Локтевой сустав

Локтевой сустав — это сложное соединение образованное 3 костями. Между этими костями находятся 3 обычных элемента, которые связаны между собой. Эти сочленения заключены в 1 общую капсулу, которая называется локтевым суставом. Каждая составляющая аппарата покрыта гиалиновым хрящом. Благодаря этому сустав остается подвижным и устойчивым к повреждениям.

Кости, образующие локтевой сустав

Сустав образован соединением 3 костей. 1 из них — плечевая. Кость сохраняет круглую форму по всей длине, но на 1 конце она становится трехгранной. Нижний участок плечевой кости покрыт особым составом. Он предназначен для соединения с костями, которые находятся рядом. Верхняя часть костной ткани соединяется с другими элементами. Блок плечевой кости — это область соприкосновения. Помимо этого, плечевая кость присоединяется к лучевой своей латеральной частью. Все кости имеют углубления снаружи и внутри. Они используются для соединения. В них входят костяные наросты, которые расположены рядом. Во внешнее и внутреннее углубление входят отростки других костей.

В строении локтевого сустава большую играет роль локтевая кость. Она треугольной формы и расширяется на концах. На внешней и внутренней стороне костной ткани находятся выемки. Они предназначены для соединения с лучевой и плечевой костью. На концах образуются выступы, которые участвуют в соединении с другими костями. Под этими образованиями находится бугристая поверхность костной ткани. К этой части присоединяется плечевая мышца. Нижняя сторона кости утолщается и соединяется с лучевой костью. Вся нижняя часть соединения покрыта специальной поверхностью. Повреждение этой костной ткани может привести к нарушению способности двигать рукой. Процесс сгибания и разгибания будет невозможен, а пациент будет испытывать сильную боль.

Локтевой сустав образуется при помощи лучевой кости. Она имеет утолщение в нижней части. Верхняя ее часть прилегает к соседней кости и формирует головку. Здесь находится утолщение и выемка, которая предназначена для группирования с плечевой костью. Для того чтобы лучевая кость могла контактировать с другими, вся головка покрыта специальной жидкостью. Лучевая кость сужается к середине. В этом месте располагается бугристость лучевой кости. В локтевом суставе к ней присоединяются сухожилия.

Повредить эту часть руки достаточно тяжело, но ее травмирование может привести к попаданию в организм инфекции и развитию серьезных заболеваний.

Связочный аппарат

1. Плечевой.
2. Лучевой.
3. Проксимальный.

Все эти 3 элемента располагаются на месте соединения 3 костей и заключены в 1 капсулу. Вместе они составляют сложный аппарат локтевого сустава. Плечевой сустав относят к группе винтообразных элементов. Его форма напоминает винт и у него есть ось вращения. Данный аппарат по форме напоминает шар. У человека он образуется на месте взаимодействия плечевой и лучевой кости. Проксимальный сустав относят к обычным цилиндрическим элементам. Он находится в локтевом суставе на месте соединения костной ткани и шарнира. Плечевой сустав — 1 составляющая этого аппарата, его можно хорошо ощутить при пальпации.

Локтевой сустав отвечает за способность руки двигаться. Помимо этого, он отвечает за пронацию и супинацию. Эти действия возможны только в том случае, если функционирование аппарата не будет нарушено. Тогда локтевой сустав будет прокручиваться правильно. Поворот должен совершаться через середину шарнира и продолжать ось блока соседней кости. Амплитуда движений при супинации или пронации должна не превышать 140°. Увеличиваться этот показатель может у человека, который часто занимается спортом или постоянно дает своему телу физическую нагрузку.

Локтевой сустав удерживается с помощью 2 связок. Локтевая коллатеральная связка располагается между медиальным надмыщелком и костным углублением. Лучевая коллатеральная связка крепится с 1 стороны к надмыщелку, далее делится на 2 части, охватывает основание лучевой кости и заканчивается у основания ближайшей костной ткани. Локтевой сустав ограничивает любые боковые движения. Их совершение становится невозможным за счет наличия коллатеральных связок.

Строение человеческой руки включает мускулатуру. От степени ее развитости зависит сила разгибаний и сгибаний локтевого сустава. У спортсменов значительно больше развит костный отросток, а мышцы сильно увеличены. Это не позволяет человеку совершать полное разгибание.

Но если у пациента достаточно слабый тонус мышц, то он может не только до конца разогнуть локоть, но выгнуть его гораздо сильнее нормы. Такое отклонение от нормы не опасно и здоровью пациента не угрожает.

Плечевые мышцы-сгибатели

Мышечные ткани, которые находятся вокруг локтевого сустава, начинаются в области плеча или предплечья. Они заканчиваются или начинаются за пределами локтевого сустава. Но есть определенные группы мышц, которые имеют непосредственное влияние на работу локтевого сустава и находятся рядом с ним. Мышцы плеча, которые влияют на функционирование локтевого аппарата, делятся на 2 группы. В 1 входят мышцы-сгибатели:

1. Плечевая мышца.
2. Двуглавая мышца.

Плечевая мышца иначе называется лучевой. Крепится она за нижнюю часть кости (спереди). Мышца располагается по всей бугристой поверхности костной ткани и крепится к ее отростку. В 1 очередь эти мышечные волокна выполняют функцию сгибания в предплечье. Передняя часть плечевой мышцы скрывается за двуглавой мышечной тканью.

При нарушении работы данного органа человек теряет возможность двигать рукой и испытывает сильные болезненные ощущения в локте. Если долго не обращать внимания на такую травму, то болезненные ощущения могут распространяться на всю руку. Повреждение этого участка руки может спровоцировать воспаление. Поэтому при сильном травмировании или разрыве мышц необходимо обратиться к врачу.

Двуглавая плечевая мышца имеет 2 вершины. Они крепятся на длинном и коротком отрезке кости. Крепление мышцы находится в области предплечья на бугристости лучевой кости. Эти мышечные волокна относятся к классу двусуставных. Они имеют несколько функций, которые зависят от того, к какому месту они прикрепляются. Если двуглавая мышца крепится к плечевому аппарату, то она выполняет роль сгибателя, если к локтевому, то она выступает не только сгибателем, но и супинатором. Мышечные волокна не дают руке неестественно выгибаться и поддерживают ее в правильном положении.

При нарушении работы супинатора у пациента может наблюдаться сильное выгибание руки и ослабление прилегающих мышц. В этом случае пациенту необходимо обратиться к врачу и начать лечение.

Мышцы-разгибатели плеча

К этой группе относятся задние мышцы. Сюда можно отнести:

1. Трехглавую мышцу плеча.
2. Локтевую мышцу.

Трехглавая мышца человека относится к классу двусуставных, имеет 3 головки и крепится к задней части плеча. Выполняет эта ткань несколько функций:

1. Приводит в действие плечевой аппарат.
2. Стимулирует разгибание плечевого аппарата.
3. Приводит в действие локтевой сустав.

На подсуставный отросток лопатки крепится длинная головка, а медиальная и латеральная — на заднюю часть кости плеча. Они располагаются по обе стороны лучевого нерва и окружают межмышечные перегородки. После этого головки сводятся в 1 сухожилии, которое оканчивается в предплечье и крепится на локтевом наросте. Трехглавая мышца способствует разгибанию локтевого элемента. При ее травмировании пациент не может согнуть или разогнуть локоть. В этом случае человек испытывает сильные болезненные ощущения в локте. Если у больного врожденная деформация (мышца короче или длиннее), то рука не будет до конца сгибаться, разгибаться или будет неестественно выгибаться наружу. При этом пациент не всегда испытывает болезненные ощущения. Такая деформация лечится хирургическим вмешательством.

Располагаются локтевые мышечные волокна между лучевым и локтевым наростами. С 1 стороны она прикреплена к фасции. Главная задача этой мышцы заключается в том, что она заставляет функционировать предплечье (разгибаться). Фасция играет немаловажную роль в корректном функционировании локтевого сустава. Она достаточно сильная и скрывает полностью все мышцы предплечья. Она выступает в роли сгибателя и укрепляет силы мышц. Тем самым фасция стимулирует сгибание и разгибание локтя.

В случае повреждения фасции пациент не сможет нормально выполнять манипуляции рукой и действия будут приносить ему болезненные ощущения.

Человеческая анатомия свидетельствует о том, что все сгибатели предплечья делятся на 2 группы. Это аппараты поверхностного и глубокого слоя. К поверхностному слою относятся:

1. Круглый пронатор.
2. Лучевой сгибатель кисти.
3. Локтевой сгибатель кисти.
4. Поверхностный сгибатель пальцев.

Круглый пронатор руки в локтевом суставе выполняет важную задачу. Он стимулирует пронацию предплечья и движение аппарата. При неправильной работе пронатора подвижность механизма частично нарушается. Пронатор занимает место от надмыщелка плечевой костной ткани и до костяного отростка. Если работа аппарата нарушается, то разогнуть или согнуть предплечье просто невозможно. Это вызовет болезненные ощущения пациенту и требует немедленного визита к врачу.

Лучевой сгибатель запястья представляет собой элемент, который напоминает по форме веретено. Он крепится к соседней кости. В нижней части она сопровождается сухожилием. Лучевой сгибатель соединяет локтевой сустав и кисть. Анатомия локтевого аппарата невозможна без лучевого сгибателя. Он выполняет очень важную функцию. От него зависит подвижность руки, сгибание предплечья. Лучевой сгибатель — это многосуставная мышечная ткань. Для человека он также важен потому, что частично является пронатором кисти и предплечья. Если сгибатель запястья травмирован, то человек не может двигать кистью, а боль может проявляться во всей руке.

Анатомическое строение локтевого сгибателя запястья состоит из 2 частей. Плечевая головка крепится к плечевой кости, а локтевая — к фасции предплечья. Дистальный отросток ткани крепится на гороховидной костной ткани. Все остальные ткани, которые прикреплены к гороховидной кости продолжают действия, совершаемые локтевым сгибателем. Деятельность гороховидной костной ткани основывается на том, что она влияет на рост силы локтевого сгибателя. При травмировании этого элемента значительных изменений в функционировании руки может не произойти, но пациент будет испытывать болезненные ощущения, которые могут чувствоваться во всей руке.

Поверхностный сгибатель пальцев крепится между локтевым и лучевым сгибателями. Анатомия подразумевает деление этого сгибателя на 4 части. Эти мышечные ткани срастаются в 1 месте, но имеют различные последующие места крепления. Это многосуставный аппарат и он отвечает за сгибание фаланговых мышечных тканей.

При повреждении поверхностного сгибателя или при нарушении его работы человеку будет тяжело сжимать и разжимать пальцы.

Важную роль в опорно-двигательной системе человека занимают локтевые суставы. Каждый день руки подвержены интенсивным нагрузкам, показатели которых могут быть выше максимально допустимых. Они находятся в постоянном движении, участвуют в поднятии тяжести, участвуют в сгибании и разгибании локтя – со всей этой нелегкой работой приходится справляться суставам рук.

Причиной боли в локте могут стать повреждения суставных хрящей, разрыв сухожилий, растяжение мышц и связок, сердечно-сосудистые заболевания и даже патологии нервной системы. Ко всем проблемам стоит относиться серьезно, поскольку любые осложнения могут вызывать необратимые нарушения в конечности.

Ввиду нетипичного строения, локтевой сустав принадлежит к сложным сочленениям, поскольку в его образовании участвуют 3 кости: плечевая, локтевая, лучевая. Они образуют соединение из нескольких суставов, которые располагаются в одной капсуле:

• плечелоктевой;
• плечелучевой;
• проксимальной лучелоктевой.

Все компоненты, входящие в состав локтевого сустава, покрыты гиалиновым хрящом, за счет чего соединение не теряет своей подвижности и защищено от повреждений.

Локтевая кость играет важную роль в строении всего сустава. Она имеет трехгранную форму с расширением на концах. На внешней и внутренней ее поверхностях есть специальные вырезки для соединения с лучевой и плечевой костями. Эти вырезки ограничены с двух сторон отростками: передним, или венечным, и задним – локтевым.

Также имеются специальные выступы с бугристой поверхностью для крепления сухожилий мышц руки. Соединение с лучевой костью приходится на нижнюю часть локтевой, в месте ее утолщения. Это важное и уязвимое место, которое называется головкой локтевой кости.

При травмах и повреждениях этой части теряется двигательная способность руки: процесс сгибания и разгибания становится невозможным. На задней поверхности этой головки имеется шиловидный отросток. Человек может запросто прощупать эту кость под кожей.

