Глава VIII. Огнестрельные ранения черепа и головного мозга. Первичная хирургическая обработка ран мягких тканей головы Протокол операции пхо раны волосистой части головы

Показания – травматическая рана мозгового отдела головы.

Обезболивание – местная инфильтрационная анестезия 0,25 – 0,5 % раствором новокаина, при обширных травмах – наркоз.

Техника – волосы вокруг раны сбривают на расстоянии не менее 3 – 4 см от краев раны.

Первый момент операции состоит в экономном иссечении краев раны (оперативный доступ). Скальпелем проводят два дугообразных разреза, окаймляющих рану. Иссекают края кожи на ширину не более 0,5 см вместе с подкожной жировой клетчаткой, апоневротическим шлемом и надкостницей. Длинник раны, образовавшийся в результате иссечения тканей, должен быть расположен по ходу магистральных кровеносных сосудов и нервов, т.е. радиально. Затем по окружности раны отслаивают надкостницу к периферии на 0,5 – 1 см от места перелома.

Костные отломки, лежащие свободно, удаляют пинцетом. Крупные отломки кости, связанные с надкостницей, приподнимают при помощи элеватора.

Кусачками Люэра скусывают (не отламывать!) зазубренные, неровные края костного дефекта. Дефект кости требует в последующем пластического закрытия.

Производят осмотр эпидурального пространства (оперативный прием), устраняют повреждения менингеальных сосудов и эпидуральные гематомы. При целости твердой мозговой оболочки рану зашивают наглухо узловыми шелковыми швами, захватывая в шов все слои мягких покровов черепа.

Если повреждена тверда мозговая оболочка, то ее рваные края экономно иссекают ножницами. При повреждении вещества мозга мозговой детрит осторожно отмывают струей жидкости из маленькой спринцовки. На рану накладывают долгосрочную повязку Микулича.

Понятие о проникающем и непроникающем ранении

Травмы черепа с повреждением твердой мозговой оболочки называются проникающими.

Первичная хирургическая обработка проникающих ран свода черепа I - экономное иссечение мягких тканей; II - расширение костного отверстия кусачками Люэра; III - удаление повреждённых участков мозговой ткани струёй изотонического раствора хлорида натрия; IV - извлечение пинцетом костного отломка.

Билет 68

1. Область шеи: границы и внешние ориентиры. 2. Деление шеи на треугольники. 3. Фасции шеи по Шевкуненко, клетчаточные промежутки, связь с клетчаткой головы, груди и верхней конечности, значение при воспалительных процессах. 4. Разрезы при флегмонах шеи.

А) Границы области шеи (collum)

Верхняя граница является линия, проходящая по нижнему краю основания нижней челюсти, нижнему краю наружного слухового прохода, верхушке сосцевидного отростка, верхней выйной линии и наружному затылочному выступу;

нижняя граница проходит по краю яремной вырезки рукоятки грудины, верхней поверхности ключицы и линии, соединяющей акромион с остистым отростком VII шейного позвонка.

Различают: а) передний - висцеральный и б) задний – мышечный (или выйний) отдел шеи, который делит фронтальная плоскость, проведенная через поперечные отростки шейных позвонков. Границей между передней и задней области шеи, также являются латеральные края трапециевидных мышц.

Средняя линия делит шею на правую и левую половины.

Поперечная плоскость, проведенная через подъязычную кость, делит передний отдел шеи на надподъязычную и подподъязычную области.

Б) Внешние ориентиры шеи

1. Костные, 2. Хрящевые, 3. Мышечные, 4. Сосудистые, 5. Кожные складки.

Коллеги! Наступило время сдачи экзамена по базисному предмету всех хирургических дисциплин – оперативной хирургии и топографической анатомии. Изучение оперативной хирургии не заканчивается моментом экзамена, ведь путь от студента-медика до хирурга-профессионала требует постоянного самосовершенствования, обучения практическим и теоретическим навыкам. С целью улучшения подготовки студентов к экзамену было создано данное пособие, посвященное разделу «Оперативная хирургия». В нем использованы как материалы нашей кафедры, так и материалы многочисленных учебников, адаптированные соответственно тенденциям современной хирургии. Отдельную благодарность выражаем сотрудникам нашей кафедры, которые упорно работают со студентами на занятиях и вне их, всегда готовы помочь найти ответ на непонятные и сложные вопросы. Желаем уверенных знаний и отличных ответов на экзамене!

^ ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ГОЛОВЫ.

8. Обработка ран головы.

Классификация травм головы:

А) закрытые – не нарушена целостность кожных покровов

Б) открытые – нарушена целостность кожных покровов

1. проникающие – с повреждением твердой мозговой оболочки

2. непроникающие – без повреждения твердой мозговой оболочки

^ Первичная хирургическая обработка ран головы:

А) ранняя – в течение первых 3 суток после травмы

Б) отсроченная – в течение 4-6 суток после травмы

В) поздняя – после 6 суток от момента травмы

^ Техника обработки открытых ран:

1
. Рентгенограмма в двух проекциях для выявления возможных осколков и переломов

2. Волосы на месте травмы сбривают, обрабатывают и ограничивают операционное поле

3. Экономно иссекают края разможенных тканей (края раны). При скальпированных ранах лоскут не иссекается.

4. Из раны удаляют нежизнеспособные участки травмированных тканей, инородные тела и промывают ее антисептиком.

5. Кусачками расширяют дефект кости до появления неизмененной твердой мозговой оболочки, выравнивают края трепанационного окна, придавая им скос кнаружи.

6. Осматривают дно раны, при обнаружении осколков кости извлекают их лопаточкой.

7. Оценивают состояние твердой мозговой оболочки (в норме: хорошо пульсирует, нормального цвета)

а) не повреждена – не рассекается

б) напряжена, плохо пульсирует, сквозь нее просвечивается гематома: путем прокола пытаемся аспирировать гематому. Если аспирация крови не удалась или гематома возникает вновь – рассекаем твердую мозговую оболочку, перевязываем или клипируем кровоточащие сосуды, удаляем кровь и ее сгустки с помощью струи изотонического раствора натрия хлорида и марлевых шариков.

в) повреждена при ранении: начинаем с осторожного удаления внедрившихся в твердую мозговую оболочку осколков кости  экономно иссекаем края дефекта твердой мозговой оболочки  разрушенную ткань головного мозга и поверхностно расположенные осколки костей удаляем струей физраствора  обрабатываем раны головного мозга (сдавливаем яремные вены для повышения внутричерепного давления – это приводит к выделению мелких фрагментов костей и мозгового детрита), выполняем гемостаз  рану твердой мозговой оболочки ушиваем наглухо

NB! Возможности повреждение венозного синуса осколком и возникновение кровоточения после удаления осколка кости.

8. Наглухо ушиваем раны мягких тканей головы.

Техника обработки закрытых ран:

1. Положение больного на спине или на противоположном стороне повреждения боку.

2. Разрез в зависимости от анатомо-топографических особенностей области повреждения.

3. При осмотре повреждения кости выясняют размеры ее фрагментов, их положение и отношение к твердой мозговой оболочке. Все осколки, не связанные с надкостницей, удаляют. Крупные осколки, при хорошо сохранившейся связи с надкостницей, могут быть оставлены (особенно у детей). Для этого их аккуратно приподнимают из раны, производят осмотр твердой мозговой оболочки для оценки ее состояния и укладывают осколки на место

4. Раны покровов черепа ушиваются наглухо.

^ 9. Трепанация черепа с образованием кожного и костно-надкостнично-мышечного лоскута. Костно-пластический и резекционный методы.

Трепанация черепа – вскрытие черепной коробки.

Виды трепанации черепа:

1. резекционная (краниоэктомия, декомпенсированная трепанация черепа по Кушингу)

2. костно-пластическая (краниотомия, Вагнера-Вольфа)

^ Показания для резекционной трепанации:

а) злокачественное долговременное повышение внутричерепного давления из-за деструкции Сильвиева водопровода, злокачественной неоперабельной опухоли головного мозга

б) вдавленный оскольчатый перелом свода черепа

^ Т
ехника резекционной трепанации:

1. Подковообразный разрез кожных покровов по линии прикрепления височной мышцы к кости с основанием, обращенным книзу, т.е. к скуловой кости.

