентгенограмме они не видны. В дальнейшем обнаруживаются следующие возрастные изменения скелета кисти:

1. Последовательное появление точек окостенения в костях запястья и в эпифизах трубчатых костей.

Для более легкого запоминания сроков и порядка окостенения костей запястья можно пользоваться следующим приемом: если держать перед собой рентгенограмму пальцами вниз и лучевым краем направо, то порядок появления точек окостенения в костях запястья будет соответствовать ходу часовой стрелки, начиная от головчатой кости. При этом следует учесть, что срок появления костного ядра трехгранной кости соответствует числу ее граней (3 года); в дальнейшем достаточно к каждой соседней (по ходу часовой стрелки) прибавлять по одному году, чтобы получить срок окостенения. В результате порядок окостенения костей запястья будет следующим: capitatum (2 месяца), hamatum (3 месяца), triquetrum (3 года), lunatum (4 года), scaphoideum (5 лет), trapezium et trapezoideum (5 и 6 лет) (рис. 46, 47).

Если на рентгенограмме новорожденного обнаруживаются костные ядра головчатой и крючковидной костей, то это наряду с другими симптомами может служить признаком доношенности плода. Ядра окостенения в истинных эпифизах коротких трубчатых костей появляются на 2-3-м году. На противоположных концах этих костей иногда прослеживается самостоятельное окостенение ложных эпифизов (псевдоэпифизов). В дистальных эпифизах длинных трубчатых костей ядра окостенения появляются в лучевой кости на 1-2-м году и в локтевой - на 7-8-м году. В сесамовидных костях точки окостенения появляются в предпубертатном периоде: в гороховидной - у девочек в 7-12 лет, у мальчиков в 10-15 лет; в пястно-фаланговых I пальца - у девочек в 10-15 лет, у мальчиков в 13-17 лет. Иногда сесамовидные кости развиваются из двух точек окостенения, сохраняющихся отдельно. Это так называемые ossa sesamoidea tripartita.

II. Наступление синостозов в трубчатых костях у мужчин в 19-23 года, у женщин- в 17-21 год. Знание сроков и порядка окостенения дает возможность определить различные заболевания желез внутренней секреции и других систем организма, когда наблюдается извращение окостенения.

III. Старение скелета кисти характеризуется общими признаками старения костной системы.

Из изложенного видно, что скелет кисти, состоящий из большого числа костей, претерпевает значительные возрастные изменения. Поэтому при рентгенологическом исследовании отмечается много морфологических деталей, служащих опорными пунктами для определения "костного" возраста.

Соединения костей кисти

1. Суставы кисти, articulationes mdnus , соединяют предплечье с кистью, они представляют сложное комбинированное сочленение, состоящее из двух отделений - проксимального и дистального, разделенных первым рядом костей запястья, который играет роль как бы костного мениска (рис. 48).

а) Проксимальный отдел, лучезапястный сустав, art. radiocarpea .

У большинства млекопитающих он имеет форму блока. По мере приобретения способности к пронации и супинации между лучом и локтевой костью развивается отдельный сустав - лучелоктевой дистальный, art. radioulnaris distalis, который вместе с проксимальным лучелоктевым суставом образует единое комбинированное сочленение с вертикальной осью вращения. В этом комбинированном сочленении лучевая кость движется вокруг локтевой, вследствие чего значительно увеличивается дистальный эпифиз луча. Наоборот, дистальный эпифиз локтевой кости отстает в своем развитии и становится короче луча, но зато на нем возникает специальный хрящевой диск, discus articularis. У человека в связи с наибольшим объемом супинации и пронации discus articularis достигает наивысшего развития и приобретает форму треугольной волокнисто-хрящевой пластинки, fibrocartilago triangulare, которая срастается с дистальным эпифизом лучевой кости и вместе с ним образует суставную впадину проксимального отдела кистевых суставов. Следовательно, локтевая кость участвует в лучезапястном суставе лишь посредством названного хрящевого диска, не имея к этому сочленению непосредственного отношения; вследствие этого проксимальный отдел кистевых суставов и называется не предплечезапястным суставом, а лучезапястным.