Плечевая кость по своему строению трубчатая и длинная. Она выполняет важные функции, несмотря на простое строение. Она начинается от плечевого сустава и продолжается до самого сгиба локтя. Нижняя ее часть имеет трехгранную форму.

Место, где локтевая и плечевая кость сходятся вместе, называется блоком. Над блоком плечевая кость имеет венечную ямку, над мыщелком – лучевую, а сзади — локтевую, к которой примыкает локтевой отросток. Форма полушара, которую имеет верхний конец кости плеча, повернута в сторону лопатки. Это приспособление и есть головка плечевой кости. На ней имеются выступы, которые необходимы для крепления мышц и связок. Их можно запросто нащупать рукой.

Одной из костей предплечья является лучевая. Она имеет несложную анатомию. Нижний ее конец широкий, постепенно сужающийся к середине. Самое узкое место – шейка, имеет бугристую поверхность, к которой крепятся сухожилия. Для соединения с выступами плечевой кости в верхней части имеются специальные выемки, нижний конец лучевой кости сочленяется с костями запястья.

В месте соединения с запястьем находится шиловидный отросток, который можно пощупать рукой через кожу. Еще одним важным моментом является ограничение межкостного пространства предплечья, оно обеспечено локтевой и лучевой костями, которые острыми краями направленны друг на друга.

Строение локтевого сустава как комплексного сочленения

Локтевой сустав образован из 3 небольших сочленений: плечевого, лучевого и проксимального. Их объединяет общая капсула. Локтевой сустав отвечает за вращательные движения руки. Они осуществляются специальными группами мышц, которые называются пронаторами и супинаторами. Различие между этими мышцами в том, что они управляют движениями руки каждая в свою сторону с амплитудой в 140 градусов. Они играют огромную роль, поскольку при малейшем движении руки вступают в работу. Если нарушено функционирование сустава, то выполнение действий будет неправильным. Если тонус мышечных тканей у человека слабый, то возможно получится выгнуть локоть в другую сторону. У человека с развитой мускулатурой разгибание происходит не полностью, поскольку тонус мышц повышен.

Основная функция связок, удерживать локтевой сустав. Там располагаются две основные коллатеральные связки:

1. Локтевая — находится между внутренним выступом на поверхности мыщелка плеча и костной выемкой на локтевой кости, не позволяет скручиваться локтю. Травма такой связки проявляется как растяжение или разрыв. При растяжении возникает боль, при разрыве не функционируют.
2. Лучевая – берет начало от внешнего надмыщелка плечевой кости, затем расходится на две части: один пучок волокон охватывает основание лучевой кости, образуя кольцевую связку, а другой – закрепляется на локтевой кости.

Коллатеральные связки блокируют боковые смещения в локтевом суставе человека.

Мышцы, которые отвечают за движение в локтевом суставе

Благодаря мышцам в суставе локтя возможны такие движения, как:

• разгибание и сгибание предплечья;
• супинация и пронация предплечья (либо вращение).

Исходя из этого, мышцы, участвующие в произведении движений в локтевом суставе, разделяются на 4 функциональных группы. Некоторые мышцы осуществляют несколько функций, поэтому могут одновременно входит в различные функциональные группы.

Сгибатели предплечья

Эти мышцы выполняют сгибание предплечья, располагаются кпереди от поперечной оси сустава локтя. К сгибателям предплечья принадлежат такие мышцы:

1. плечелучевая;
2. плечевая;
3. бицепс.

Разгибатели предплечья

Данная группа мышц отвечает за разгибание предплечья. Разгибатели предплечья располагаются кзади от поперечной оси локтевого сустава и включают такие мышцы:

1. локтевая;
2. трехглавая (плечевая).

Пронаторы предплечья

К этой группе принадлежат мышцы, которые отвечают за вращение предплечья снаружи вовнутрь. Данная группа мышц объединяет:

1. плечелучевую;
2. квадратный пронатор;
3. пронатор круглый.

Супинаторы предплечья

Эти мышцы обеспечивают вращение предплечья изнутри кнаружи. К супинаторам предплечья относят:

1. супинатор-мышца;
2. плечелучевая;
3. бицепс.

Локтевой сустав на рентгеновском снимке

В ряде случаев для выявления патологии костно-суставного аппарат врачи назначают проведение рентгенологического исследования области повреждения. Локтевой сустав не исключение. Снимок этой области человеческого скелета выполняют в двух проекциях: сбоку и сзади.

На нормальной рентгенологической картине контуры всех трех сочленений, образующих локтевой сустав, ровные, а суставные щели имеют приблизительно одинаковую толщину. Различают плечелучевую, плечелоктевую и лучелоктевую суставные щели. У детей могут определяться во всех трех костях ядра окостенения.

ЛОКТЕВОЙ СУСТАВ [articulatio cubiti (PNA, JNA, BNA)] - подвижное сочленение плечевой кости с костями предплечья (локтевой и лучевой).

Сравнительная анатомия

Развитие Л. с. связано с процессами увеличения подвижности верхней конечности при переходе от жизни в водной среде к наземному образу жизни. Преобразование лучей плавника в многоярусный опорный аппарат кистеперых (кроссоптеригиевых) рыб, живших в палеозойскую эру и обладавших способностью передвигаться по дну океана, сопровождалось формированием прерывного соединения между проксимальной костью плавника (примитивным плечом) с костями промежуточного его сегмента (примитивными локтевой и лучевой костями). У ранних амфибий (лабиринтозубых) уже отчетливо определяются короткие плечевая, локтевая и лучевая кости, сочленяющиеся в Л. с. У поздних амфибий (хвостатых и бесхвостых) локтевая и лучевая кости, срастающиеся в проксимальной части, образуют сустав с плечевой костью; в нем возможны только сгибание и разгибание. В классе рептилий Л. с. по строению еще сходен с суставом амфибий. У крокодилов и черепах кости, образующие Л. с., короткие и массивные, локтевая и лучевая кости соединены мощной межкостной мембраной, нередко оссифицирующейся. Движение в суставе также совершается только вокруг одной оси (сгибание и разгибание). У птиц наблюдается удлинение сочленяющихся костей плеча и предплечья. Напр., Л.C. голубя формируется дистальным эпифизом плечевой кости, который несет на себе суставную поверхность для соединения с головкой лучевой кости и такую же поверхность для расширенного проксимального эпифиза локтевой кости. В классе млекопитающих отмечается значительное развитие Л. с. Помимо сгибания и разгибания, появляются вращательные движения (супинация и пронация), что обусловлено образованием трех сочленений (плечелоктевого, плечелучевого и лучелоктевого), а также формированием более растяжимой и подвижной межкостной перегородки. Наивысшая степень ротационных движений наблюдается у приматов и человека, у которых Л. с. приобретает сложное строение.

Эмбриология

У человека к началу 8-й нед. эмбрионального развития в верхней конечности определяются ясно очерченные хрящевые модели костей плеча и предплечья, между эпифизами которых на месте будущего сустава заметен участок пониженной концентрации мезенхимы. В течение 8-й нед. развития соединительная ткань, окружающая эпифизы, подвергается дальнейшему разрыхлению вплоть до полного исчезновения. Создается суставная полость, к-рая хорошо заметна у эмбриона длиной 27 мм. Окостенение эпифизов не захватывает всей их массы, в зоне сочленения остается суставной хрящ с гладкой поверхностью. Из прилегающей мезенхимы формируется суставная капсула и связочный аппарат. К моменту рождения образуются углубления ямок мыщелка плечевой кости, формируются блок мыщелка, блоковидная и лучевая вырезки, становится хорошо выраженным локтевой отросток. Окончательное формирование сустава (рельефа суставных поверхностей, суставной капсулы, связок, образование синовиальных ворсинок) происходит после рождения, когда он начинает функционировать.

Анатомия

Л. с. - сложное сочленение (рис. 1), объединяющее три сустава - плечелоктевой (art. humeroulnaris), плечелучевой (art. humeroradialis) и проксимальный лучелоктевой (art. radioulnaris proximalis). Все три сустава заключены в одну суставную капсулу. Плечелоктевой сустав - блоковидный (ginglymus) со спиралеобразным отклонением выемки блока. Суставные поверхности представлены блоком плечевой кости (trochlea humeri) и блоковидной вырезкой (incisura trochlearis) локтевой кости, на к-рой соответственно выемке блока имеется направляющий гребень, переходящий спереди в венечный отросток (processus coronoideus), а сзади в широкий и массивный локтевой (olecranon).

Плечелучевой сустав - шаровидный (art. sphaeroidea), образуется головкой мыщелка плечевой кости (capitulum humeri), сочленяющейся с головкой лучевой кости (caput radii), на к-рой имеется соответствующее углубление. Проксимальный лучелоктевой сустав - цилиндрический (art. trocboidea), комбинированного действия (совместно с дистальным лучелоктевым суставом). Его суставными поверхностями являются суставная окружность (circumferentia articularis) на медиальной поверхности головки лучевой кости и лучевая вырезка (incisura radialis) - локтевой.

Суставные поверхности Л. с. покрыты гиалиновым хрящом. Суставная капсула охватывает суставные поверхности, а также венечную, лучевую и локтевую ямки мыщелка, прикрепляясь над ними, но ниже надмыщелков плечевой кости, далее по медиальному краю блоковидной вырезки и на шейке лучевой кости (цветн. рис. 1). Спереди и сзади суставная капсула относительно свободна, и в полости сустава можно выделить переднюю и заднюю камеры, сообщающиеся между собой посредством узких щелей на латеральной и медиальной поверхностях сустава. При воспалительных процессах в суставе из-за набухания синовиальной мембраны сообщение камер полностью прекращается, и при нагноительных процессах в суставе необходимо дренировать каждую камеру отдельно. Емкость полости Л. с. взрослого в среднем ок. 100 мл. Синовиальная мембрана образует в задней камере верхний заворот, а в передней - в области шейки лучевой кости - мешковидный заворот (recessus sacciformis). Сзади между суставной капсулой и сухожилием трехглавой мышцы плеча располагается синовиальная подсухожильная сумка (bursa subtendinea m. tricipitis brachii), а на задней поверхности локтевого отростка - локтевая подкожная сумка (bursa subcutanea olecrani).

Суставная капсула подкрепляется четырьмя связками (цветн. рис. 2). Локтевая коллатеральная связка (lig. collaterale ulnare) идет от медиального надмыщелка веерообразно к медиальному краю блоковидной вырезки. Лучевая коллатеральная связка (lig. collaterale radi ale) начинается от латерального мыщелка, охватывает двумя ножками головку лучевой кости и направляется к краям лучевой вырезки локтевой кости, где соединяется с пучками кольцевой связки. Кольцевая связка лучевой кости (lig. annulare radii) охватывает шейку лучевой кости и прикрепляется спереди и сзади к лучевой вырезке вместе с лучевой коллатеральной связкой. Квадратная связка (lig. quadratum) образуется фиброзными пучками, начинающимися от дистального края лучевой вырезки и идущими к шейке лучевой кости. Эта связка укрепляет мешковидный заворот Л. с. Наименее укрепленными отделами суставной капсулы являются ее задние участки у краев сухожилия трехглавой мышцы плеча.

В Л. с. возможны движения вокруг двух осей: поперечной, проходящей через центр головки мыщелка плечевой кости и далее через его блок, и продольной, идущей через центр головки мыщелка и центр головки лучевой кости. Т. к. блок плечевой кости имеет в сечении дугу почти в 320°, а блоковидная вырезка - 180°, то амплитуда движении вокруг поперечной оси (сгибание, разгибание) составляет 140°. Объем движений вокруг продольной оси (пронация, супинация) достигает 160°.

Сгибание в Л. с. осуществляют двуглавая мышца плеча, плечевая, плечелучевая мышцы и круглый пронатор, а также мышцы, начинающиеся на медиальном надмыщелке плечевой кости и идущие на предплечье и кисть; разгибание - в основном трехглавая мышца плеча, а также локтевая мышца. Пронацию предплечья осуществляют круглый пронатор, квадратный пронатор. плечелучевая мышца, супинацию предплечья - двуглавая мышца плеча, супинатор, плечелучевая мышца (при исходном пронированном положении предплечья).