2. Линейным разрезом рассекаем височную мышцу по ходу ее волокон и растягиваем ее кручками, обнажая костную пластинку размером 6Х6 см. Просверливают фрезой костную пластинку с последующим расширением этого отверстия путем скусывания обнаженного участка височной кости.

3. Листообразным разрезом рассекаем твердую мозговую оболочку.

4. Накладываем гемостатические швы на височную мышцы и ушиваем кожную рану.

5. Для предотвращения острого пролабирования мозга в трепанационное отверстия и возможного его ущемления предварительно забираем 30-40 мл спинномозговой жидкости.

^ Показания для костно-пластической трепанации:

а) мозговые грыжи

б) гидроцефалия

в) последствия закрытых и открытых травм черепа, воспалительных процессов

^ Техника костно-пластической трепанации:

а) схема выкраивания лоскута (жирная линия - кожно-апоневротический лоскут, тонкая линия – надкостница, штриховая – твердая мозговая оболочка)

б) отслоение надкостницы распатором в сторону лоскута

в) пропиливание промежутков между отверстиями пилой

г) надкостнично-костный лоскут отвернут, разрезана твердая мозговая оболочка

д) отвернут лоскут твердой мозговой оболочки

е) наложение непрерывного шва на твердую мозговую оболочку

1. Дугообразный разрез кожных покровов с одновременным рассечением надкостницы по краю сократившейся кожи (за исключением основания лоскута). Кожный лоскут следует выкраивать больших размеров, чем костный.

2. Распатором отслаивают надкостницу к периферии от линии надреза, стараясь щадить ее в области будущего лоскута.

3. Коловоротом в четырех-пяти местах накладывают фрезевые отверстия. Между двумя соседними трепанационными отверстиями вводят желобоватый проводник, поверх него проводят пилу Оливекрона или Джигли и перепиливают кость. Такую же манипуляцию проводят между остальными отверстиями, исключая нижнюю поперечную линию. Ее слегка надпиливают, чтобы сохранить кровоснабжение надкостницы.

4. Когда перепиливание кости закончено, переходят к откидыванию кожно-надкостнично-костного лоскута.

5. Твердую оболочку головного мозга вскрывают дугообразным разрезом, предварительно удалив 30-40 мл спинномозговой жидкости из люмбального прокола. Основание лоскута обращено к основанию кожно-надкостично-костного лоскута, реже к сагиттальному шву. Линию разреза проводят несколько кнутри от края костного отверстия на 1 см (облегчает наложение швов на твердую оболочку головного мозга в конце операции)

6. Ушиваем твердую оболочку, укладываем на место кожно-надкостнично-костный лоскут, накладываем кетгутовые швы на надкостницу, ушиваем кожно-апоневротический лоскут.

^ 10. Остановка кровотечений при повреждении средней менингеальной артерии и венозных синусов.

а) При повреждении средней менингеальной артерии выполняется ее перевязка:

1. По общим правилам трепанации черепа на поврежденной стороне выкраивается в височной области подковообразный кожно-апоневротический лоскут с основанием на скуловой дуге и скальпируют его книзу.

2. В пределах кожной раны рассекают надкостницу, просверливают фрезой несколько отверстий в височной кости, образуют костно-мышечный лоскут и откидывают его книзу.

3. Тампоном удаляют сгустки крови и отыскивают кровоточащий сосуд.

4. Захватывают артерию выше и ниже повреждения двумя зажимами. Артерия прошивается колюще-режущей иглой нерассасывающейся нитью.

5. Лоскут укладывают на место, рану зашивают послойно.

б) Повреждения синусов.

1. Линейные повреждения синуса без расхождения его краев ушиваются узловыми швами.

2. Повреждение синуса с расхождением краев:

а) пластика по Бурденко (пластика лоскутом, выкроенным из наружной пластинки твердой мозговой оболочки)

б) тампонада синуса мышцей на ножке (сначала кусочек мышцы прижимают пальцем в области ранения синуса; если кровотечение продолжается – подшивают кусочек мышцы к твердой мозговой оболочке несколькими узловыми швами или фиксируют кусочек мышцы идущими крест-накрест лигатурами, прошитыми через наружную пластинку твердой мозговой оболочки)

в
) марлевая тампонада синуса по Микулич-Радецкому (марлю методично укладывают складками над кровоточащим местом в промежуток между костью и твердой мозговой оболочкой спереди и сзади от места повреждения, что позволяет придавить верхнюю стенку синуса к нижней; марлю извлекают через две недели)

г
) перевязка синуса (предварительно нужно достичь временного гемостаза путем прижатия пальца или тампона к видимому дефекту; синус перевязывается выше и ниже места повреждения с помощью толстой изогнутой иглы; вены, впадающие в поврежденное место синуса, также перевязываются).

NB! Чем ближе место перевязки синуса находится к синусовому стоку, тем хуже прогноз и выше летальность.

^ 11. Трепанация сосцевидного отростка.

Показания к операции : эвакуация гнойного экссудата, удаление грануляций и дренирование образовавшейся полости при воспалительных процессах в нем.

^ Техника трепанации сосцевидного отростка:

1. Положение больного: на спине с повернутой в здоровую сторону и хорошо фиксированной головой.

2. Хирург левой рукой оттягивает ушную раковину кпереди и проводит дугообразный разрез до кости параллельно прикреплению ушной раковины, отступя кзади от нее 0,5-1 см.

3. Надкостницу вместе с покровами отслаивают кпереди и кзади, после чего выявляется гладкая костная площадка (треугольник Шипо). В передне-верхней части этого треугольника начинают с помощью желобоватого долота и молотка или стамески Воячека сдалбливать поверхностные пластинки кости, направляя инструмент параллельно задней стенки наружного слухового прохода до тех пор, пока не покажется самая крупная ячейка – сосцевидная пещера, сообщающаяся с верхней полостью (трепанация произведена правильно, если зонд из сосцевидной пещеры попадает в барабанную полость).

4. Расширяя с осторожностью трепанационную рану, вскрывают в пределах треугольника другие пораженные костные ячейки, пока не образуется одна общая полость.

5. Патологически измененные ткани (гной, грануляции) удаляют, полость осушают и оставляют дренаж.

6. Накладывают швы на кожу.

^ ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ШЕИ.

20. Разрезы при флегмонах шеи.

Классификация флегмон шеи:

1. Поверхностные – распространяются в подкожную клетчатку грудной стенки

2. Глубокие:

А) внутрифасциальные – распространяются между листками первой фасции вниз к молочной железе

Б) подфасциальные – распространяются позади молочной железы

3. Во влагалище грудинно-ключично-сосцевидной мышцы (опасность возникновения мастоидита Бецольда с переходом в гнойный мастоидит)

4. В надгрудинном и надключичном пространстве – распространяется в область переднего средостения

5. В дне полости рта – распространяется в окологлоточное пространство и подчелюстную ямку по ходу сосудов

6. В предвисцеральном пространстве – распространяется в переднее средостение

7. В позадивисцеральном пространстве – распространяется в заднее средостение

8. В предпозвоночном пространстве – распространяется в заднее средостение

^ Вскрытие гнойных процессов шеи определяется их локализацией:

а) подкожная клетчатка передней области - поперечные разрезы через центр флюктуации

б) латеральный треугольник шеи - разрез кожи длиной 2 см параллельно и выше ключицы, отступив от заднего края грудинно-ключично-сосцевидной мышцы; при распространении процесса в подтрапециевидное пространство – контрапертура у остистых отростков позвонков

в) влагалище грудинно-ключично-сосцевидной мышцы (абсцесс Бецольда): по заднему краю мышцы в верхней ее трети

г) сосудисто-нервный пучок медиального треугольника шеи (флегмона Дюпюитрена)