В соответствии с указанным выше суставная впадина art. radiocarpea образована fades articularis carpea луча и discus triangularis, а суставная головка этого сустава - проксимальной поверхностью первого ряда костей запястья, os scaphoideum, lunatum et triquetrum, которые связаны между собой межкостными связками, ligg. intercarpea. По числу участвующих костей сустав является сложным, а по форме суставных поверхностей относится к эллипсоидным с двумя осями вращения (сагиттальной и фронтальной).

б) Дистальный отдел, среднезапястное сочленение, art. mediocarpea , находится между первым и вторым рядом костей запястья, за вычетом гороховидной кости, являющейся сесамовидной. Суставной впадиной этого сустава служит дистальная поверхность первого ряда костей запястья. Проксимальная поверхность второго ряда запястья образует суставную головку.

Оба кистевых сустава (лучезапястный и среднезапястный) имеют самостоятельные суставные сумки, прикрепляющиеся по краям их суставных поверхностей. Подкреплению сумки лучезапястного сустава служат с лучевой и локтевой стороны вспомогательные связки: lig. collaterale carpi radiale , идущая от шиловидного отростка луча к ладьевидной кости, и lig. collaterale carpi ulnare , протягивающаяся от шиловидного отростка локтевой кости к os triquetrum и os pisiforme. На ладонной стороне лучезапястного сустава находится lig. radiocarpeum palmare , которая, начавшись широко от шиловидного отростка и от края суставной поверхности луча, несколькими пучками прикрепляется к os scaphoideum, lunatum, triquetrum et capitatum. С тыльной стороны сумка лучезапястного сустава подкрепляется lig. radiocarpeum dorsale , которая идет от луча к костям первого ряда костей запястья. У места прикрепления связок лучезапястного сустава к костям в последние входят кровеносные сосуды и нервы, повреждение которых при операциях влечет за собой патологические изменения в костях. Сумка art. mediocarpea захватывает и четыре последних запястно-пястных сустава, сообщающихся между собой. Кроме art. mediocarpea, отдельные кости запястья, соединенные друг с другом межкостными связками, ligg. intercarpea interossea , местами сочленяются между собой обращенными друг к другу сочленовными поверхностями. Такие суставы называются межзапястными, articulationes intercarpeae .

Межзапястные сочленения подкрепляются рядом коротких связок, идущих большей частью поперечно от одной кости к другой на тыльной, ligg. intercarpea dorsalia , и ладонной, ligg. intercarpea palmaria , сторонах. На ладонной стороне, кроме того, отмечают пучки, расходящиеся от головчатой кости к соседним костям, lig. carpi radiatum . Движения в кистевых суставах совершаются вокруг двух взаимно перпендикулярных осей, проходящих через головку головчатой кости, вокруг фронтальной (сгибание - ладонное, разгибание - иначе тыльное сгибание) и вокруг сагиттальной (отведение - лучевое, приведение - иначе локтевое отведение). Эти движения тормозятся связками, которые расположены перпендикулярно осям вращения и по концам их, а именно: коллатеральные - по концам фронтальной оси, тыльные и ладонные - по концам сагиттальной. Поэтому первые тормозят отведение и приведение по сагиттальной оси, а вторые - сгибание и разгибание по фронтальной. Как во всех двухосных суставах, здесь возможно и circumductio, при котором концы пальцев описывают круг.

Лучезапястный сустав получает питание из rete articulare, образованной ветвями a. radialis, a. ulnaris, aa. interosseae anterior et posterior. Венозный отток происходит в одноименные вены, несущие кровь в глубокие вены предплечья, - vv. ulnares, vv. radiales, vv. interosseae. Отток лимфы осуществляется по глубоким лимфатическим сосудам в nodi lymphatici cubitales. Иннервация - из n. radialis, n. ulnaris, n. medianus.