Кровоснабжение . Артериальной кровью Л. с. снабжают артерии, отходящие от локтевой суставной сети (rete articulare cubiti), к-рая формируется за счет анастомозов лучевой коллатеральной артерии с лучевой возвратной артерией, средней коллатеральной артерии с возвратной межкостной артерией, верхней и нижней локтевых коллатеральных артерий соответственно с передней и задней ветвями локтевой возвратной артерии (цветн. рис. 3). В суставной капсуле, особенно в синовиальной мембране, располагаются густые интрамуральные артериальные и венозные сети. Густая мелкопетлистая артериальная сеть находится в месте прикрепления капсулы и связок. Внутрикостные сосуды анастомозируют с сосудами суставной капсулы. Интрамуральные венозные сети" суставной капсулы более выражены, чем артериальные. Из них формируются вены, сопровождающие одноименные артерии.

Лимфоотток . В суставной капсуле, особенно в синовиальной мембране, в связках Л. с. содержатся сети лимф, капилляров, образующих лимф, сосуды, идущие к локтевым лимф, узлам (nodi lymphatici cubitales), а также распространяющиеся по ходу плечевой артерии в подмышечные лимф, узлы (nodi lymphatici axillares).

Иннервация сустава обеспечивается ветвями срединного, локтевого, лучевого и мышечно-кожного нервов.

Половые и возрастные особенности

У женщин по сравнению с мужчинами кости, составляющие Л. с., несколько меньших размеров, суставная капсула и связки обладают большей эластичностью и растяжимостью, вследствие чего у женщин наблюдается больший объем движений в суставе. Возрастные особенности Л. с. обусловлены прежде всего сроками окостенения костей, образующих сустав. Так, окостенение головки мыщелка плечевой кости происходит в сроки от 6 мес. до 5 лет, его блока - в период между 10-15 годами, головки лучевой кости - между 2,5- 10 годами, проксимального эпифиза локтевой кости - между 7 - 14 годами. С возрастом усиливается выраженность рельефа суставных поверхностей костей, изменяется форма и размеры Л. с. Так, венечная, лучевая и локтевая ямки с возрастом углубляются, утолщается суставная капсула, укрепляются связки.

Синтопия

На передней поверхности Л. с. располагаются три группы мышц: латеральная - в составе плечелучевой и длинного лучевого разгибателя кисти, средняя - в составе двуглавой и плечевой мышц и медиальная - в составе круглого пронатора, лучевого сгибателя кисти, длинной ладонной мышцы, локтевого разгибателя кисти. Между ними образуются две передние локтевые борозды: латеральная, в к-рой залегают лучевой нерв, его ветви и возвратные лучевые сосуды, и медиальная, где проходят плечевая артерия и ее ветви с сопровождающими их венами, срединный нерв, локтевые лимф, узлы (цветн. рис. 4). Сзади суставная капсула укреплена сухожилием трехглавой мышцы плеча, а сзади и латерально - локтевой мышцей. В задней медиальной локтевой борозде проходит локтевой нерв и задняя ветвь локтевой возвратной артерии.

Рентгеноанатомия

На рентгенограмме, произведенной в прямой проекции, изучают форму, структурные особенности костей (рис. 2), у детей - состояние ядер окостенения дистального отдела плечевой кости и проксимальных отделов локтевой и лучевой костей (рис. 3). Хорошо видны надмыщелки (латеральный и более выраженный медиальный) и суставной конец плечевой кости, состоящий из блока и головки мыщелка плечевой кости (головчатого возвышения). В локтевой кости различают локтевой и венечный отростки, в лучевой - головку и шейку. Локтевой отросток локтевой кости проецируется на блок и ямку локтевого отростка; венечный отросток представляется в виде небольшого выступа, верхушка его стоит несколько ниже края блока. По прямой рентгенограмме оценивают соотношение отделов костей Л. с. Блок плечевой кости сопоставляют с блоковидной (полулунной) вырезкой локтевой кости, головку мыщелка плечевой кости (головчатые возвышения) - с ямкой головки лучевой кости, головку лучевой кости - с лучевой вырезкой локтевой кости. Над блоком проецируется просветление костной структуры, обусловленное венечной и локтевой ямками плечевой кости, которые разделяются тонкой костной перегородкой. Эта перегородка иногда отсутствует, вследствие чего образуется четко очерченное отверстие овальной и округлой формы диам. 1 -1,5 см. На рентгенограмме Л. с., произведенной в боковой проекции, более отчетливо различаются локтевой и венечный отростки, блоковидная вырезка локтевой кости, а также головка и шейка лучевой кости, менее отчетливо - детали плечевой кости.

Иногда в области мыщелков плечевой кости, локтевого отростка определяются обособленные костные образования, рассматриваемые как персистентные апофизы (неслившиеся точки окостенения), напр, чашечка локтя (patella cubiti).

Методы исследования

Основные методы исследования Л. с. в норме и при патологии - осмотр, ощупывание, изучение движений в суставе, рентгенол, методы. При исследовании обязательно сравнивают правый и левый суставы.

При осмотре обращают внимание на позу больного: в случае повреждений или острых заболеваний Л. с. он придерживает здоровой рукой пораженную конечность за предплечье. При травмах, врожденных и приобретенных деформациях Л. с. наблюдается изменение нормального соотношения осей плеча и предплечья (рис. 4). При деформации руки во фронтальной плоскости линия оси становится ломаной, с образованием вальгусной (cubitus valgus) или варусной (cubitus varus) деформации Л. с. В случаях cubitus valgus, превышающем физиол, отклонение предплечья кнаружи, длинная ось верхней конечности проходит кнутри от головки локтевой кости, при cubitus varus ось располагается кнаружи от предплечья и кисти.

При осмотре и ощупывании Л. с. необходимо обращать внимание на изменение формы локтя, необычные западения, выпячивания, исчезновение костных выступов. Нормальному Л. с. соответствует определенное расположение трех опознавательных костных выступов - латерального и медиального надмыщелков плечевой кости и локтевого отростка локтевой кости. При разогнутом Л. с. эти три выступа располагаются на прямой линии - линии Гютера (рис. 5, I). Кроме того, верхушка локтевого отростка располагается на одинаковом расстоянии как от латерального, так и от медиального надмыщелков. При согнутом Л. с. верхушка локтевого отростка смещается дистально от вышеуказанной линии и перечисленные костные выступы образуют равнобедренный треугольник с вершиной, лежащей на верхушке локтевого отростка, - треугольник Гютера (рис. 5, 2). Линия и треугольник Гютера нарушаются при вывихах предплечья, при переломах со смещением мыщелков и надмыщелков плечевой кости, при оскольчатых переломах дистального конца плечевой кости, переломах локтевого отростка, а также при заболеваниях, приводящих к разрушению одного из опознавательных костных выступов. Соотношение опознавательных точек не нарушается при надмыщелковых переломах плеча, при переломах головки лучевой кости, венечного отростка локтевой кости и при других переломах в области Л. с., не сопровождающихся смещением отломков. Другим диагностическим приемом является определение линии надмыщелков (линии Маркса). В норме эпикондилярная линия между надмыщелками плечевой кости перпендикулярна длинной оси плеча, проведенной через середину плечевой кости. Ось плечевой кости делит эту линию пополам (рис. 6). Взаимоотношение эпикондилярной линии и оси плеча нарушается при надмыщелковых переломах с боковым смещением отломков, а также при переломах мыщелков плечевой кости со смещением; это нарушение выражается в том, что ось плеча пересекает эпикондилярную линию в стороне от ее середины и не под прямым углом, как в норме, а косо. Острый угол при этом обращен в сторону смещения. При обширных кровоизлияниях, гематоме, отеке, сглаживающих нормальные очертания Л. с., определение указанных признаков затруднено.

Капсула Л. с. в норме не пальпируется. При наличии в полости сустава крови или выпота по бокам локтевого отростка можно определить валикообразные выпячивания, локтевой отросток оказывается как бы запавшим между ними, Л. с. при этом полусогнут. При хрон, воспалительных или опухолевых процессах Л. с. приобретает веретенообразную форму.

Большое значение при клин, исследовании Л. с. имеет обнаружение патол, боковой подвижности. В норме предплечье в положении крайнего разгибания стабилизируется коллатеральными связками. При их разрыве, переломе одного из надмыщелков или мыщелков плечевой кости при полном разгибании предплечья обнаруживается односторонняя боковая подвижность.

Для исследования активных и пассивных движений в Л. с. измеряют амплитуду движений с помощью угломера при среднем между пронацией и супинацией положении предплечья (большой палец направлен вперед). Угломер устанавливают на наружной поверхности руки в плоскости движений предплечья таким образом, чтобы шарнир располагался у суставной щели - чуть ниже латерального надмыщелка плеча. Одну браншу угломера устанавливают и о оси плеча, другую - по оси предплечья (рис. 7). Супинацию и пронацию измеряют при сгибании в Л. с. под прямым углом и при установке кисти в сагиттальной плоскости (в среднем положении между пронацией и супинацией). Угломер устанавливают во фронтальной плоскости так, чтобы его шарнир находился у конца разогнутого III пальца кисти. При этом одна бранша угломера удерживается в горизонтальном положении, а другая следует за движениями кисти, вращающейся вместе с предплечьем. При воспалительных процессах в Л. с. подвижность, как правило, ограничивается во всех направлениях. При травмах чаще всего нарушаются определенные виды подвижности в зависимости от характера повреждения.

Длину окружности Л. с. измеряют по эпикондилярной линии.

Важное значение для диагностики повреждений или заболеваний Л. с. имеет рентгенол, исследование. При выполнении рентгенограмм Л. с. в прямой (тыльной) проекции плечо и предплечье располагают в одной плоскости, кисть находится в положении супинации; центральный луч рентгеновского аппарата направляют перпендикулярно плоскости кассеты в ее центр, на локтевую ямку. Укладку при выполнении рентгенограмм Л. с. в боковой (внутренней) проекции осуществляют следующим образом: плечо и предплечье располагают на одном уровне, руку сгибают в Л. с. на 90°, кисть находится в положении пронации; центральный луч направляют перпендикулярно плоскости кассеты на латеральный надмыщелок плечевой кости. Помимо обычной рентгенографии, при показаниях производят артрографию (см.), с помощью к-рой устанавливают степень повреждения мягкотканных компонентов сустава (суставной капсулы, связочного аппарата), что не выявляется при обычной рентгенографии. Такое исследование может оказаться необходимым для обнаружения внутрисуставных образований, препятствующих движениям в Л. с. и не определяющихся на обычных рентгенограммах. В качестве контрастного вещества используют 30% р-р уротраста (3- 10 мл), который вводят в сустав между головкой лучевой кости и головкой мыщелка плечевой кости.

Патология

Пороки развития

Врожденный лучелоктевой синостоз является редким пороком развития опорно-двигательного аппарата; он составляет 1,1% от всех врожденных деформаций верхних конечностей и 0,11% от врожденных деформаций опорно-двигательного аппарата. Чаще встречается у лиц мужского пола, как правило, бывает двусторонний, симметричныи, иногда передается по наследству. Помимо изменений в костной и хрящевой ткани, диспластические изменения обнаруживаются также в капсулярно-связочном аппарате Л. с. и в мышцах плеча и предплечья.

При клин, исследовании выявляется фиксированное положение предплечья в пронации, невозможность активной и пассивной ротации предплечья. Сгибание и разгибание в Л. с. сохранены. Определяется атрофия мышц плеча и предплечья. При вывихе или подвывихе головки лучевой кости она пальпируется снаружи, сзади или спереди от обычного местоположения. Больные с лучелоктевым синостозом испытывают затруднения при движениях руками, захвате и удержании предметов, умывании и др.

При рентгенол, исследовании наряду со сращением лучевой и локтевой костей в области лучелоктевого сочленения нередко определяются многочисленные признаки недоразвития или неправильного развития проксимальных отделов костей предплечья и дистальных отделов плеча. В области лучелоктевого сочленения сращение, как правило, носит костный характер, головка лучевой кости плохо дифференцируется, корковое вещество одной кости переходит в другую (рис. 8). Однородная костная ткань в области синостоза имеет непрерывный трабекулярный рисунок. Изредка на рентгенограммах не определяется полное костное сращение костей предплечья, головка лучевой кости четко дифференцирована, смещена кпереди или кзади. Несмотря на разрастание костной ткани, в области лучелоктевого сочленения прослеживается щель. Подобную картину можно рассматривать как стадию перехода от синдесмоза к синостозу. Определяется также утолщение лучевой кости, дугообразное искривление одной или обеих костей предплечья.