1) изолированная флегмона - разрез по переднему краю грудинно-ключично-сосцевидной мышцы в пределах наибольшей припухлости

2) распространенная флегмона – разрезы де Кервена (по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы + поперечный разрез над ключицей и параллельно ей до переднего края трапециевидной мышцы) или Кютнера (по переднему края грудино-ключично-сосцевидной мышцы + поперечный разрез книзу и кзади от сосцевидного отростка)

3) широкая флегмона – поражение сосудистого пучка с двух сторон – два параллельных разреза по боковым сторонам трахеи

д) превисцеральное пространство - поперечный (воротникообразный) разрез между правой и левой грудинно-ключично-сосцевидной мышцей

е) дна полости рта и подподбородочного треугольника – продольный разрез от подбородочной ости до тела подъязычной кости или поперечный (воротникообразный) разрез

ж) поднижнечелюстной треугольник – разрез на 2 см ниже горизонтальной ветви нижней челюсти

з) позадивисцеральное пространство – разрез вдоль переднего края грудинно-ключично-сосцевидной мышцы (заглоточный абсцесс может вскрываться из ротовой полости путем прокола или продольного разреза места наибольшего выпячивания гнойника)

и) надгрудинное межапоневротическое пространство – поперечный разрез кожи на 1,5 см выше вырезки грудины между грудинно-ключично-сосцевидными мышцами или продольный разрез по срединной линии.

^ 21. Трахеостомия. Показания и осложнения.

Трахеостомия – вскрытие трахеи с введением канюли в ее просвет.

С
пециальные инструменты для трахеостомии: острый крючок (1), расширитель трахеи (2), трахеостомическая канюля (3), внутренняя трубка канюли (4)

Показания:

а) механическая непроходимость верхних дыхательных путей (проводят для предотвращения асфиксии)

б) секреторно-аспирационная непроходимость дыхательных путей (проводят для удаления продуктов секреции и аспирации

в) проведение вспомогательной или искусственной вентиляции легких

^ Виды трахеостомии:

а) верхняя – вскрытие трахеи выше перешейка щитовидной железы

б) нижняя – вскрытие трахеи ниже перешейка щитовидной железы

^ Техника верхней трахеостомии:

а – разрез кожи по срединной линии шеи; б – в ране видная белая линия шеи; в – внутришейная фасция рассечена поперечными разрезами; г – трахея взята на крючки, рассечены ее хрящи; д – первый этап введения трубки; е – трубка введена в трахею

1. Послойный разрез кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фасции, белой линии шеи длиной 4-6 см от щитовидного хряща вниз.

2. Обнажаем грудинно-ключично-сосцевидные и грудинно-щитовидные мышцы правой и левой половины шеи. Раздвинув мышцы, находим перстневидный хрящ и лежащий под ним перешеек щитовидной железы.

3. Рассекаем листок внутришейной фасции в поперечном направлении, отделяем перешеек от трахеи и отодвигаем его тупым путем книзу, обнажая верхние хрящи трахеи.

4. Фиксируем гортань однозубым остроконечным крючком, чтобы прекратить судорожные движения. Взяв в руку остроконечный скальпель лезвием кверху, кладем указательный палец сбоку лезвия и, не доходя до кончика на 1 см (чтобы не повредить заднюю стенку гортани) вскрываем третий, а иногда и четвертый хрящ трахеи, направляя скальпель вверх от перешейка к гортани.

5. После поступления воздуха в трахею дыхание на некоторое время прекращается. Наступает апноэ с последующим переходом в резкий кашель. Только после этого в трахеостомическую рану вставляется расширитель.

6. Раздвигаем расширитель, берем трахеостомическую канюлю и, поставив ее поперек шеи так, чтобы щиток был в сагиттальной плоскости, проводим ее в просвет трахеи.

7. Расширитель извлекаем, канюлю поворачиваем так, чтобы щиток располагался во фронтальной плоскости с последующим продвижением канюли вниз и фиксацией ее вокруг шеи.

8. Кожная рана ушивается до трахеостомической трубки.

Преимущества верхней трахеостомии : 1. большая доступность трахеи вследствие ее поверхностного расположения 2. отсутствие здесь крупных сосудов

Недостатки верхней трахеостомии : близость разреза трахеи и канюли к перстневидному хрящу и голосовому аппарату.

^ Техника нижней трахеостомии.

1. Разрез от перстневидного хряща до вырезки грудины. Рассекаем кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию, собственную фасцию шеи и проникаем в надгрудинное межапоневротическое пространство.

2. Тупо разъеденяем клетчатку, отодвигаем книзу венозную яремную дугу, рассекаем лопаточно-ключичную фасцию и обнажаем мышцы (грудинно-подъязычную и грудинно-щитовидную) правой и левой половин шеи.

3. Раздвинув мышцы в стороны, разрезаем пристеночную пластинку внутришейной фасции и проникаем в претрахеальное пространство. В клетчатке этого пространства обнаруживаем венозные сплетения и иногда низшую щитовидную артерию. Сосуды перевязываем и пересекаем, а перешеек щитовидной железы оттягиваем кверху.

4. Трахею освобождаем от покрывающего ее висцерального листка внутришейной фасции и рассекаем четвертый и пятый хрящи трахеи. Скальпель держим как при верхней трахеостомии и направляем его от грудины к перешейку, чтобы не повредить плечеголовной ствол.

5. Дальнейшие приемы – как при верхней трахеостомии.

Преимущества : 1. редкое развитие после нижней трахеостомии стеноза дыхательного горла 2. отсутствие травмы голосового аппарата

Недостатки : опасность повреждения плечеголовного ствола

Осложнения трахеостомии:

1. Осложнения, возникающие в процессе выполнения операции – чаще возникают из-за ошибок, допущенных во время операции:

а) разрез, проведенный не по срединной линии шеи, может привести к повреждению вен шеи, а иногда и сонной артерии

б) недостаточный гемостаз перед вскрытием трахеи может повлечь за собой затекание крови в бронхи и развитие асфиксии

в) длина разреза трахеи должна по возможности соответствовать диаметру канюли

г) ранения задней стенки трахеи и пищевода

д) перед введением канюли следует убедиться в том, что слизистая трахеи рассечена, а просвет трахеи вскрыт (иначе возможно введение канюли в подслизистый слой, что приведет к выпячиванию слизистой в просвет трахеи и усилению асфиксии)

2. Осложнения, возникающие в раннем послеоперационном периоде до выписки больного из стационара

3. Осложнения, возникающие в позднем послеоперационном периоде после выписки больного из стационара

Крикоконикотомия -вскрытие гортани путем рассечения дуги перстневидного хряща и щитоперстневидной связки.

Выполняется экстренно, когда нет времени для проведения трахеостомии (острая дыхательная недостаточность, травма гортани, обтурация ее просвета инородным телом).

Варианты вскрытия трахеи на различных уровнях:

1 – тиреотомия 2 – коникотомия 3 – крикотомия

^ 4 – верхняя трахеотомия 5 – нижняя трахеотомия

Техника крикоконикотомии:

1. Одномоментным вертикальным разрезом по срединной линии шеи ниже щитовидного хряща рассекаем кожу, дугу перстневидного хряща и щитоперстневидную связку.

2. В разрез вводим зажим и раздвигаем бранши, что обеспечивает поступление воздуха в дыхательные пути.

3. После исчезновения асфиксии крикоконикотомию заменяем трахеостомией.

NB! Длительное нахождение канюли вблизи перстневидного хряща обычно осложняется хондроперихондритом с последующим стенозом гортани и травмой голосового аппарата.

^ 22. Операции на щитовидной железе: энуклеация зоба, резекция по Николаеву.