2. Сочленение гороховидной кости, art. ossis pisiformis , представляет отдельный сустав, в котором гороховидная кость сочленяется с os triquetrum. От гороховидной кости идут две связки: lig. pisohamatum к крючковидной кости и lig. pisometacarpeum к основанию III-V пястных костей. Связки эти являются продолжением сухожилия m. flexor carpi ulnaris, в толще которого заложена названная сесамовидная кость.

3. Поперечная связка запястья, retindculum flexorum, s. lig. carpi transversum (BNA), не имеет непосредственного отношения к суставам кисти; она перекидывается в виде мостика от eminentia carpi radialis к eminentia carpi ulnaris через желоб запястья, sulcus carpi, превращая последний в канал, canalis carpi . В канале проходят n. medianus, а также сухожилия сгибателей пальцев, откуда и название связки - retinaculum flexorum (держатель сухожилий сгибателей).

4. Запястно-пястные суставы, artt. carpometacarpeae , образованы вторым рядом костей запястья и основаниями пястных костей. За исключением запястно-пястного сочленения большого пальца, все эти суставы плоские, укреплены как с тыла, так и со стороны ладони туго натянутыми связками, ligg. carpometacarpea dorsalia et palmaria , вследствие чего подвижность в них крайне незначительна. В них возможно скольжение на 5-10° в ту или другую сторону. Они относятся к категории тугих суставов (В. Г. Касьяненко, 1950-1956; Манзий, 1952), укрепляющих корневой отдел кисти и повышающих сопротивляемость ладони при силовых движениях многосуставных мышц - сгибателей пальцев.

Несколько большей подвижностью обладает запястно-пястное сочленение мизинца. Благодаря тому, что суставная поверхность основания V пястной кости почти седловидна, мизинец может в очень ограниченных размерах противопоставляться большому пальцу. Общая полость запястно-пястных суставов, окруженная сумкой, имеет форму поперечной щели, которая сообщается с среднезапястным сочленением и межпястными суставами. Упомянутые межпястные суставы, artt. intermetacarpeae , находятся между прилегающими друг к другу основаниями 4 последних пястных костей; в глубине сочленяющиеся поверхности оснований этих костей соединяются прочными связками, ligg. metacarpea interossea . Сумки межпястных суставов подкрепляются поперечно идущими тыльными и ладонными связками ligg. metacarpea dorsalia et palmaria .

Запястно-пястный сустав большого пальца, art. carpometacarpea pollicis , совершенно обособлен от остальных запястно-пястных суставов и резко отличается от них своим устройством и подвижностью. Он образован сочленяющимися друг с другом седловидными суставными поверхностями os trapezium и основания I пястной кости, окруженными широкой суставной сумкой. Будучи типичным седлообразным сочленением, сустав этот допускает движения вокруг двух взаимно перпендикулярных осей: поперечной, проходящей через os trapezium, и передне-задней, идущей через основание I пястной кости. Вокруг первой из осей происходит сгибание и разгибание большого пальца вместе с его пястной костью: но так как ось идет не совсем поперечно, то палец при сгибании смещается в сторону ладони, противополагаясь мизинцу и остальным пальцам. Это движение называется противоположением, opposition обратное движение носит название repositio. Движения вокруг передне-задней оси состоят в отведении и приведении большого пальца к указательному. Объем подвижности составляет 45-60° при отведении и приведении и 35-40° при противопоставлении и обратном движении. Кроме описанных движений, существует еще circumducts. Седловидный сустав I пальца в процессе эволюции человека в связи с его трудовой деятельностью прогрессирует. Так, у неандертальцев этот сустав был, видимо, уплощен (Г. А. Бонч-Осмоловский) и потому совершал менее обширные движения, чем у современного человека.