Консервативное лечение лучелоктевого синостоза показано, когда предплечье фиксировано в среднем положении между пронацией и супинацией или в положении умеренной пронации. Оно эффективно в возрасте от 6 мес. до 8 -10 лет. Комплекс консервативных мероприятий заключается в наложении корригирующих этапных гипсовых повязок, ЛФК, трудотерапии, массаже. Оперативное лечение применяют не ранее чем в 4-5-летнем возрасте в случаях, когда предплечье находится в положении резкой пронации, грубо нарушая функцию верхней конечности. Основная цель его - установка предплечья в функционально выгодном положении. Более сложны и менее эффективны попытки восстановления ротационной подвижности предплечья. При сращении на небольшом протяжении и сочетании лучелоктевого синостоза с вывихом или подвывихом головки лучевой кости производят ее резекцию в пределах синостоза с интерпозицией фасции или мышцы между костями и при необходимости остеотомию (см.) в дистальном отделе локтевой кости. Если синостоз располагается на значительном протяжении и головка лучевой кости плохо дифференцируется, производят резекцию участка лучевой кости с надкостницей в проксимальном отделе дистальнее места сращения. Эту операцию обычно сочетают с остеотомией дистального отдела локтевой кости (рис. 9) с последующим переводом предплечья в положение умеренной супинации. После операции накладывают гипсовую повязку на 3 -5 нед., а затем проводят восстановительное лечение (массаж, ЛФК).

Врожденный вывих головки лучевой кости составляет 0,3-0,9% от всех врожденных деформаций скелета и наблюдается как изолированно, так и в сочетании с врожденным укорочением и дефектом локтевой кости. У лиц женского пола изолированные вывихи встречаются в 3 раза чаще. Наиболее часты вывихи головки кзади, реже кпереди и кнаружи. При вывихе кзади страдают разгибание и сгибание в Л. с.; пронация и супинация сохраняются. При вывихе головки лучевой кости кпереди нарушается сгибание в Л. с.; разгибание, пронация и супинация сохраняются в полном объеме. При наружном вывихе функция Л. с. почти не страдает, изменяется лишь его конфигурация за счет выступающей головки лучевой кости.

Оперативное лечение - резекция головки лучевой кости - показано только при выраженном ограничении движений в Л. с. или болях. При сочетании вывиха с укорочением локтевой кости производят ее удлинение с одновременным вправлением головки лучевой кости или ее резекцией.

Врожденный анкилоз локтевого сустава - крайне редкая патология. Может быть односторонним и двусторонним. Костное сращение наблюдается, как правило, только в плечелоктевом сочленении, благодаря чему сохраняются ротационные движения предплечья при отсутствии сгибания и разгибания в Л. с. При осмотре отмечают выраженную атрофию мышц плеча и предплечья.

Оперативное лечение - остеотомия плеча или артропластика (см.) показано при анкилозе Л. с. в функц, или косметически неблагоприятном положении. Цель остеотомии - сгибание руки в Л. с. до прямого угла.

Врожденные контрактуры локтевого сустава также редкая форма врожденной деформации Л. с. Они вызваны недоразвитием мягких тканей либо аномалиями суставных концов костей при артрогрипозе (см.), системных заболеваниях скелета, напр, при дисхондроплазия множественной эпифизарной дисплазии (см. Кость , Остеодисплазия).

Вальгусное или варусное отклонение предплечья - редкие врожденные деформации Л. с. Cubitus valgus лишь тогда представляет собой патол. явление, когда величина наружного угла между плечом и предплечьем более 10° у мужчин и более 20° у женщин. Врожденный cubitus varus описан как казуистические случаи.

Повреждения

По частоте, многообразию повреждений и тяжести течения Л. с. стоит на первом месте среди суставов верхней конечности.

Ушиб сустава сопровождается кровоизлиянием в параартикулярные ткани и суставную полость (см. Гемартроз), припухлостью и кровоподтеками в области Л. с., болезненностью при пальпации и движении, ограничением движений. При тяжелых ушибах нередки явления травматического неврита локтевого нерва (см.). При выраженном гемартрозе производят пункцию с удалением крови, накладывают заднюю гипсовую лонгету на 10-12 дней. В течение первых трех дней рекомендуется местная гипотермия {пузырь со льдом), затем леч. гимнастика, движения в теплой воде (t° 36,5-37°). Для профилактики пара артикулярных оссификатов используют электрофорез с лидазой, фонофорез с гидрокортизоном, параартикулярное введение лидазы, гидрокортизона.

Повреждение связочного аппарата может быть в виде надрыва или разрыва коллатеральных связок, капсулы сустава и мышечных волокон с обширным кровоизлиянием в полость сустава и параартикулярные ткани. Нередким вариантом повреждения связки является ее отрыв с костным фрагментом в области прикрепления. Клин, признаки: обширный отек и кровоподтек в области сустава, болезненность и ограничение движений, резкая локальная болезненность при пальпации; при полном разрыве связок или их отрыве с участками костного вещества - боковая патол. подвижность. Лечение: пункция сустава с удалением излившейся крови, фиксация задней гипсовой лонгетой (сгибание в Л. с. до 110-90°, положение предплечья среднее между пронацией и супинацией), местное применение холода. После снятия лонгеты (через 3 нед.) - леч. гимнастика, движения в теплой воде, физиотерапевтическое лечение.

Вывих в Л. с. по частоте занимает второе место среди всех вывихов у взрослых (18-27%). Различают вывихи обеих костей предплечья (кзади, кпереди, кнаружи, кнутри), расходящиеся (дивергирующие) и изолированные вывихи лучевой и локтевой костей. Вывихи предплечья могут быть полными и неполными (подвывихи) с сохранением частичного соприкосновения суставных поверхностей. В 46,5% случаев вывихи предплечья сочетаются с внутри- или околосуставными переломами костей, составляющих Л. с. Для всех вывихов характерны боль, деформация и нарушение функции сустава. Повреждения магистральных сосудов и нервных стволов бывают редко. Общее правило лечения вывихов в Л. с.- их неотложное вправление. При переломовывихах лечение начинают с вправления вывиха, а затем переходят к лечению переломов обычными методами (см. Переломы).

Вывих обеих костей предплечья кзади - самый частый из всех вывихов Л. с. (77,5-90%). Он возникает обычно при падении на вытянутую руку. Локтевой отросток упирается в локтевую ямку плечевой кости, под влиянием насилия дистальный эпифиз плечевой кости выталкивается кпереди, разрывая передний отдел капсулы сустава, плечевую мышцу и нередко локтевую коллатеральную связку (рис. 10). Этим объясняется встречающееся сочетание заднего и наружного вывиха обеих костей предплечья. Обе кости предплечья при заднем вывихе под влиянием травмы и тяги трехглавой мышцы плеча смещаются кзади и кверху. При этой травме нередко происходит* перелом венечного отростка локтевой кости. Пострадавшие жалуются на боль в Л. с. и поддерживают предплечье здоровой рукой. Рука согнута в Л. с. под углом 120 -140°, предплечье слегка пронировано. Плечо кажется удлиненным, а предплечье - укороченным. Оси плечевой кости и предплечья пересекаются впереди сустава. При сочетании заднего вывиха с наружным или, что значительно реже, с внутренним - ось предплечья смещена кнаружи или кнутри. Объем Л. с. увеличен. Локтевой отросток выступает кзади, над ним видно натянутое сухожилие трехглавой мышцы плеча. Спереди выстоит дистальный эпифиз плечевой кости, сзади и снаружи от него видны контуры головки лучевой кости. При пальпации определяется разлитая болезненность, нарушение линии Гютера (верхушка локтевого отростка смещается вверх от указанной линии), над выступающим локтевым отростком прощупывается западение, на передней поверхности локтевого сгиба - гладкая поверхность блока плечевой кости. Активные движения в Л. с. резко ограничены и болезненны. При осторожных пассивных движениях определяется пружинящее сопротивление. Следует проверить пульсацию на лучевой артерии, кожную чувствительность и подвижность пальцев кисти. Диагноз подтверждается рентгенограммой Л. с.

Вправление вывиха производят (под общим или местным обезболиванием) по способу Чаклина (рис. 11). В положении больного на спине плечо отводят до прямого угла.

Хирург становится позади отведенной руки и обеими руками охватывает плечо над Л. с. таким образом, чтобы большие пальцы лежали на сместившемся локтевом отростке, а остальные - на передней поверхности плеча. Помощник захватывает кисть и производит вытяжение по оси предплечья. Хирург равномерно нажимает первыми пальцами на локтевой отросток. При сгибании предплечья наступает вправление, о к-ром свидетельствует характерный звук и восстановление свободной подвижности в Л. с. После вправления производят контрольную рентгенографию сустава. Иммобилизация задней гипсовой лонгетой от лучезапястного сустава до верхней трети плеча (Л. с. согнут под углом 90°, предплечье слегка супинировано) длится 10-12 дней (не более 3 нед.) в зависимости от степени повреждения связочного аппарата. Со 2-го дня начинают активные движения пальцами кисти и движения в плечевом суставе. После снятия лонгеты назначают леч. гимнастику, движения в воде, физиотерапевтические процедуры.

Вывих обеих костей предплечья кпереди наблюдается исключительно редко. Полный передний вывих обычно сочетается с переломом проксимального эпифиза локтевой кости. Вправление осуществляется в положении больного на спине. Первый помощник отводит руку больного в плечевом суставе на 90° и фиксирует ее к твердому валику, подложенному под дистальный конец плеча. Второй помощник производит вытяжение по оси предплечья и оттягивает его кзади. В это время хирург осторожно производит давление на верхнюю часть предплечья вниз и назад и сгибает руку в Л. с.; о вправлении свидетельствует характерный щелкающий звук и восстановление движений в суставе.

Вывих обеих костей предплечья кнаружи наблюдается редко, чаще встречается задненаружный вывих. Наружные вывихи бывают полные и неполные и часто сочетаются с отрывным переломом медиального надмыщелка плечевой кости. При этих вывихах ось предплечья смещена кнаружи, по наружной стороне прощупываются выступающие под кожу головка лучевой кости и локтевой отросток. Вправление производится тягой по оси конечности и непосредственным давлением на сместившийся проксимальный конец костей предплечья (книзу, кзади и кнутри). В момент сгибания и супинации предплечья происходит вправление.

Другие виды вывихов в Л. с. (вывих обеих костей предплечья кнутри, расходящийся вывих костей предплечья, вывих локтевой кости кзади, вывих головки лучевой кости) наблюдаются крайне редко.

Подвывих головки лучевой кости представляет собой нередкое повреждение Л. с., особенно у детей в возрасте от 1 до 4 лет. Подвывих возникает при внезапном и сильном рывке ребенка за кисть разогнутой руки. При этом наступает частичное выскальзывание и ущемление головки лучевой кости в кольцевой связке с одновременным ущемлением складки суставной капсулы между головкой этой кости и головкой мыщелка плечевой кости. Характерны типичный анамнез, отсутствие деформации Л. с., легкое сгибание в нем; предплечье пронировано, супинация его ограничена и вызывает усиление боли. Рентгенол, исследование, как правило, не дает указаний на какую-либо патологию Л. с. Вправление осуществляется без обезболивания: при согнутом Л. с. производят давление на головку лучевой кости и супинацию предплечья. О наступившем вправлении свидетельствует характерный щелчок, исчезновение боли и восстановление движений в суставе. Иммобилизация не нужна.

Невправимые вывихи костей предплечья встречаются в 10% случаев и возникают из-за интерпозиции мягких тканей (капсулы, обрывков связок) или костного фрагмента. Если вывих не удается вправить под общим обезболиванием, показано оперативное вправление в первые двое суток. Л. с. вскрывают задненаружным доступом, из его полости удаляют интерпонированные ткани и производят открытое вправление. Если оно не устойчиво из-за повреждения сумочно-связочного аппарата, показана трансартикулярная фиксация двумя спицами Киршнера, которые вводят через локтевой отросток в мыщелки плечевой кости, свободные концы спиц оставляют над кожей. Спицы удаляют через 10-12 дней. Иммобилизация задней гипсовой лонгетой до 3 нед. после вправления.

Застарелые вывихи костей предплечья развиваются через 2-4 нед. при невправленных вывихах в связи с образованием плотной рубцовой ткани и оссификатов. В сроки до 3-4 нед. рекомендуется производить либо закрытое постепенное (дозированное) вправление с помощью шарнирно-дистракционного аппарата Волкова - Оганесяна, либо открытое вправление с последующим наложением аппарата для создания диастаза между эпифизами костей и раннего восстановления движений. В более поздние сроки показана артропластика Л. с. или артродезирование его в функционально выгодном положении.