Общие принципы энуклеации зоба:

1. Операции на ЩЖ выполняются под местной анестезией (это позволяет контролировать появление афонии – признак повреждение гортанного нерва)

2. Доступ: разрез между ключицами над грудиной (но не воротникообразный разрез Кохера – он приводит к затруднению глотания из-за повреждения ansa cervicalis)

3. Опухоли удаляются ножницами (они раздавливают мелкие сосуды, препятствуя большой кровопотере)

^ Энуклеация (вылущивание) зоба ЩЖ:

Показание : доброкачественные опухоли ЩЖ

Схема энуклеации зоба : 1 – висцеральный листок внутришейной (IV) фасции шеи; 2 – фиброзная капсула ЩЖ; 3 – собственная капсула узла; 4 – линия вылущивания узла

1. Долю ЩЖ вместе с узлом выводим в рану. Надсекаем фиброзную капсулу доли в месте, где не видно сосудов, с последующим выделением узла по всей окружности до капсулы узла.

2. Сосуды у основания узла пересекаем над зажимом.

3. Удаляем узел, подтягивая его и пересекая тяжи ткани, идущие к узлу.

4. Лигируем оставшиеся тяжи ткани. Края образованного дефекта ушиваем непрерывным швом.

Субтотальная субфасциальная резекция ЩЖ по Николаеву:

Показание : диффузный токсический зоб; многоузловой токсический зоб

1. Обнажаем переднюю и большую части боковой поверхности ЩЖ, покрытой висцеральным листком внутришейной фасции с проходящими в ней сосудами.

2. Под париетальную пластинку внутришейной фасции вводят раствор новокаина для блокады подходящих к железе экстра- и интраорганных нервов.

3. Обе доли ЩЖ тупо отделяют от окружающих тканей без вывихивания

4. Обрабатываем сосуды, начиная с верхнемедиальной части ЩЖ и рассекая ее связки, идущие к хрящам гортани. Следует помнить о том, что здесь проходит верхний гортанный нерв.Освобождаем последовательно верхний полюс, заднебоковые отделы, нижний полюс. Все сосуды последовательно пережимаются кровоостанавливающими зажимами и пересекаются между ними. После этого их вместе с висцеральным листком внутришейной фасции отодвигаем в стороны до границ намеченой линии резекции.

NB! Перевязка сосудов ЩЖ в пространстве между висцеральным листком внутришейной фасции и собственной капсулой ЩЖ позволяет избежать осложнений, связанных с повреждением гортанных нервов и паращитовидных желез, обеспечивает минимум травматизации ткани, ограничивает кровопотерю во время операции.

5. Рассекаем капсулу ЩЖ и обнажаем ее паренхиму. Перевязываем перешеек ЩЖ двумя шелковыми лигатурами по бокам и рассекаем над разомкнутым зажимом, введенным между перешейком и трахеей.

6. Производим резекцию доли ЩЖ, начиная со стороны трахеи и делая ее клиновидно с с оставлением небольшого участка ткани массой 3-6 г (профилактика гипотиреоза и гипопаратиреоза). При этом осуществляем котроль пальцем задне-боковой поверхности ЩЖ, прикрывающей нижние гортанные нервы и паращитовидные железы.

7. Ревизия раны, гемостаз, наложение швов на мышцы и кожу.

^ Осложнения, возникающие во время операции:

а) кровотечение

б) повреждение гортанных нервов

в) удаление околощитовидных желез

г) повреждение гортани и трахеи

д) возникновение воздушной эмболии

^ Осложнения, возникающие после операции:

а) кровотечения с развитием гематомы

б) парез и паралич гортанных нервов

в) гипопаратиреоз

г) осложнения со стороны раны

д) рецидив токсического зоба

^ ТОРАКАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ.

29. Тактика хирурга при проникающих ранениях грудной клетки (ПРГК).

ПРГК – ранение грудной клетки, сопровождающееся повреждением париетальной плевры.

1. Необходимо определиться с видом полученного проникающего ранения:

а) с повреждением внутренних органов

б) без повреждения внутренних органов

в) с повреждением крупных сосудов

г) торакоабдоминальные ранения (повреждается диафрагма и раневой канал проникает в плевральную или брюшную полость)

^ ПРГК подразделяют также на:

а) неотложные состояния, непосредственно угрожающие жизни пострадавшего (обструкция дыхательных путей, пневмоторакс, массивный гемоторакс, кровотечение из магистральных сосудов, тампонада сердца, сдавление магистральных сосудов, шок)
б) состояния, потенциально опасные для жизни (разрывы пищевода, ранения и разрывы диафрагмы, легкого, ушиб сердца, ушиб легкого, эмфизема мягких тканей и клетчатки средостения).

^ При лечении больных с ПРГК необходимо соблюдать следующих лечебно-диагностический алгоритм:

1) устранение боли

2) раннее и адекватное дренирование плевральной полости

3) мероприятия, направленные на скорейшее расправление легкого

4) восстановление и поддержание проходимости дыхательных путей: удалить секрет, кровь, инородные тела, провести интубацию трахеи, крикоконикотомию или трахеостомию (по показаниям).

5) герметизация и стабилизация грудной стенки

6) окончательная остановка кровотечения и восполнение кровопотери

7) инфузионная, антимикробная и поддерживающая терапию

Основной принцип оказания помощи при ПРГК - посиндромное лечение:
^ I. Устранение пневмоторакса в зависимости от его вида:

а) открытый – возникает при непосредственном сообщении плевральной полости с атмосферным воздухом через рану грудной стенки, во время вдоха воздух через рану свободно проникает в плевральную полость, а при выдохе выходит наружу; легкое при этом коллабировано и выключено из вентиляции; дыхание на стороне поражения пародоксальное (легкое на пораженной стороне при вдохе спадается, воздух из него перекачивается в здоровое легкое, при выдохе легкое расправляется).

^ Неотложная помощь : наложение герметической повязки на область дефекта.

В стационаре устраняется путем ушивания дефекта грудной клетки:

1. Производим иссечение раны в пределах здоровых тканей

2. Ушиваем рану тремя рядами швов: первый ряд - в первый стежок захватываем пристеночную плевру, внутригрудную фасцию, надкостницу, межреберные мышцы (плевро-мышечный шов), перед затягиванием последнего герметичного стежка в полость плевры вводим катетер для отсасывания воздуха и крови в послеоперационном периоде; второй ряд - швы на поверхностные мышцы и фасции; третий ряд – редкие швы на кожу

б) закрытый – повреждение либо грудной клетки, либо легочной паренхимы, при котором воздух при этом проникает в плевральную полость только в момент травмы. При небольших ранениях грудной клетки края раны быстро смыкается, дальнейшего поступления воздуха в плевральную полость не происходит. Если произошел надрыв или разрыв легочной ткани – воздух поступает до тех пор, пока не наступает спадения легкого и закрытия его раны.

Лечение в стационаре:

1. Производим торакотомию с поднадкостничной резекцией двух ребер

2. Ревизия легких с целью установить нарушение целостности легочной ткани

3. Ушивание раны при наличии дефекта легочной ткани

4. Ушивание дефекта в грудной клетке

в) клапанный – ранение грудной стенки или самого легкого, при котором поврежденные ткани служат своеобразным клапаном, пропускающим воздух только в плевральную полость, выделяют 1. наружный – при повреждении грудной клетки и 2. внутренний – при повреждении легкого или бронха

Неотложная помощь : прокол грудной стенки толстой иглой, что резко снижает повышенное плевральное давление и препятствует коллабированию легкого (проводится на месте травмы).

^ В стационаре :

1. Торакотомия с ушиванием раны легкого или бронха, через которую поступает воздух в полость плевры

2. Ушивание дефекта в грудной стенке

Пневмоторакс может быть по объему поражения: ограниченный (легкое сдавлено на 1/3 объема), средний (на половину объема), большой (более чем на половину объема) и тотальный (коллапс всего легкого).

^ II. Устранение гемоторакса

NB! Чем меньше времени прошло после ранения и чем обширнее гемоторакс по объему, тем активнее должна быть тактика ведения больного.