5. Пястно-фаланговые суставы, artt. metacarpophalangeae , между выпуклыми головками пястных костей и ямками на основании проксимальных фаланг, по своему характеру приближаются к эллипсоидным. Связочный аппарат состоит из просторной сумки и двух вспомогательных связок, ligg. collateralia , идущих от ямок на лучевой и локтевой поверхностях пястных головок наискось к боковым сторонам основания проксимальных фаланг. С ладонной стороны имеется утолщение сумки, содержащее волокнистый хрящ, lig. palmare . В связи с этим утолщением между головками пястных костей от II до V с их ладонной стороны протягиваются поперечно крепкие фиброзные связки, ligg. metacarpea transversa profunda . Движения в пястно-фаланговых суставах совершаются вокруг двух осей: поперечной - сгибание и разгибание всего пальца при объеме движения 90-100° и передне-задней - отведение и приведение пальца на 45-50°. Последнего рода движения возможны только при разогнутых пальцах, когда ligg. collateralia расслаблены; при сгибании они натягиваются и препятствуют боковым движениям. Кроме указанных движений, палец может совершать еще круговое движение, circumductio, в довольно обширных размерах.

6. Межфаланговые суставы, artt. interphalangeae mdnus , находящиеся между головкой и основанием соседних фаланг, представляют типичные блоковые сочленения, позволяющие производить сгибание и разгибание вокруг поперечной (фронтальной) оси.

Вспомогательные связки, ligg. collateralia , идут по бокам сустава (рис. 49).

На ладонном рентгеновском снимке кисти видны все участвующие в ее образовании кости и их детали (рис. 50). "Рентгеновские суставные щели" имеют вид полос просветлений между суставными поверхностями соответствующих костей. "Рентгеновская щель" лучезапястного сустава в медиальной части расширена соответственно расположенному здесь треугольному хрящу, не задерживающему рентгеновых лучей.

Кроме основных костей скелета кисти, на снимках попадаются добавочные, или сверхкомплектные, непостоянные кости: l) os centrale carpi - рудимент соименной кости в кисти животных; расположена между ossa trapezium, capitatum et scaphoideum; 2) os styloideum - самостоятельное развитие processus styloideus III пястной кости; 3) os trapezoideum secundarium - как бы удвоение os trapezoideum; 4) os triangulare - несросшаяся часть processus styloideus. Эти непостоянные кости могут явиться предметом диагностических ошибок.

Суставы кисти васкул яризуются из глубокой ладонной артериальной дуги и rete carpi palmare et dorsale. Венозный отток происходит в глубокие вены кисти и затем в vv. ulnares, radiales, interosseae. Отток лимфы осуществляется по глубоким лимфатическим сосудам в nodi lymphatici cubitales. Капсулы суставов иннервируются из ветвей n. medianus, n. radialis, n. ulnaris.

Скелет кисти, унаследованный древнейшими гоминидами от животных предков, изменился в процессе человеческой эволюции под воздействием труда. В результате в нем возникли следующие особенности, характерные для современного человека :

1. Увеличение абсолютных и относительных (в сравнении с другими пальцами) размеров костей большого пальца.

2. Седловидная форма первого запястно-пястного сустава.

3. Перемещение большого пальца из плоскости остальных пальцев в ладонном направлении, вследствие чего увеличилась его способность противопоставления остальным пальцам, совершающегося в седловидном суставе.

4. Смещение в том же ладонном направлении связанных с I пальцем запястных костей - os trapezium и ладьевидной.

5. Углубление вследствие смещения этих костей желоба для сухожилий, нервов и сосудов в области запястья, расположенного под retinaculum flexorum, так называемого "кубка Диогена".

6. Укорочение и выпрямление фаланг II-V пальцев, что способствует разнообразным движениям кисти и ее отдельных частей.