Привычный вывих в Л. с. относится к числу редких травм и происходит, как правило, кзади или кзади и кнаружи. Характерный рентгенол, признак его - образование околосуставных оссификатов (см.), расположенных по ходу коллатеральных связок. Лечение оперативное: укрепление коллатеральных связок за счет лоскутов из сухожилия трехглавой мышцы плеча или создание связок из лавсановой ленты. Применяют также транспозицию сухожилия двуглавой мышцы плеча, к-рую проводят через костный канал в локтевой кости и фиксируют в новой точке прикрепления, или реже артрориз (см.) Л. с.

Переломы костей сустава наблюдают часто и относят к тяжелым и сложным повреждениям. Все переломы в области Л. с. делят на внесуставные и внутрисуставные. К внесуставным переломам относятся надмыщелковые переломы, располагающиеся несколько выше или на уровне места перехода губчатого вещества метафиза в корковое вещество диафиза плечевой кости. К внутрисуставным переломам относятся: чрезмыщелковые переломы и эпифизеолизы плечевой кости, межмыщелковые Т- и Y-образные переломы плечевой кости; перелом латерального мыщелка; перелом медиального мыщелка; перелом головки мыщелка плечевой кости; перелом и апофизеолиз медиального надмыщелка плечевой кости; перелом и апофизеолиз латерального надмыщелка плечевой кости; перелом венечного отростка локтевой кости, перелом локтевого отростка локтевой кости; перелом головки и шейки лучевой кости.

Надмыщелковые переломы плечевой кости хотя и относятся к внесуставным, часто сопровождаются кровоизлиянием и реактивным выпотом в Л. с. Их делят на разгибательные и сгибательные переломы.

Разгибательные надмыщелковые переломы плечевой кости составляют 89,5% от всех надмыщелковых переломов и возникают чаще у детей при падении на чрезмерно разогнутую и отведенную руку. Линия перелома в большинстве случаев имеет косое направление и проходит снизу и спереди, кзади и кверху. Короткий периферический отломок под влиянием травмы и тяги мышц смещается кзади и кнаружи. Центральный отломок располагается кпереди и кнутри от периферического. Между отломками образуется угол, открытый кзади и кнутри. Между центральным отломком плечевой кости и локтевой костью могут ущемляться магистральные сосуды, что при несвоевременном вправлении приводит к развитию ишемической контрактуры. При этих переломах область Л. с. и нижней трети плеча деформирована, увеличена в передне-заднем направлении, имеется выраженный отек и кровоподтек. Локтевой отросток выстоит кзади и несколько смещен кверху, над ним определяется западение. В локтевом сгибе при пальпации определяется твердый выступ, соответствующий нижнему концу верхнего отломка плечевой кости. Движения в Л. с. ограничены и резко болезненны, имеется патол, подвижность и нередко костная крепитация. Линия Маркса нарушена, линия и треугольник Гютера не изменены. При клин, обследовании проверяют пульс на лучевой артерии, определяют кожную чувствительность и подвижность пальцев кисти. Обязательна рентгенография нижней трети плеча и Л. с. в двух проекциях. Для лечения надмыщелковых переломов плечевой кости у детей используют метод одномоментной ручной репозиции или постоянного скелетного вытяжения, у взрослых - одномоментную ручную репозицию, скелетное вытяжение или открытый остеосинтез. Для вправления первый помощник производит вытяжение по оси предплечья при согнутом до 90° Л. с., второй помощник осуществляет противовытяжение за плечо. При достаточном вытяжении хирург супинирует предплечье и устраняет путем непосредственного давления на отломки вначале смещение по ширине, а затем в переднезаднем направлении, для чего перемещает периферический отломок кнутри и кпереди. Л. с. сгибают до угла 70° и фиксируют в таком положении задней гипсовой лонгетой (рис. 12,2). Иммобилизация продолжается 3-4 нед. у взрослых и 2-3 нед. у детей. После репозиции и наложения гипсовой повязки необходимо тщательное наблюдение за кровоснабжением и состоянием иннервации конечности в связи с опасностью сдавления гематомой сосудисто-нервного пучка и развития фолькманновской контрактуры (см. Контрактура). При неустойчивых разгибательных надмыщелковых переломах у детей иногда прибегают к чрескожной фиксации отломков спицами Киршнера. Хорошие анатомические и функц, результаты наблюдаются при использовании постоянного скелетного вытяжения за проксимальный метафиз локтевой кости на отводящей шине или с помощью прикроватных блоков. Оперативное лечение надмыщелковых разгибательных переломов у взрослых показано лишь в тех случаях, когда ручной репозицией или скелетным вытяжением не удается добиться репозиции отломков, что обычно зависит от интерпозиции мышц. Отломки фиксируют спицами с упорными площадками, закрепленными в дугах шарнирно-дистракционного аппарата Волкова - Оганесяна, который наряду с фиксацией позволяет осуществлять ранние движения в Л. с. Остеосинтез отломков возможен также с помощью спиц Киршнера с последующим наложением гипсовой повязки.

Сгибательные надмыщелковые переломы плеча составляют 10,5% от всех надмыщелковых переломов и возникают чаще у взрослых при падении на резко согнутый локоть. Линия перелома обычно направлена сзади и снизу, кпереди и кверху. Короткий периферический отломок смещается кпереди, кнаружи и кверху и располагается впереди центрального отломка, который смещается кзади и кнутри от периферического, и острый нижний конец его упирается в сухожилие трехглавой мышцы плеча; образуется угол, открытый кпереди и кнутри (рис. 12, 2). Область Л. с. и нижней трети плеча деформирована, увеличена в переднезаднем направлении; имеется выраженный отек и кровоподтек. По задней поверхности Л. с. над локтевым отростком определяется выстоящий нижний конец центрального отломка. В локтевом сгибе при пальпации определяется твердый выступ, соответствующий верхнему концу периферического отломка. Ощупывание резко болезненно, иногда ощущается костный хруст. Диагноз подтверждается рентгенографией. При вправлении первый помощник производит вытяжение по оси предплечья при согнутом до 90° Л. с., второй помощник осуществляет противовытяжение за плечо. При достаточном вытяжении хирург супинирует предплечье и устраняет путем непосредственного давления на отломки вначале смещение во фронтальной плоскости по ширине, а затем в сагиттальной плоскости в переднезаднем направлении, для чего перемещает периферический отломок кнутри и кзади. Л. с. разгибают до угла 110° и фиксируют в таком положении задней гипсовой лонгетой. Для лечения сгибательных надмыщелковых переломов с успехом применяют скелетное вытяжение, а при неудаче репозиции - открытое вправление и остеосинтез.

Чрезмыщелковые переломы и эпифизеолизы дистального эпифиза плечевой кости относятся к внутрисуставным повреждениям. Они возникают при падении на локоть, согнутый под острым углом. Плоскость перелома имеет поперечное направление. и проходит непосредственно над эпифизом плечевой кости или через него. Если линия перелома (у детей) проходит через эпифизарную линию, он носит характер эпифизеолиза (см. Переломы). Дистальный эпифиз смещается и поворачивается кпереди. При клин, исследовании определяется отек и кровоизлияние в области Л. с., движения резко ограничены и болезненны. Проводят рентгенол, обследование поврежденной, а у детей для сравнения и здоровой конечности (рис. 13). Для лечения чрезмыщелковых переломов и эпифизеолизов у детей используют одномоментную ручную репозицию или скелетное вытяжение. У взрослых эти переломы лечат так же, как надмыщелковые.

Межмыщелковые переломы плечевой кости (Т- и Y-образные) относятся к внутрисуставным переломам и возникают при падении на локоть с большой высоты или в результате сильного удара. Локтевой отросток раскалывает блок плечевой кости и внедряется между мыщелками плечевой кости; одновременно происходит надмыщелковый сгибательный перелом и вклинивание дистального конца диафиза плечевой кости между мыщелками. Нередко межмыщелковые переломы носят многооскольчатый характер (рис. 14). Сустав увеличен в объеме, ощупывание его резко болезненно, активные и пассивные движения ограничены и болезненны, имеется патол, подвижность и крепитация костных отломков. При переломах без смещения накладывают гипсовую повязку от верхней трети плеча до основания пальцев на срок 3 нед. (Л. с. согнут до угла 90°, предплечье в среднем положении между пронацией и супинацией). При переломах со смещением отломков показана одномоментная ручная репозиция (у детей), наложение скелетного вытяжения или закрытое наложение шарнирно-дистракционного аппарата Волкова - Оганесяна (у взрослых) с использованием спиц с упорными площадками. При значительном смещении отломков, не устраняемом скелетным вытяжением, расстройствах иннервации и кровообращения, наличии свободных костных фрагментов в полости сустава показано раннее оперативное лечение - открытая репозиция отломков с восстановлением конгруэнтности суставных поверхностей и остеосинтез спицами, винтами или болтами (рис. 15). Гипсовая иммобилизация - на 3-5 нед. в зависимости от тяжести перелома.

Перелом латерального мыщелка плечевой кости чаще наблюдается у детей и возникает вследствие падения на локоть или кисть вытянутой и отведенной руки. При этом головка лучевой кости, упираясь в головку мыщелка плечевой кости, откалывает весь латеральный мыщелок и прилегающую часть блока. Линия перелома всегда проникает в полость сустава. Мыщелок смещается кверху и кнаружи, может поворачиваться на 90-180° в горизонтальной и вертикальной плоскости и располагаться внутренней поверхностью кнаружи (рис. 16). Возникает вальгусная деформация Л. с., треугольник и линия Гютера нарушаются, пальпация вызывает резкую локальную болезненность. Сгибание и разгибание в Л. с. ограничены, ротационные движения предплечья резко болезненны и ограничены. Лечение: одномоментная ручная репозиция, к-рая заключается в вытяжении, придании Л. с. варусного положения с непосредственным давлением на сместившийся отломок; иммобилизация задней гипсовой лонгетой на срок 3-4 нед. у взрослых и 2 нед. у детей; при переломах с поворотом отломка - открытое вправление и остеосинтез винтом или спицами.

Перелом медиального мыщелка плечевой кости встречается редко и возникает при падении на локоть или прямом ударе. Действующая сила передается через локтевой отросток, который тоже часто ломается, на медиальный мыщелок. Симптоматика перелома аналогична перелому латерального мыщелка плечевой кости. Лечение этого перелома у взрослых обычно осуществляют скелетным вытяжением, у детей производят одномоментную репозицию и наложение задней гипсовой лонгеты на 2 нед.

Перелом головки мыщелка плечевой кости относится к числу частых повреждений Л. с. и происходит при падении на вытянутую руку. Головка лучевой кости, смещаясь вверх и кпереди, может вызвать повреждение суставного хряща головки мыщелка, отрыв небольшого участка костной ткани с хрящом или перелом головки мыщелка с частью латерального мыщелка; при этом крупный отломок смещается кпереди и кверху. Пострадавший испытывает резкую локальную боль в области латерального мыщелка плеча. Крупный отломок пальпируется в локтевом сгибе, над проекцией головки лучевой кости. Ротационные движения предплечья, а также сгибание и разгибание в Л. с. ограничены и болезненны. Диагноз подтверждается рентгенографией. Лечение переломов головки мыщелка с образованием крупного отломка и смещением его кпереди и кверху заключается в одномоментной ручной репозиции. При полностью разогнутом Л. с. и супинации предплечья производят вытяжение по оси конечности с одновременным давлением на сместившийся отломок в направлении книзу и кзади. После вправления Л. с. сгибают до прямого угла, пронируют предплечье и накладывают заднюю гипсовую лонгету на 3-4 нед. При неудаче закрытой репозиции показано оперативное лечение: открытая репозиция головки мыщелка плечевой кости и трансартикулярная фиксация спицей. При наличии небольшого свободного костного фрагмента производят его удаление.

Перелом и апофизеолиз медиального надмыщелка плечевой кости наблюдаются чаще у детей и подростков и происходят при внезапном и сильном отведении разогнутого предплечья - локтевая коллатеральная связка Л. с. сильно напрягается и отрывает надмыщелок. Отрыв надмыщелка или отделение апофиза по апофизарной хрящевой зоне может быть с большим или меньшим смещением фрагмента книзу, вплоть до уровня суставной щели и с ущемлением надмыщелка между суставными поверхностями локтевого отростка и блока плечевой кости (рис. 17). Отрыв медиального надмыщелка нередко наступает при наружном вывихе предплечья и сопровождается повреждением локтевого нерва. В области медиального надмыщелка иногда удается прощупать подвижный отломок. Активные и пассивные движения в Л. с. ограничены и вызывают резкую боль, видна патол, боковая подвижность в нем при отклонении предплечья кнаружи. При переломах с небольшим смещением или со смещением отломка до уровня суставной щели показана одномоментная репозиция путем непосредственного давления на отломок с последующим сгибанием Л. с. до прямого угла и фиксацией гипсовой лонгетой на срок 2-3 нед. Если отломок ущемляется в полости сустава, то показано оперативное лечение: открытое вправление отломка с фиксацией его к ложу с помощью спицы или винта. Во избежание повреждения локтевого нерва рекомендуется его мобилизация и транспозиция (перемещение кпереди).