Гемоторакс может быть:

а) малый - скопление крови в плевральном синусе (200-500 мл): пункция + дренирование с контролем выделений из дренажа и рентенологическим исследованием

б) средний - скопление крови до угла лопатки (500-1000 мл)

в) большой - скопление крови выше угла лопатки (более 1 л)

При среднем и большом гемотораксе показана торакотомия с устранением причины кровотечения, дренирование плевральной полости с последующим контролем.

При свернувшемся свернувшемся гемотораксе показана как можно более ранняя торакотомия, т.к. сгустки крови в плевральной полости – хорошая среда для микроорганизмов (возможно развитие эмпиемы плевры).

Первичная хирургическая обработка при открытых переломах черепа. Все повреждения подлежат хирургическому лечению в возможно ранние сроки после травмы, противопоказанием может служить лишь крайняя степень тяжести общего состояния больного. Для полноценной хирургической обработки предварительно необходимо выполнить обзорные рентгенограммы черепа в двух проекциях, без чего невозможно иметь представление о наличии, размерах и положении осколков кости и(или) инородных тел.

Положение больного определяется локализацией раны.

Обезболивание. Оперативное вмешательство можно выполнять под наркозом или под местной инфильтрационной анестезией.

Техника операции. Волосы на голове больного должны быть тщательно сбриты. После обработки кожи и отграничения операционного поля края раны покровов черепа иссекают до кости на ширину 0,3—0,5 см. Для предупреждения значительного кровотечения ассистент плотно прижимает пальцами кожу вдоль разреза, затем на кровоточащие сосуды

63. Этапы первичной хирургической обработки при открытых переломах черепа (а — г) и тампонада раны синуса твердой мозговой оболочки (д — ж).

Объяснение в тексте.

Накладывают кровоостанавливающие зажимы и производят их лигирование или коагуляцию.

Из раны удаляют нежизнеспособные участки травмированных тканей, инородные тела и промывают ее из баллончика антисептическим раствором (рис. 63, а—г). Разводят края раны, из глубины осторожно удаляют свободно лежащие осколки костей и инородные тела. Кусачками расширяют дефект в кости до появления неизмененной твердой мозговой оболочки. Выравнивают края трепанационного окна, придавая им скос кнаружи.

Осматривают дно раны, и при обнаружении осколков стекловидной пластины извлекают их мозговой лопаточкой. Если твердая мозговая оболочка не повреждена, имеет нормальный цвет и хорошо пульсирует, то рассекать ее не следует. Если твердая мозговая оболочка напряжена, плохо пульсирует и сквозь нее просвечивает гематома, то сначала следует попытаться аспирировать гематому путем прокола твердой мозговой оболочки. Если были повреждены небольшие сосуды, они к этому времени, как правило, тромбируются и кровотечение не возобновляется.

Если кровь накапливается вновь или она уже свернулась и аспирировать гематому не удается, то следует рассечь твердую мозговую оболочку крестообразным или линейным разрезом. Кровь и свертки удаляют с помощью струи изотонического раствора натрия хлорида или марлевых шариков. Кровоточащий сосуд перевязывают или клипируют. Рану твердой мозговой оболочки зашивают наглухо.

Если твердая мозговая оболочка была повреждена при ранении, то обработку раны ее начинают с осторожного удаления внедрившихся отломков кости, памятуя, что после удаления фрагмента кости, внедрившегося в стенку венозного синуса, может возникнуть сильное кровотечение, которое следует остановить, используя следующую методику. Хирург пальцем левой кисти прижимает место ранения синуса, обеспечивая временную остановку кровотечения (рис. 63, д). Высушив рану и продолжая прижимать место повреждения пальцем, кусачками расширяет дефект кости до размеров 6x6 см. Дальнейшая тактика зависит от места и размеров повреждения синуса.

При небольших линейных или лоскутных повреждениях верхней стенки синуса наиболее предпочтительным является зашивание повреждения. Если наложение шва невозможно, то при небольших повреждениях верхней стенки используют тампонаду мышцей. Для этого кусочек мышцы нужного размера осторожно подводят под палец, придавливающий рану синуса, и фиксируют его швами к краям дефекта.

При обширных повреждениях стенок синуса или его разрыве кровотечение из него удается остановить, только перевязав синус (рис. 64). Для этого, отступя на 2 см от середины синуса по обе стороны, двумя параллельными разрезами надсекают твердую мозговую оболочку. Через эти разрезы проводят круто изогнутую иглу с двумя нитями. Игла должна проходить под основанием синуса. Затем нити разводят кпереди и кзади от места повреждения и завязывают. Если длина ранения синуса значительна, то перевязку выполняют в два приема — кпереди и кзади от места повреждения. Затем перевязывают все вены, впадающие в поврежденный отрезок синуса, в противном случае кровотечение будет продолжаться за счет притока крови из них.

Перевязка синуса — опасное для больного вмешательство, так как резко нарушает отток венозной крови от головного мозга, а произведенная в районе слияния синусов обычно приводит к гибели больного.

После удаления осколков костей экономно иссекают края дефекта твердой мозговой оболочки, разрушенную ткань головного мозга и поверхностно расположенные осколки костей удаляют струей теплого изотонического раствора натрия хлорида и приступают к обработке раны головного мозга. Предлагая больному покашлять или сдавливая ему яремные вены, вызывают повышение внутричерепного давления, что приводит к выделению детрита и мелких фрагментов костей из раневого канала мозга. Для выявления инородных тел в глубине раны мозга проводят ее осторожное зондирование. При обнаружении инородных тел в рану мозга осторожно заводят узкие шпатели и постепенно расширяют рану до тех пор, пока не станет возможным захватить и удалить инородное тело. Затем рану мозга промывают струей теплого изотонического раствора натрия хлорида и тщательно выполняют гемостаз.

Завершение операции. Если первичная хирургическая обработка проведена в ранние сроки и радикально, а повреждение головного мозга незначительно, то операцию целесообразно закончить восстановлением целости твердой мозговой оболочки и наложением глухого шва на раны мягких тканей головы.

Операции при закрытых повреждениях черепа. Показанием к хирургическому вмешательству чаще всего является вдавленный характер перелома костей черепа.

Положение больного: на спине или на боку, противоположном стороне повреждения черепа.

Доступ. При относительно небольших размерах повреждения костей черепа оперативное вмешательство может быть выполнено из линейного разреза, при выборе направления которого необходимо учитывать топогра-фоанатомические особенности хода сосудов и нервов покрова черепа. При необходимости расширения разреза, возникшей в ходе операции, предпочтительнее делать это, загибая концы разреза, что создает более благоприятные условия для стягивания краев раны при ее зашивании (рис. 65, а—в). При обширных повреждениях костей лучше выкраивать костно-апоневро-тический лоскут так, чтобы дефект кости приходился на его центр. После выкраивания кожно-апоневротический лоскут отворачивают книзу.

Техника операции. При осмотре повреждения кости выясняют размеры ее фрагментов, их положение и отношение к твердой мозговой оболочке. Все мелкие, а также крупные осколки, не связанные с надкостницей, удаляют. Удаляют также и все осколки, которые внедряются в твердую мозговую оболочку и в мозг. Крупные осколки (3x3 см и более) при хорошо сохранившейся связи с надкостницей могут быть оставлены, особенно у

детей, после того как они приподняты и аккуратно уложены на свое место. Приподнимание костных отломков осуществляют с помощью элеватора или небольшого распатора (рис. 65, г).

Некоторые из вдавленных осколков, особенно крупные, иногда оказываются довольно прочно фиксированными, особенно если осколок, смещаясь, заходит под край дефекта кости. Приподнимание и выравнивание такого отломка требуют некоторого усилия, их необходимо выполнять плавно, без рывка. Иногда при вдавленных переломах не удается удалить или приподнять костные отломки обычным путем. В этих случаях необходимо наложить фрезевое отверстие рядом с поврежденным участком кости и из него с помощью кусачек с узкими браншами проделать узкую канавку в кости вокруг зоны повреждения. Затем полученный костный фрагмент, включая поврежденный участок, приподнимают и производят осмотр твердой мозговой оболочки. При ее целости и отсутствии признаков субдуральной гематомы операцию завершают зашиванием раны покровов черепа.