Наряду с отмеченной перестройкой костей и суставов изменился и нервно-мышечный аппарат кисти. А общее развитие центральной нервной системы в связи с трудом и членораздельной речью привело к тому, что рука, особенно ее главнейшая часть - кисть, стала органом труда, органом осязания и отчасти средством общения (жестикуляция).

IV. ИЗУЧЕНИЕ НОВОГО МАТЕРИАЛА

Строение, виды ребер; соединения ребер с позвоночником.

Грудная клетка в целом.

Соединение позвонков.

Отличияпозвонков по отделам.

Строение позвонка.

Позвоночный столб, значение и изгибы.

III. КОНТРОЛЬ ЗНАНИЙ СТУДЕНТОВ

II. МОТИВАЦИЯ УЧЕБНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

I.ОРГАНИЗАЦИОННЫЙ МОМЕНТ

ЦЕЛИ ЗАНЯТИЯ:

1. Сформировать знания об анатомии и физиологии аппарата движения верхней конечности.

2. Сформировать знания о видах, строении костей верхней конечности.

3. Сформировать знания о соединении костей верхней конечности.

1. Знания о морфо-анатомической и физиологической структуре аппарата движения человека, строении костей и их соединениях необходимы при изучении клинических дисциплин, а также в дальнейшей вашей практической деятельности.

А. Вопросы для устных ответов у доски:

6. Формы грудной клетки.

Б. Ответьте на немые карточки (письменный опрос):

1. Строение позвоночного столба.

2. Строение позвонков.

3. Строение крестца и копчика.

4. Строение грудины и ребер.

План:

1. Скелет плечевого пояса. Соединение костей плечевого пояса.

2. Скелет свободной верхней конечности.

3. Соединение костей верхней конечности.

Скелет верхней конечности образован:

1 Плечевым поясом.

2. Скелетом свободной верхней конечности.

Скелет плечевого пояса состоит из 2–х лопаток и 2-х ключиц.

Скелет свободной верхней конечности образуют плечевая кость, две кости предплечья – локтевая и лучевая кости и кости кисти.

В процессе длительной эволюции рука утратила функцию опоры (особенно кисть) и стала самым подвижным аппаратом человеческого тела, способнымвыполнять разнообразные движения.

Рука превратилась в орган труда, поэтому строение костей и суставов верхней конечностей отражает её функцию как органа хватания и ощупывания.

Ключица (clavicula) - имеет S - образно изогнутое тело и два утолщённых конца - грудинный и акромиальный (плечевой). Верхняя (гладкая) и нижняя (шероховатая) поверхность. Акромиальный конец сочленяется с плечевым отростком лопатки (акромионом), образуя ключично-акромиальный сустав, а грудинный с грудиной (грудинно-ключичный сустав седловидный по форме). Движения – вверх, вниз, вперёд, назад, ротация вокруг собственной оси. Ключично-акромиальный сустав – малоподвижен.

Наиболее выраженными связками является - клювовидно-ключичная, реберно-ключичная, межключичная (от одной ключицы к другой), грудино-ключичная, акромиально-ключичная.

Лопатка (scapula) – плоская os, треугольной формы. Имеет три края: верхний, наружный и внутренний (позвоночный). Три угла – верхний, нижний, латеральный.

В лопатке выделяют рёберную и дорсальную поверхности. Рёберной поверхностью лопатка прилежит к задней стенке грудной клетки между 2 и 4 ребрами.

На дорсальной поверхности есть лопаточная ость, которая переходит в плечевой отросток (акромион).

Лопаточная ость делит заднюю поверхность на надостную и подостную ямки. Лопатка имеет суставную впадину для сочленения с плечевой костью и клювовидный отросток, обращённый вперёд. За суставной впадиной находится шейка лопатки. Лопатки соединены с грудной клеткой посредством мышц, они подвижны. Между акромионом и клювовидным отростком – клювовидно-акромиальная связка.