Перелом и апофизеолиз латерального надмыщелка плечевой кости наблюдаются в основном у детей и подростков при внезапном и сильном приведении предплечья, находящегося в разогнутом положении. При этом лучевая коллатеральная связка Л. с. сильно напрягается и отрывает надмыщелок или апофиз. Наблюдаются различные степени смещения оторвавшегося отломка, в т. ч. его ущемление между суставной поверхностью латерального мыщелка плечевой кости и головкой лучевой кости. Основные клин, симптомы такие же, как при переломе медиального надмыщелка, но локализуются они в области латерального надмыщелка. Лечение такое же, как при переломе и апофизеолизе медиального надмыщелка плечевой кости. При раздробленных переломах рекомендуется удаление костных фрагментов с подшиванием мышц к костному ложу.

Перелом локтевого отростка возникает при непосредственном ударе о твердый предмет. Линия перелома обычно имеет поперечное направление и проходит через середину или основание локтевого отростка, реже перелом локализуется в области верхушки. В области локтевого отростка пальпация и давление вызывают резкую боль, при переломе со смещением между отломками пальпируется поперечная щель или западение. Ротационные движения предплечья свободные и безболезненные, активное сгибание в Л. с. возможно. Разгибание при расхождении отломков только пассивное - под тяжестью предплечья и кисти. Диагноз подтверждается рентгенографией. Лечение при переломах без расхождения отломков заключается в наложении задней гипсовой лонгеты на 3-4 нед. в положении сгибания Л. с. до угла 110-120°. При переломах с расхождением отломков (рис. 18) показано оперативное лечение (рис. 19): открытая репозиция и остеосинтез фрагментов, который может производиться шелковым или лавсановым швом, проведенным через сухожильное растяжение вокруг верхушки локтевого отростка и через поперечный канал в гребне локтевой кости, а также проволочным швом, проведенным через костные каналы в локтевом отростке и гребне локтевой кости. Для остеосинтеза фрагментов используют также длинные шурупы, спицы с проволочной 8-образной петлей, а также аппараты для внеочаговой фиксации отломков. Важно фиксировать фрагменты при сгибании Л. с. до угла 90- 110° и тщательно восстанавливать сухожильное растяжение трехглавой мышцы плеча. При отрывных переломах верхушки локтевого отростка у взрослых показано ее удаление и подшивание сухожилия трехглавой мышцы костным швом. При раздробленных переломах локтевого отростка (до 1/3 его величины) показана резекция отломков с последующей пластикой сухожилия трехглавой мышцы плеча лавсановой лентой.

Перелом венечного отростка локтевой кости у взрослых встречается в 0,3% случаев по отношению ко всем переломам костей предплечья. Он возникает при падении на согнутый локтевой сустав и чаще всего сочетается с задним вывихом предплечья, однако может быть и изолированным (рис. 20). Клинически отмечается припухлость и кровоизлияние в локтевом сгибе, боль при пальпации этой области, резкие ограничения сгибания и разгибания в локтевом суставе. Для постановки окончательного диагноза, определения характера перелома и смещения отломка необходима рентгенография в боковой и косой проекциях. Лечение в основном консервативное: при незначительном смещении отломка накладывают заднюю гипсовую лонгету на 10-12 дней с последующим назначением местных тепловых процедур и леч. гимнастики. К оперативному вмешательству прибегают в тех случаях, когда сместившийся отломок вызывает стойкое ограничение движений в суставе.

Переломы головки и шейки лучевой кости (рис. 21) возникают при падении на вытянутую руку, когда головка лучевой кости с большой силой ударяется о головку мыщелка плечевой кости. Различают переломы шейки лучевой кости со смещением головки, вколоченные переломы шейки, переломы наружного или внутреннего сегмента головки лучевой кости, оскольчатые (раздробленные) переломы головки. При оскольчатых переломах и переломовывихах головка лучевой кости смещается кнаружи и кпереди. Сгибание, разгибание и ротация ограничены и болезненны. Лечение при переломах и эпифизеолизах (рис. 22) головки лучевой кости без смещения или с небольшим смещением и наклоном головки (до 20°) у детей заключается в иммобилизации задней гипсовой лонгетой на срок 7-10 дней. При переломах со смещением и наклоном головки, превышающим 20°, показана одномоментная ручная репозиция: вытяжение за предплечье с противотягой за плечо, отведение предплечья кнутри с пальцевым давлением на сместившийся отломок в направлении внутрь и назад. Предплечье супинируют и сгибают до прямого угла в Л. с., после чего накладывают заднюю гипсовую лонгету. При неудаче закрытой репозиции у детей показано открытое вправление головки и трансартикулярная фиксация спицей. Прибегать к удалению головки лучевой кости у детей нельзя во избежание деформации Л. с. У взрослых при переломах головки и шейки лучевой кости без смещения, а также при наружных краевых переломах головки показано консервативное лечение: наложение задней гипсовой лонгеты при сгибании в Л. с. до угла 90- 100° и положении предплечья, среднем между пронацией и супинацией, на срок 2 нед. Во всех остальных случаях показано оперативное лечение: резекция головки лучевойкости (рис. 23) с последующим наложением гипсовой лонгеты на 10- 12 дней. Занятия леч. гимнастикой начинают в ранние сроки.

Открытые неогнестрельные переломы Л. с. составляют 13,2% от всех открытых около- и внутрисуставных переломов. Они возникают от непосредственного насилия или прокола кожи отломком изнутри. После тщательной первичной хирургической обработки раны лечение такое же, как при аналогичных закрытых переломах Л. с. При обширном повреждении мягких тканей и эпифизов костей показана первичная резекция сустава.

Этапное лечение повреждений Л. с. в военно-полевых условиях - см. Суставы .

Особенности повреждений локтевого сустава у детей

Повреждения Л. с. у детей занимают особое место в детской травматологии. По частоте и разнообразию переломы и вывихи Л. с. занимают первое место среди переломов и вывихов других суставов. Наибольшие трудности представляют их диагностика и выбор метода лечения. По количеству и тяжести осложнений повреждения Л. с. у детей также находятся на первом месте. Объясняется это тем, что травма Л. с. у детей сопровождается сильным отеком мягких тканей, который затрудняет диагностику. Фрагменты, из которых образован Л. с., в значительной мере состоят из хрящевой ткани, и это создает большие трудности в рентгенол. диагностике. При травме Л. с. нередко повреждаются нервные стволы и крупные сосуды, что приводит к выпадению функции нервов и расстройству кровообращения. При этом, чаще всего при надмыщелковых переломах, поражается лучевой нерв, а при переломах медиального надмыщелка - локтевой нерв. Ошибки диагностики и погрешности в лечении, как правило, заканчиваются ограничением движений в Л. с.

Большое значение в диагностике переломов и вывихов Л. с. имеет знание особенностей рентгенанатомии детского Л. с. У детей в возрасте до 12 лет блок плечевой кости - хрящевой, поэтому его на рентгенограмме не видно. По снимкам, сделанным в боковой проекции сустава, создается впечатление, что головка плечевой кости сочленяется с локтевой вырезкой. Это приводит к диагностическим ошибкам и поздней диагностике переломов Монтеджи. Последующее развитие деформации сустава вызывает необходимость оперативного вмешательства.

Большие затруднения возникают и при диагностике повреждений блока плечевой кости. На рентгенограмме перелом хрящевого блока увидеть невозможно, однако имеются косвенные признаки, помогающие постановке диагноза. При переломе блок смещается кнутри, кверху, что, естественно, приводит к соответствующему смещению проксимального конца локтевой кости. При этом на боковой рентгенограмме тень метафиза локтевой кости полностью перекрывает головку плечевой кости и плечелучевого сочленения (в норме это не наблюдается). Своевременная диагностика перелома блока позволяет произвести раннее оперативное вмешательство и тем самым предупредить деформацию и контрактуру Л. с.

При лечении переломов в области Л. с. у детей очень важно соблюдение строгих принципов лечения внутри- и околосуставных переломов. Подобные переломы у детей нуждаются в идеальной репозиции, прочной фиксации костных отломков (вне зон роста костей). Достигнуть этого можно только оперативным путем с применением спиц Киршнера.

К наиболее частым переломам у детей относят чрез- и надмыщелковые переломы. Методика одномоментной репозиции с последующей иммобилизацией гипсовой лонгетой чревата вторичным смещением отломков и развитием варусной деформации Л. с. С другой стороны, открытая репозиция и фиксация отломков спицами нередко заканчивается ограничением функции Л. с. Возможно также нагноение в области спиц и развитие остеомиелита. Рациональным методом лечения чрез- и надмыщелковых переломов является одномоментная репозиция с последующим скелетным вытяжением за проксимальный метафиз локтевой кости. Боковыми петлями удается устранить небольшие смещения по ширине. Эта методика показана при разгибательных и особенно сгибательных переломах. Показания к открытой репозиции возникают крайне редко и в основном при сдавлении сосудисто-нервного пучка.

Сложно лечение переломов головки мыщелка плечевой кости. Эти переломы могут быть с различной степенью смещения, и поэтому их делят на два вида: переломы, при которых головка плечевой кости не теряет контакта с головкой лучевой кости и смещается кнаружи, кверху и кпереди; переломы, при которых головка мыщелка плечевой кости выходит из полости Л. с., ротируется вокруг своей оси и располагается в мягких тканях, т. е. фактически возникает вывих головки плечевой кости. Диагностика этих повреждений не представляет больших трудностей. При полном смещении фрагмента показано открытое вправление и фиксация его спицами. При незначительном смещении необходима закрытая репозиция и фиксация отломков спицами с оставлением концов спиц над кожей. Репонировать переломы блока плечевой кости необходимо только открытым путем и затем фиксировать их спицами.

Переломы медиального надмыщелка довольно часты и сочетаются с вывихом костей предплечья. Диагностика их проста. Но если медиальный надмыщелок после вправления вывиха оказывается в полости сустава, его принимают за одно из ядер окостенения и своевременно не извлекают из полости сустава. Большинство детских травматологов репонирует медиальный надмыщелок закрытым путем и фиксирует его гипсовой лонгетой или ватно-марлевым пелотом. Однако такая методика редко заканчивается приращением отломка. Чаще всего наступает фиброзное сращение медиального надмыщелка в смещенном положении. Открытая репозиция позволяет добиться точного сопоставления костных фрагментов и прочно фиксировать их тонким винтом или спицей. В случаях интерпозиции медиального надмыщелка в полость Л. с. также показано оперативное лечение.

Переломы головки и шейки лучевой кости очень трудны для лечения и нередко заканчиваются некрозом головки и пронационно-супинационной контрактурой. Лечение их следует начинать с попытки закрытой репозиции и лишь при неудаче ее показано открытое вправление. При этом удаление головки производить не следует.

Переломы локтевого отростка при наличии смещения подлежат открытой репозиции и фиксации круговым швом или винтами.

Повреждения Л. с. всегда требуют настойчивого восстановительного лечения в условиях реабилитационного центра. При этом следует избегать массажа и применения тепловых процедур.

Заболевания

Бурсит - воспаление локтевой подкожной сумки - частое заболевание Л. с. Он может быть серозным или гнойным. Серозный бурсит нередко имеет проф. характер и связан с постоянной нагрузкой на область сустава. Клинически характеризуется округлой, нерезко болезненной флюктуирующей опухолью в области локтевого отростка. Кожные покровы не изменены, пальпация малоболезненна, определяется утолщенная локтевая подкожная сумка. Движения в Л. с. возможны в полном объеме. Лечение: пункции сумки с удалением содержимого и введением в ее полость 25 мг гидрокортизона с последующим наложением давящей повязки. Пункции можно производить повторно через 3-4 дня. При упорном, рецидивирующем течении показано иссечение сумки. Гнойный бурсит характеризуется резкими болями, усиливающимися при пальпации и движениях в Л. с., повышенной местной и общей температурой. Кожа над сумкой гиперемирована. При прорыве гнойного содержимого за пределы сумки развивается разлитая подкожная флегмона предплечья. В ранних стадиях гнойного бурсита показана пункция с эвакуацией содержимого и введением антибиотиков; в запущенных случаях и при развившейся флегмоне - разрез с дренированием и последующим открытым ведением раны (см. Бурсит).