Трепанация черепа. Вскрытие полости черепа производят либо путем выкусывания и окончательного удаления участка (резекционная трепанация), либо путем выкраивания костно-надкостничного лоскута, который в конце операции укладывают на место (костно-пластическая трепанация).

Декомпрессивная трепанация черепа. Целью операции является снижение внутричерепного давления путем образования дефекта в костях свода черепа и вскрытия твердой мозговой оболочки.

Показания. Нарастание внутричерепного давления, обусловленное черепно-мозговой травмой или другими причинами. При подозрении на внутричерепную гематому и невозможности уточнить ее локализацию предварительно накладывают пробные фрезевые отверстия вначале в левой, а при отсутствии гематомы — в правой височной области. Поскольку в подавляющем большинстве случаев причиной кровотечения является повреждение ветвей средней артерии твердой мозговой оболочки, то и отверстия обычно накладывают в типичных местах в соответствии с их локализацией.

Положение больного: на боку, противоположном стороне трепанации.

Техника трепанации. Линейный разрез производят от середины верхнего края скуловой дуги косо кверху и назад до теменного бугра (не следует рассекать мягкие ткани ниже верхнего края скуловой дуги из-за опасности повреждения ветвей лицевого нерва). Рассекают кожу, подкожную клетчатку и апоневроз (рис. 66, а, б).

Операция может быть выполнена также из дугообразного разреза с образованием кожно-апоневротического лоскута, обращенного основанием к уху, при этом выкроенный лоскут отворачивают книзу. По ходу волокон рассекают височную мышцу и надкостницу височной кости. Распатором отслаивают надкостницу, скелетируя чешую височной кости на участке приблизительно 7x7 см. В середине обнаженного участка кости накладывают трепанационное отверстие и расширяют его в стороны, выкусывая кость кусачками до образования трепанационного окна 7x7 см (рис. 66, в, г). Следует быть особенно осторожным при расширении окна книзу во избежание повреждения ствола средней оболочечной артерии, которая в этой области может находиться в костном канале. При повреждении указанной артерии кровотечение останавливают коагуляцией сосуда и пломбировкой костного канала восковой пастой.

При наличии эпидуральной гематомы последняя может ограничиваться размерами созданного дефекта в кости, но чаще заходит и под его края. В этом случае необходимо расширить трепанационное окно до появления неизмененной твердой мозговой оболочки. Марлевыми шариками, аспиратором или ложечкой удаляют свертки крови и жидкую кровь. Отыскивают источник кровотечения. При повреждении вены это удается не всегда, поскольку к моменту осмотра она обычно оказывается тромбированной. При продолжении венозного кровотечения его останавливают лигированием сосуда или наложением клипс, а иногда с помощью гемостатической губки или тампона с теплым изотоническим раствором натрия хлорида. Если повреждены ветви средней оболочечной артерии, то ствол ее прижимают пальцем ниже места повреждения и оба конца поврежденной артерии перевязывают, для чего изогную иглу с нитью проводят под сосудом сквозь оба листка твердой мозговой оболочки. При повреждении ствола средней оболочечной артерии в костном канале можно попытаться остановить кровотечение коагуляцией сосуда и пломбировкой канала или раскусить костный мостик и перевязать сосуд у основания черепа, удалив всю доступную часть распространяющейся к основанию черепа гематомы.

Затем осматривают поверхность твердой мозговой оболочки, обращая внимание на ее внешний вид, окраску и пульсацию. Неизмененная твердая мозговая оболочка серо-перламутрового цвета, хорошо пульсирует. При наличии субдуральной гематомы она напряжена, не пульсирует, просвечивающая сквозь нее кровь придает ей синюшный цвет.

Оболочку вскрывают крестообразным разрезом. Лигируют или клипи-руют пересеченные сосуды. Скопившуюся кровь и сгустки смывают струей изотонического раствора натрия хлорида или снимают марлевым шариком. При гематомах большой давности иногда приходится использовать ложечку. Перевязкой или клипированием останавливают кровотечение. Рану твердой мозговой оболочки не зашивают. Лоскуты оболочки укладывают, прикрывая ткань мозга.

Завершение операции. Операцию заканчивают послойным зашиванием раны мягких тканей.

Положение больного и выбор места трепанации зависят от локализации патологического очага, проекция которого определяется при помощи топографической схемы Кренлейна.

Техника операции. Разрез кожи обычно подковообразной формы (рис. 67, а). Ножка кожного лоскута направлена в сторону главных питающих сосудов.

Кожу и апоневроз рассекают в 3—4 приема, производя каждый последующий разрез после гемостаза. Затем кожно-апоневротический лоскут отделяют от подлежащих тканей так, чтобы подапоневротическая клетчатка и надкостница оставались на кости. После этого кожно-апоневротический лоскут отворачивают и прикрывают влажными салфетками.

Надкостницу рассекают дугообразным разрезом, отступя на 1—2 см от краев раны кожи. Нижние края разреза продолжают на височную мышцу, рассекая ее по ходу волокон. Ширина мышечно-надкостничного лоскута должна быть 5—6 см, лоскут должен содержать питающие артерии. Надкостницу отслаивают распатором в обе стороны от разреза, по всей линии разреза просверливают 5—6 фрезевых отверстий. При повреждении сосуда кровотечение останавливают пломбировкой костного канала восковой пастой. После просверливания отверстий костные мостики между ними пропиливают проволочной пилой, которую проводят под кость между соседними отверстиями с помощью проводника Оливекрона (рис. 67, б). Пропил кости должен быть скошен изнутри кнаружи под углом 45°, что позволяет предупредить проваливание костного лоскута при укладывании его на место (рис. 67, в). Если у основания пропилить костный мостик не удается, то его частично надкусывают щипцами Дальгрена и, плавно поднимая элеваторами и рукой, надламывают у основания. Острые края надлома выравнивают костными щипцами, а сам костный лоскут на ножке из надкостницы и височной мышцы откидывают и прикрывают салфеткой, смоченной изотоническим раствором натрия хлорида. Твердую мозговую оболочку рассекают подковообразным или крестообразным разрезом.

Завершение операции. После выполнения необходимых манипуляций на головном мозге при отсутствии пролабирования его вещества в трепанационное отверстие рану твердой мозговой оболочки зашивают непрерывным швом.

Укладывают на место костный лоскут, фиксируя его швами, наложенными на надкостницу и височную мышцу. Послойно зашивают рану мягких тканей.

Проникающими ранами свода черепа называются раны мягких тканей, кости и твёрдой мозговой оболочки. Если мозговая оболочка не повреждена, даже обширные раны остальных слоев относятся к непроникающим.

Цель операции при ране на голове - остановка кровотечения, удаление инородных тел и костных отломков, предупреждение развития инфекции в мягких тканях, в костях и в полости черепа, а также предотвращение повреждения мозга, пролабирующего в рану при травматическом отеке.

Волосы вокруг раны тщательно сбривают по направлению от краев раны к периферии. Кожу обрабатывают настойкой йода. Скальпелем экономно иссекают размозженные края раны, отступая от краев раны на 0,5-1 см. Разрезы проводят так, чтобы форма раны приближалась к линейной или эллипсовидной, а рана имела радиальное направление. В таком случае края раны легче свести без натяжения, а их кровоснабжение нарушается минимально.

Для временной остановки (или уменьшения) кровотечения пальцами прижимают края раны к кости, а затем, последовательно ослабляя давление пальцев, кровоточащие сосуды пережимают кровоостанавливающими зажимами Бильрота или типа «москит» с последующей коагуляцией или прошиванием тонким кетгутом.