Артрит может быть следствием ушиба Л. с., гемартроза или повреждения кожных покровов этой области с последующим инфицированием, а также возникать как осложнение инф. заболеваний (скарлатины, тифа, гонореи) или быть следствием генерализованной инфекции (септикопиемия). При артрите Л., с. обычно находится в полусогнутом положении, больной поддерживает предплечье здоровой рукой, сустав увеличен в объеме, контуры его сглажены, местная температура повышена, движения резко ограничены из-за болей. При гнойном артрите (см. Артриты) кожа над Л. с. гиперемирована, отечна, температура тела повышена, имеются характерные для гнойного процесса изменения гемограммы. Для уточнения характера выпота (серозный или гнойный) показана диагностическая пункция Л. с. Рентгенол, признаки гнойного артрита появляются только через несколько недель после начала заболевания. Вначале видны сужение и нечеткость контуров суставной щели, затем появляются узуры суставных поверхностей, субхондральных! остеопороз. В более поздние сроки суставные поверхности разрушаются, развивается анкилоз Л. с. Гонорейный артрит характеризуется распространенным остеопорозом, сужением суставной щели без очагов деструкции в эпифизах. В начальных стадиях острого артрита Л. с. показана пункция с внутрисуставным введением антибиотиков, иммобилизация конечности задней гипсовой лонгетой. При гнойном артрите производят артротомию (см.) с дренированием сустава из задненаружного и передневнутреннего доступов. Через дренажи вводят антибиотики и антисептики, отсасывают содержимое. В далеко зашедших случаях с разрушением эпифизов и развитием панартрита (см.) показана резекция сустава.

Ревматоидный артрит довольно часто поражает Л. с., особенно у женщин. На ранних стадиях это заболевание проявляется в виде синовита, характеризующегося увеличением окружности сустава, уплотнением параартикулярных тканей, умеренными болями. В последующем при прогрессировании процесса наступает деструкция суставного хряща, образуются контрактуры с резким ограничением движений вплоть до фиброзного или костного анкилоза. Рентгенологически ревматоидный артрит (см.) Л. с. характеризуется выраженным остеопорозом, истончением коркового вещества, сужением суставной щели. При прогрессировании процесса появляются узуры на суставных поверхностях костей, псевдокистозные просветления в эпифизах, окруженные зоной остеосклероза. Оперативное лечение ревматоидного артрита Л. с. на ранних стадиях, когда еще нет значительного ограничения движений и деструкции эпифизов, заключается в расширенной синовэктомии. При деформации головки лучевой кости, блокирующей движения в Л. с., показана ее резекция. Удаляют костные разрастания в области блока плечевой кости и венечного отростка локтевой кости, рассекают внутрисуставные сращения. После кратковременной иммобилизации (4-5 дней) начинают леч. гимнастику. При грубых деструктивных изменениях в Л. с., резком ограничении движений или при костном анкилозе (особенно при двусторонних поражениях) показана артропластика. Эндопротезирование Л. с. распространения не получило из-за отсутствия достаточно эффективных эндопротезов.

Туберкулез локтевого сустава наблюдается в 2,6 - 2,9% случаев всех специфических поражений опорно-двигательного аппарата и занимает первое место среди случаев туберкулеза суставов верхней конечности. Чаще бывает у детей. Поражение может первично локализоваться в синовиальной оболочке или в эпифизах (апофизах) костей, образующих Л. с. Первично синовиальная форма встречается в 2х/2 раза реже. Очаг поражения в большинстве случаев располагается в локтевом отростке, реже в эпифизе плечевой кости и, как исключение, в головке лучевой кости. В отдельных случаях туберкулезный очаг можно наблюдать в метафизе плечевой кости или вблизи одного из мыщелков. Клин, картина характерная для туберкулеза костей и суставов. Л. с. увеличен в объеме, постепенно приобретает характерный веретенообразный вид. Развивается сгибательная контрактура или фиброзный анкилоз сустава под тупым углом. Часто наблюдаются абсцессы и свищи, располагающиеся обычно по задней поверхности Л. с. При рентгенол, исследовании обнаруживают сужение суставной щели, остеопороз, нечеткость и узуры суставных концов, очаги деструкции в плечевой или локтевой костях, позднее - большую или меньшую деструкцию эпифизов. Лечение при первично-синовиальной форме заключается в иммобилизации конечности, применении противотуберкулезных препаратов. При изолированном туберкулезном остите показана внесуставная некрэктомия, при прорыве очага в сустав - внутрисуставная некрэктомия (см.). При обширных поражениях суставных концов костей необходима экономная резекция сустава. При затихшем процессе с грубыми разрушениями эпифизов восстановления функции сустава достигают с помощью моделирующей резекции. При туберкулезных бурситах сумки локтевого отростка показана экстирпация сумки (см. Туберкулез костей и суставов).

Табетическая и сирингомиелитическая артропатия локтевого сустава (см. Артропатия) имеет следующие клинико-рентгенол, признаки: значительно увеличен объем сустава, иногда небольшая флюктуация, разболтанность сустава (патол, боковая подвижность), хруст при движениях, при пальпации определяются плотные участки (оссификаты) в параартикулярных тканях; на рентгенограммах своеобразная картина деструкции сустава с обширными костными разрастаниями и параартикулярными оссификатами. Ортопедическое лечение заключается в изготовлении шинно-гильзовых аппаратов на верхнюю конечность с шарниром в Л. с. (см. Ортопедические аппараты).

Псориатический артрит локтевого сустава по клин, и рентгенол, симптоматике напоминает ревматоидное поражение сустава. Отличительные черты - более выраженная и прогрессивно увеличивающаяся деструкция эпифизов костей и деформация сустава при характерной клинике псориаза (см.). Лечение в поздних стадиях заболевания оперативное - артродез или артропластика Л. с.

Хондроматоз относится к числу частых заболеваний Л. с. (поражает Л. с. в 29% случаев и по частоте занимает второе место после хондроматоза коленного сустава). Основные клин, симптомы: болезненность и ограничение движений в Л. с., атрофия мышц, увеличение сустава в объеме из-за скопления синовиальной жидкости, хруст при движениях. На обычных рентгенограммах и при контрастном рентгенол. исследовании в суставе видны хондромные тела. Лечение оперативное - синовэктомия с удалением хондромных тел из заднего или заднемедиального доступа (см. Хондроматоз суставов).

Рассекающий остеохондроз (см. Кенига болезнь) характеризуется очаговым субхондральным некрозом костной ткани с последующим выпадением асептического костного секвестра в полость Л. с. Лечение при блокаде Л. с.- оперативное: удаление свободного внутрисуставного тела.

Эпикондилит - заболевание Л. с., связанное с дистрофическими изменениями сухожилий в области прикрепления мышц предплечья к латеральному (изредка медиальному) надмыщелку плечевой кости. Наблюдается чаще у спортсменов, а также у лиц, выполняющих однообразную физическую работу. Характеризуется упорными болями, длительностью течения, особенно при позднем начале лечения (см. Эпикондилит).

Деформирующий артроз может иметь дистрофический характер, а также быть следствием внутрисуставных переломов, вывихов, заболеваний Л. с. воспалительной природы. Лечение в большинстве случаев консервативное (физиобальнеотерапия), при резких болях и выраженном ограничении движений в суставе может быть показан артродез или артропластика (см. Артрозы).

Приобретенные деформации являются следствием травм или заболеваний Л. с.

Варусное или вальгусное отклонения предплечья в результате неправильно сросшихся чрезмыщелковых или надмыщелковых переломов плечевой кости, эпифизеолиза дистального конца плечевой кости с неравномерным преждевременным замыканием зоны роста наблюдаются наиболее часто. Выраженная деформация Л. с. типа cubitus varus и cubitus valgus может сопровождаться нестабильностью сустава из-за несостоятельности связок и слабости прикрепляющихся к надмыщелкам мышц. При выраженных деформациях бывает поздний неврит локтевого нерва, требующий его неврлиза, мобилизации и перемещения на переднюю поверхность Л. с.

При деформации Л. с. во фронтальной плоскости возможно ограничение движений в нем. При резко выраженной деформации, нарушающей функцию сустава или создающей серьезный косметический дефект, показано оперативное лечение. Оно состоит в надмыщелковой остеотомии плечевой кости с последующим исправлением деформации.

При неправильно сросшихся надмыщелковых и чрезмыщелковых переломах плечевой кости с деформацией в сагиттальной плоскости может наблюдаться выраженное ограничение сгибательных или разгибательных движений в Л. с. Лечение оперативное - корригирующая надмыщелковая поперечная остеотомия плеча.

Контрактуры и анкилозы - наиболее частый вид приобретенной патологии Л. с. После травм Л. с. они развиваются у 16 - 20% больных. В 14,3% случаев ограничение подвижности Л. с. бывает связано с оссификацией параартикулярных тканей. Основная причина контрактур Л. с.- неправильно сросшиеся надмыщелковые и чрезмыщелковые переломы со смещением отломков, вывихи и подвывихи костей предплечья - изолированные или в сочетании с внутри- и околосуставными переломами, многооскольчатые внутрисуставные переломы дистального эпифиза плечевой кости, сопровождающиеся обширным повреждением суставного хряща с последующим развитием деформирующего артроза (см.). Контрактуры Л. с. могут быть следствием рубцовых изменений капсулы сустава и околосуставных тканей в результате длительной иммобилизации верхней конечности, оссификации параартикулярных тканей, а также рубцовых изменений тканей Л. с. после ожога (см. Контрактура).

Контрактуры Л. с. могут быть сгибательными, разгибательными, супинационными и пронационными. Чаще наблюдается комбинация различных видов контрактур, при этом тяжесть их и функц, значимость неодинаковы. Полное отсутствие сгибательно-разгибательных движений в Л. с. наблюдается при фиброзном или костном анкилозе; ротация предплечья в этих случаях ограничена в различной степени.

Консервативное лечение показано при контрактурах в начальных стадиях, не зависящих от костных повреждений эпифизов костей, образующих Л. с. Оно состоит в применении активной леч. гимнастики с кратковременной укладкой конечности в положение максимально достигнутой коррекции, движений в воде (леч. плавание), физиотерапевтических процедур (электрофорез с лидазой, йодидом калия, фонофорез с гидрокортизоном), инъекций стекловидного тела, пирогенала. При стойких ограничениях движений, не поддающихся консервативной терапии, и отсутствии положительной динамики показано восстановление подвижности с помощью шарнирно-дистракционного аппарата Волкова - Оганесяна (см. Дистракционно-компрессионные аппараты). При контрактурах, связанных с рубцовым перерождением капсульно-связочного аппарата, показана мобилизующая операция на мягкотканных компонентах сустава с последующим наложением шарнирно-дистракционного аппарата и комплексным восстановительным лечением. Если контрактура Л. с.- следствие неправильно сросшегося внутри- или околосуставного перелома с образованием костных выступов и созревших оссификатов, производят артролиз с частичной резекцией костной ткани, удалением мягкотканных спаек и оссификатов.

При костных или фиброзных анкилозах Л. с., поздних контрактурах в результате застарелого невправленного вывиха костей предплечья или неправильно сросшегося внутрисуставного перелома со значительным нарушением конгруэнтности в суставе показана операция артропластики. Надмыщелковая остеотомия показана при костном анкилозе (см.) Л. с. в порочном положении, нарушающем функцию конечности.

Опухоли

В области Л. с. возникают различные доброкачественные и злокачественные опухоли мягко-тканного или костного характера. Опухоли Л. с. редки, среди них чаще встречаются синовиома (см.), хондросаркома (см.), остеосаркома (см. Остеогенная саркома). Общие принципы диагностики и лечения - см. Кость , Суставы .

Операции

Пункция Л. с. применяется с диагностической и леч. целями, для определения характера патол, содержимого в полости сустава, введения контрастных веществ, для опорожнения сустава от излившейся крови при гемартрозе, экссудата, гноя, а также для промывания суставной полости и введения лекарственных веществ. Пункцию производят при согнутом под тупым углом Л. с., сзади и кнаружи от середины локтевого отростка у нижнего края латерального мыщелка плечевой кости и чуть выше головки лучевой кости, в прощупывающейся щели плечелучевого сочленения. В этом месте суставная капсула при наличии гемартроза или выпота в суставе выдается сильнее всего (в виде валика). Конец иглы направляют на переднюю поверхность медиального мыщелка - в полость плечелоктевого сочленения.