Крючками или небольшим ранорасширителем растягивают края раны мягких тканей . Удаляют свободно лежащие костные отломки, а связанные надкостницей с неповреждёнными участками кости сохраняют, чтобы после обработки уложить их на место. Обильное кровоснабжение мягких тканей и костей свода черепа обеспечивает их последующее приживление. Если отверстие костной раны мало и не даёт возможности осмотреть рану твёрдой мозговой оболочки до пределов неповреждённой ткани, то костными кусачками Люэра скусывают края кости. Сначала скусывают наружную пластинку, а затем внутреннюю. Через трепанационный дефект удаляют осколки внутренней пластинки, которые могут оказаться под краями трепанационного отверстия (рис. 5.35).

Такое расширение отверстия костной раны или пробного фрезевого отверстия называют резекционной трепанацией черепа. После неё в кости черепа остаётся дефект, который в последующем необходимо закрыть. Для этого предложено множество способов краниопластики.

Остановку кровотечения из диплоических вен производят несколькими способами. Для этого или втирают в губчатую часть кости специальный костный воск, или с помощью кусачек Люэра сдавливают наружную и внутреннюю пластинки кости, ломая таким образом трабекулы. К срезу кости прикладывают марлевые тампоны, смоченные горячим изотоническим раствором хлорида натрия. Кровотечение из поврежденных эмиссарных вен останавливают втиранием воска в костное отверстие, для обнаружения которого отслаивают надкостницу.

После остановки кровотечения отверстие постепенно расширяют до неповрежденной твердой мозговой оболочки. Если твердая мозговая оболочка не повреждена и хорошо пульсирует, ее не следует рассекать. Напряжённая, непульсирующая твёрдая мозговая оболочка тёмно-синего цвета свидетельствует о субдуральной гематоме. Твёрдую мозговую оболочку крестообразно рассекают. Кровь отсасывают, разрушенную мозговую ткань, поверхностно расположенные костные отломки и остатки крови осторожно смывают струёй тёплого изотонического раствора хлорида натрия, который затем отсасывают.

Отыскивают источник кровотечения (чаще всего это средние менингеальные сосуды или повреждённый синус твёрдой мозговой оболочки). Кровотечение из артерии и её ветвей останавливают, прошивая артерию вместе с твёрдой мозговой оболочкой. Так же обрабатывают среднюю менингеальную вену.

Повреждение стенки синуса твёрдой мозговой оболочки - очень серьёзное и опасное осложнение. Оптимальным способом является сосудистый шов на линейную рану синуса или пластика его стенки наружным листком твёрдой мозговой оболочки с фиксацией сосудистым швом. Однако технически это сделать бывает трудно. Более просты, но и менее надёжны способы искусственного тромбирова-ния синуса кусочком мышцы или пучком коллагеновых волокон с расчётом на последующую реканализацию. Чаще, однако, тромб перекрывает кровоток, как и в случае прошивания синуса лигатурой, что ведёт к более или менее выраженному отёку мозга. Чем ближе к confluens sinuum произведена перевязка, тем хуже прогноз.

После остановки кровотечения и тщательной очистки раны края рассеченной твердой мозговой оболочки укладывают на поверхность раны мозга, но не зашивают ее для декомпрессии в случае отека мозга и повышения внутричерепного давления. На мягкие ткани свода черепа накладывают частые швы, чтобы предотвратить ликворею.

Анатомическое обоснование оперативных вмешательств на черепе.

Оперативные вмешательства, предпринимаемые на своде черепа, в том или ином виде были известны еще в древности со времен Гиппократа и Цельса.

Человеческий череп представляет собой замкнутую костную коробку, по своей форме приближающуюся к сферической. Составляющие его кости соединены между собой швами, окостенение которых происходит в период от 20 до 45 лет.

Мозг человека, представляющий полужидкую эластическую массу, зашищен от повреждений целым рядом сложных анатомических образований, к числу которых относятся: кости черепа, мозговые оболочки и спиномозговая жидкость.

Граница между областью головы и шеи проводится по нижнему краю нижней челюсти и далее по линии от угла челюсти к верхушке сосцевидного отростка и по верхней выйной линии к наружному затылочному бугру.

Голову делят на два отдела: мозговой и лицевой. Границей между ними служит линия, проводимая по верхнему краю глазницы и далее по скуловой дуге до верхушке сосцевидного отростка. От последнего граница идет по linea nuchea superior.

В мозговом отделе, различают свод и основание черепа.

На своде черепа выделяют т р и области: regio fronto-parieto-occipitalis, regio temporalis и regio mastoidea.

Головной мозг, расположенный в полости черепа, имеет четыре основных анатомо-хирургических особенностей, в значительной мере определяющие патогенез и клинику его заболеваний.

1. Мозг хорошо зашищен от механических воздействий внешней среды. Кроме прочных костей свода и основания имеется и внутренний скелет мозга, представленный твердой мозговой оболочкой и ее отрогами (falx cerebri, falx cerebelii, tentorium cerebelli), а также цереброспинальной жидкостью, заполняющей желудочки и субарахноидальное пространство. Мозг как бы плавает в упругой водяной среде.

Есть, впрочем, в этом и уязвимое обстоятельство. Мозг, будучи полужидким, как и ликвор его окружающий, несжимаем, что определяет такие особенности патологии при травме, как сотрясение, противоударные повреждения, а также ущемление ствола мозга в области tentorium при его скручивании, например, при ударе в челюсть (нок-аут).

2. Мозг защищен от попадания изнутри, из крови, вредных химических веществ (ксенобиотиков) или токсических метаболитов, что связано с наличием так называемого гематоэнцефалического барьера.

Особенностями этого барьера, представленного эндотелием мозговых капилляров, является способность свободно пропускать жирорастворимые соединения, которые могут адсорбироваться огромной липидной массой мозга (1,5-2 кг) и в случае их токсичности (наркотики, алкоголь, аммиак, церебротоксины при циррозах печени и т.д.) приводить к мозговой коме. Барьер, следует заметить, отсутствует в зоне нейроэндокринных образований (гипофиз, таламус) и задних корешков спинного мозга.

3. Мозг защищен от антигенных воздействий. В обычных условиях в него не проникают микробы, антитела и лимфоциты из крови. В иммунном отношении мозг отнесен к так называемым "привилегированным" местам. Кусочки аллогенной ткани, пересаженные в мозг (как и в переднюю камеру глаза), не отторгаются. Это обстоятельство с одной стороны создает предпосылки для трансплантации мозга, по крайней мере нейросекреторных его отделов (пересадка гипофиза, ядер мозга). (Впрочем, такого рода пересадки пока не имеют успеха). С другой стороны иммунная изолированность мозга является одной из причин развития многих аутоиммунных заболеваний мозга: болезни Альцгеймера, рассеянного склероза и группы демиелинизирующих заболеваний (болезнь Пика, атаксия-телеангиэктазия и т.д.). Этим же объясняется и особая тяжесть течения внутричерепной инфекции, т.к. мозг имеет сравнительно слабую иммунную защиту.

4. Мозг отличается высоким уровнем энергоснабжения. Составляя всего 2% веса тела, мозг потребляет 18-20% всей циркулирующей крови. Этим обеспечивается исключительно высокая активность обмена в тканях мозга, особенно в его корковых образованях, что и определяет его необычайную чувствительность к обескровливанию.

Необходимо помнить, что кровоснабжение головного мозга и венозный отток от него представляют определенную особенность в сравнение с другими органами человеческого тела. Так, артериальная кровь к головному мозгу поступает из 4 источников: 2 внутренних сонных артерий и 2 позвоночных; при этом в норме по сонным артериям поступает 2/3, а по позвоночным 1/3 минутного объема кровотока.

Поэтому прогрессивно текущая окклюзия одной из внутренних сонных артерий при атеросклерозе или же ее перевязка приводят к необратимым состояниям, несмотря на наличие хороших анастомозов с системой противоположенной стороны в области Веллизиева круга. При постепенном же процессе окклюзии в одной из внутренних сонных артерий развиваются анастомозы между ветвями внутренней сонной артерии и ветвями наружной сонной, например, в области Гассерова узла (через a.meningea media) и в области глазницы (через a.supraorbitalis и a.ophthalmica).