Артротомия Л. с. может быть самостоятельным вмешательством или применяться в качестве доступа к элементам сустава (см. Артротомия). Ее выполняют из двух заднебоковых разрезов, проведенных на середине расстояния между локтевым отростком, латеральным и медиальным надмыщелками плечевой кости. При распространенном гнойном поражении вскрытие сустава может быть произведено из задненаружного и передневнутреннего доступов. Для артротомии и резекции Л. с. используют также задний доступ по Лангенбеку (рис. 24). Разрез начинают на 4-5 см выше верхушки локтевого отростка и ведут между внутренней и средней его третью, далее разрез продолжают над локтевым отростком и ниже по гребню локтевой кости (общая длина разреза 6-8 см). Трехглавую мышцу плеча рассекают продольно сразу до кости. Для вскрытия полости сустава отслаивают мягкие ткани по задней поверхности сначала кнаружи, а затем кнутри. Капсулу сустава вскрывают по наружному краю сухожилия трехглавой мышцы плеча. Если необходимо произвести резекцию сустава, то отделяют долотом место прикрепления сухожилия трехглавой мышцы плеча к локтевому отростку вместе с костной пластинкой, далее отделяют распатором и ножом место прикрепления мышц и капсулы. Медиальный и латеральный надмыщелки сбивают долотом вместе с прикрепляющимися к ним мышцами. Вывихивают суставные концы костей в рану и производят их резекцию.

Для резекции Л. с. пользуются также задненаружным доступом Кохера. Разрез начинают на 3-5 см выше латерального надмыщелка и ведут по наружному краю плечевой кости вертикально вниз до головки лучевой кости, отсюда поворачивают разрез в поперечном направлении и доводят до гребня локтевой кости, отступя от верхушки локтевого отростка на 4-5 см (общая длина разреза 10 см). Тупым путем раздвигают мышцы, рассекают кольцевую связку лучевой кости и лучевую коллатеральную связку сустава, после чего вскрывают сустав между лучевой и локтевой костями. С помощью распатора отделяют мягкие ткани от эпифизов, верхушку локтевого отростка вместе с прикрепляющимся к нему сухожилием трехглавой мышцы плеча сбивают долотом, то же самое производят с латеральным мыщелком плечевой кости. Суставные концы костей вывихивают в рану и производят их резекцию в соответствии с характером поражения сустава.

Для остеосинтеза внутрисуставных переломов плечевой кости, артродеза и артропластики Л. с. обычно используют расширенный доступ Кохера без сбивания надмыщелков и локтевого отростка. Сухожилие трехглавой мышцы плеча рассекают лоскутообразно (основание лоскута у верхушки локтевого отростка) и после вмешательства на эпифизах сшивают прочным кетгутом и шелком или лавсаном (см. Артродез , Артропластика).

Библиография: Андрианов В.Л. и др. Врожденные деформации верхних конечностей, с. 47, М., 1972; А х у н д о в А. А. Чрезмыщелковые и надмыщелковые переломы плечевой кости у детей, Баку, 1973; Баиров Г. А. Переломы в области локтевого сустава у детей, Л., 1962, библиогр.; Бойчев Б., Конфорти Б. и Чоканов К. Оперативная ортопедия и травматология, пер. с болг., с. 247, София, 1961; Волков М. В., Гудушаури О.Н. и Ушакова О. А. Ошибки и осложнения при лечении переломов костей, с. 30, 128, М., 1970; КапланА. В, Повреждения костей и суставов, с. 220, М., J 979; Кованов В. В. и Травин А. А. Хирургическая анатомия верхних конечностей, с. 396, М., 1965, библиогр.; Корнев П. Г. Лечение огнестрельных ранений конечностей и гипсовая техника, с. 101, Л., 1947; К р у п-к о И. Л. Руководство по травматологии и ортопедии, кн. 1, с. 45 и др., Л., 1974; Лип еде К. А. Кровоснабжение капсул суставов верхней конечности человека в связи с функциональной и профессиональной нагрузкой, Арх. анат., гистол, и эмбриол., т. 60, «Nb 1, с. 73, 1971; Маркс В.О. Ортопедическая диагностика, с. 322, Минск, 1978; P ейн-Оерг С. А. Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов, кн. 2, с. 213, М., 1964; Свердлов Ю.М. Травматические вывихи и их лечение, с. 87, М., 1978; Сорокин А. П. и Доленко Ф. Л. Морфофункциональная основа топологии суставов, Арх. анат., гистол, и эмбриол., т. 73, № 7, с. 49, 1977; T e р ж у м а-н ов Р. и Ставрев П. Исследование значения квадратной связки в локтевом суставе, там же, № 8, с. 44; Топографоанатомические особенности новорожденного, под ред. E. М. Маргорина, с. 233, Л., 1977; Уотсон-Джонс Р. Переломы костей и повреждения суставов, пер. с англ., с. 315, М., 1972; Хаджи-деков Г. и др. Рентгенодиагностика, пер. с болг., с. 259, София, 1962; Bier А., Braun H. u. Kummell H. Chirur-gische Operationslehre, Bd 6, S. 350, Lpz., 1975; С h i а г e 1 1 i A. B. Evolution of the primates, L. - N. Y., 1973.

B. М. Лирцман; B. А. Дьяченко (рент.), C. С. Михайлов (ан.), Г. М. Тер-Егиазаров (дет. хир.).

Сегодня локтем называют зону одноименного сустава, в то время как раньше таким термином обозначалось предплечье – промежуток от начала кости до участка сгиба. Традиционной мерой также считался «локоть». Анатомически же выделяется плечо, которое берет свое начало от плечевого сустава и заканчивается в области локтевого сгиба конечности, сам локтевой сустав и предплечье.

Кости локтевого сустава

Анатомия локтевого сустава включает три кости. Остановимся подробнее на каждой из них.

Кости и связки локтевого сустава

• Плечевая. По типу кость относится к трубчатым. Если разрезать ее поперек в верхней области, срез будет иметь закругленную форму, продольный разрез нижней части кости окажется треугольным. Кости предплечья соединяются с плечевой посредством суставной поверхности нижней части последней. Локтевая кость находится в связке со средней ее частью (блоком), а суставная поверхность латеральной зоны плечевой кости служит для ее соединения с лучевой.

• Локтевая – трехгранная кость. Проксимальный ее конец несколько толще, в этом месте кость сочленяется с плечевой посредством специальной вырезки в зоне утолщения. Латеральный ее конец подобным способом соединен с лучевой костью. Нижняя область рассматриваемой анатомической части характеризуется утолщенной зоной, которая носит название головки. Суставной ее слой также сочленен с лучевой костью.
• Лучевая. Кость имеет более толстую область в нижнем конце. Верхняя ее область соединяет конец с плечевой костью. Окружность суставов этой области играет роль соединителя с локтевой костью. На костном теле имеется так называемая шейка – наиболее узкое место. Кости запястья сочленены с нижним краем лучевой кости также посредством суставной поверхности.

Связки и суставы локтя

Локтевой сустав относится к разряду сложных и состоит из:

• плече-локтевого винтообразного сустава;
• плече-лучевого сустава шаровидной формы;
• проксимального луче-локтевого сустава в форме цилиндра.

Из трех названных легче всего прощупать щель второго из них. Место ее локализации – задняя поверхность предплечья в углублении, называемом «ямкой красоты». Именно за счет суставного аппарата осуществляется сгибание и разгибание, а также движения конечности по кругу.

Плече-локтевой сустав составляется медиальной частью плечевой кости и вырезкой блока локтевой. Он не расположен непосредственно во фронтальной плоскости, а наклонен под углом в 4°. По этой причине, когда предплечье сгибается, оно оказывается направлено к средней части груди.

Плече-лучевой сустав, несмотря на свою шарообразную форму, совершает движения только вокруг вертикальной и фронтальной оси. Движения по сагиттальной оси исключены по причине соединения локтевой и лучевой костей.

Луче-локтевой сустав составляет вырезка на локтевой кости и окружная поверхность утолщения лучевой. Не исключены вращательные движения сустава вдоль лучевой кости по вертикальной оси.

Строение локтевого сустава

В состав локтевого сустава включены две коллатеральные связки. Локтевая связка берет свое начало от внутреннего утолщения плечевой кости, после чего расширяется в форме веера и крепится к краям медиальной части. Лучевая связка начинается с наружного утолщения той же кости и в области шейной зоны лучевой кости разветвляется на две части, которые огибают головку одноименной кости и крепятся к локтевой.

Анатомия локтевого сустава подразумевает наличие прилегающих мышечных тканей. Большинство таких мышц располагается в зоне плеча и предплечья. Рассмотрим наиболее крупные и близко расположенные из них. Начнем с мышц плеча.

• плечевой мышцы, стартующей от нижней области плечевой кости. Именно благодаря ей сгибается предплечье;
• двуглавой мышцы плеча, которая имеет два утолщения и относится к разряду двусуставных мышц. Она играет роль флексора плеча и предплечья, а также мускула последнего. Мышцу очень легко прощупать как раз в области ее крепления к лучевой кости.

Во вторую группу мышц принято включать:

• трехглавую мышцу плеча, которая расположена на тыльной плечевой поверхности и характеризуется тремя утолщениями. Принимает активное участие в двигательной активности плеча и предплечья. Несмотря на то, что она имеет в своей структуре два сустава, мышца считается самой слабой в сравнении с другими сгибателями;
• локтевую мышцу, выполняющую разгибательную функцию.

Мышцы, прилегающие к локтевому суставу

Перейдем к мышцам предплечья, относящимся к локтевому суставу. Их также принято делить на две мышечные группы. Первая представлена:

• круглым пронатором, который отвечает за сгибание и позиционирование предплечья;
• плоской длительной мышцей, внешне похожей на веретено. Лежит на поверхности под кожей, в нижней области предплечья можно легко прощупать ее сухожилие;
• локтевым сгибателем запястья, имеющим плечевое и локтевое утолщение. Дистанционный конец мышцы прикреплен к гороховидной кости;
• длинной ладонной мышцей, которая иногда может и вовсе отсутствовать, отличается веретенообразным внешним видом и удлиненным сухожилием. Благодаря этой мышце конечность может сгибаться;
• поверхностным сгибателем пальцев, состоящим из четырех сухожилий, простирающихся к пальцам. Своей способностью к сгибанию средние фаланги обязаны именно этой мышце.

• плечелучевой, за счет этой мышцы предплечье способно сгибаться, а также поворачиваться;
• длинного лучевого разгибателя запястья, функциональное предназначение которого состоит в осуществлении разгибания и частичном отведении кисти;
• короткого лучевого разгибателя запястья. Функция мышцы схожа с предназначением предыдущей, разница состоит в ее гораздо меньшем моменте вращения;
• локтевого разгибателя запястья, который практически полностью прилегает к поверхности локтевой кости. Мышца участвует в разгибании кисти;
• разгибателей пальцев. Сухожилия мышцы расположены в направлении тыльной стороны фаланг пальцев;
• мышцы-супинатора, расположенной в области костей предплечья.

Нервы локтевого сустава

Рассматриваемый сустав выполняет особенно важную роль в жизни человека. Благодаря локтевому суставу представитель человеческого рода способен выполнять множество действий: от банально-бытовых до профессиональных. В случае любых суставных повреждений выполнение его основной функции становится под вопросом, что в значительной мере ухудшает качество жизни человека.

Тест на аллергию рекомендуется проводить для новой косметики: кремов, масок, краски для волос. Делается это для того, чтобы определить - возможна ли аллергическая реакция вашего организма на какой-то косметический компонент. Ведь все мы разные, и то, что для одного человека - хорошо, у другого может вызвать сыпь, экзему и т.д. Почему именно на сгибе локтя? Потому, что в этой зоне самая чувствительная кожа на теле.

Для того, чтобы определить, возможна ли аллергическая реакция на какую-либо косметику, нанесите средство тонким слоем на сгиб локтя, и оставьте на 15 минут. Тереть, укрывать пленкой место не нужно. Нанесли - и оставили в покое. Как видно, у меня нет реакции ни на какое из трех средств, который вы видите на фото. Значит, я могу их использовать по назначению.

Чтобы показать, как же выглядит тест, в случае проявления аллергической реакции, я нанесла на сгиб локтя каплю лукового сока. Место сразу покраснело. Даже если покраснение не будет таким сильным и моментальным, а будет лишь розоватым, все равно я бы советовала воздержаться от использования такой косметики. Денег жалко - но ваша кожа, и здоровье - дороже.