"Мертвое время ишемии" для мозга составляет не более 10 минут. Именно поэтому при любом повреждении мозга на первый план выдвигается лечебная триада: восстановление дыхания, остановка кровотечения и поднятие артериального давления. Наконец, следует упоминуть, что в настоящее время принято считать, что смерть мозга, определяемая по отсутствию биотоков (нулевая энцефалограмма), является абсолютным критерием смерти организма. Это положение вошло в закон о трансплантации органов и тканей, принятый в конце 1992 года.

Пути венозного оттока из головного мозга имеют определенную анатомическую особенность, которая позволяет быстро регулировать внутричерепное кровообращение. Мелкие вены из вещества мозга собираются в более крупные, расположенные в мягкой мозговой оболочке и формируют с обеих сторон v.cerebri magna, которые впадают в крупные венозные вместилища, какими являются синусы твердой мозговой оболочки. Последние сливаются в confluens sinuum откуда отток венозной крови происходит через меньшего диаметра поперечные и сигмовидные синусы во внутренние яремные вены, которые, обладая мышечной стенкой, способны сокращаться и регулировать таким образом отток крови от головного мозга.

Важную роль в регуляции внутричерепного давления играет связь венозных синусов твердой мозговой оболочки посредством диплоэтических вен, через анастомозы вен лица с венами мягких покровов черепа. Наличие такой связи обеспечивает при повышении внутричерепного давления сброс крови в систему наружной яремной вены.

Следует иметь в виду, что при затруднениях тока крови в венах лица, наличие анастомозов между v.angularis и v.ophthalmica создает возможность возникновения кровотока в обратном направлении, чем можно объяснить иногда проникновение инфицированных метастазов в sinus cavernosus при фурункулах верхней губы, флегмонах щечного жирового комка и др.

Важное место в обеспечении функции головного мозга занимает цереброспинальная жидкость (ликвор), являющаяся составной частью его обменной среды вместе с кровью и лимфой.

Что же представляет собой ликворная система мозга?

Ликворная система структурно состоит: из желудочков мозга, цистерн и субарахноидальных щелей между оболочками мозга, содержащих цереброспинальную жидкость.

Между этими образованиями существует постоянный обмен и поддерживается единый уровень давления. Основная часть ликвора продуцируется хориоидальными сплетениями боковых желудочков мозга.

Кроме боковых желудочков мозга, ликвор продуцируют сплетения, расположенные на дней III и IY желудочков.

Ликворообрашение представляет большой интерес для понимания некоторых заболеваний, связанных с расстройством оттока цереброспинальной жидкости.

Из боковых желудочков мозга цереброспинальная жидкость проходит в III-й желудочек через межжелудочновые (монроевы)отверстия.

Из III-го желудочка ликвор проникает по сильвиеву водопроводу в IY-й желудочек, соединенный через

Срединное отверстие (отверстие Мажанди) с большой затылочой цистерной,и через д в а боковых отверстия (отверстия Люшка) ликворная система связана с субарахноидальным пространством.

В ликворообращении при отеке мозга играют важную роль пахионовые грануляции - выросты мягкой мозговой оболочки, врастающие в стенки синусов. Особенно они выражены на стенках верхнего сагитального синуса.

При наличии задержки оттока ликвора повышается внутричерепное давление и происходит отток жидкости в полость венозных синусов и, наоборот, при истечении ликвора жидкая часть крови восполняет в некоторой мере утраченную цереброспинальную жидкость в желудочках.

Кости свода состоят из двух слоев: компактного вещества и заключенной между ними губчатой ткани. Последняя богата венозными сосудами (v.diploicae), сообщающимся с венами, находящимися в полости черепа, в частности с венозными синусами, а также с подкожными венами, при помощи эмиссариев, достигающих иногда значительных размеров.

Череп прикрыт со всех сторон мышцами, от которых идут сухожильные растяжения, образующие общий апоневротический шлем (galea aponeurotica), покрывающий свод черепа. Между апоневротическим шлемом и надкостницей находится рыхлый слой клетчатки, в то время как с кожей черепа апоневротический шлем связан плотными вертикальными фиброзными перемычками. Этим можно объяснить факты тотального скальпирования черепа - отрывов кожи с galea aponeurotica от надкостницы и трудности остановки кровотечения при разрезах кожи головы, т.к. сосуды, заключенные между фиброзными перемычками, не спадаются, а зияют.

Травмы головного мозга относятся к наиболее тяжелым формам патологии. Различают повреждения мягких тканей, костей, оболочек и вещества мозга.

При непроникающих ранениях образуются шишки или гематомы. Образование шишки связано с лимфо- и кровотечением в подкожную клетчатку, которая из-за своего ячеистого строения может выпячиваться только кнаружи, не позволяя растекаться жидкости по плоскости. Гематомы могут располагаться под galea aponeuroticum или под надкостницей. У детей поднадкостничные гематомы ограничены пределами кости, т.к. в местах швов надкостница сращена с костью. Опасно нагноение гематом в связи с возможностью переноса инфекции в полость черепа. Анатомический путь такого переноса связан с наличием выпускников (emissarium), которые связывают венозную систему покровов с внутричерепными синусами. Наиболее постоянными являются emissarium parietale и emissarium occipitale. Лечение гематом - консервативное (давящая повязка). Вскрытие гематом необходимо при ее нагноении.

Ранения мягких покровов сопровождается сильным кровотечением, что связано с тем, что артерии и вены покровов как бы растянуты соединительными тяжами, сращенными с их адвентицией. При разрезе сосудов они зияют и сильно кровоточат. Эта анатомическая особенность определяет и опасность воздушной эмболии - засасывания воздуха в открытые сосудистые просветы. Раны покровов обычно широко открываются (зияют) вследствие того, что m.frontalis и m.occipitalis сильно растягивают galea aponeurotica. Если рану мягких тканей не защищать сразу при первичной ее обработке, то через 5-6 дней вследствие фиброза мышц апоневроза ее стянуть не удается.

Разрезы мягких тканей черепа производятся до кости и, в силу особенностей хода сосудистых стволов и нервных ветвей, всегда в радиальном направлении. Однако и такое направление разреза, шадящее крупные сосудистые стволы, не предохраняет от обильного кровотечения из перерезанных анастомозов, неспадающихся вследствие анатомических особенностей.

Поэтому сколько-нибудь значительному разрезу должна предшествовать предварительная остановка кровотечения.

Наложение непрерывных обкалывающих швов в области операционной раны предложил Гейденгайн.

Техника этого шва заключается в следующем: область предполагаемого операционного поля обкалывают непрерывным обвивным швом в захлестку или окаймляют предполагаемый разрез двумя рядами швов - наружным и внутренним (по отношению к разрезу). При этом иглой проникают до кости, включая таким образом в петлю шва все мягкие ткани с заложенными в них сосудами. Игла с толстой щелковой нитью выводится на расстоянии 1,5-2 см от места вкола, и следующий вкол производится с таким расчетом, чтобы захватить предыдущий шов. Обкалывающий шов обычно снимается на 8-10 день.

Узловатый шов но только в один ряд, кнаружи от предполагаемого разреза. При этом, первый и последние швы должны заходить за начало и конец разреза. Надо иметь в виду, что при стягивании шва Гаккера или Гейденгайна происходит значительное сужение операционного поля, поэтому обкалывание следует производить отступя где-то на 3 см кнаружи от предполагаемой линии разреза.

Гематомы

При закрытых черепно-мозговых травмах различают следующие топографо-анатомические варианты скопления крови:

1. Скопление крови между твердой мозговой оболочкой и костями черепа, приводит к образованию так называемой эпидуральной гематомы. Эти гематомы, как правило, не достигают большого размера и редко сдавливают мозг. Сдавление мозга может наблюдаться лишь при повреждении a.meningea media.

Само собой разумеется, что при эпидуральных гематомах люмбальная пункция не покажет признаков наличия крови в ликворе.

2. Скопление крови между твердой мозговой и паутинной оболочками приводит к образованию субдуральной гематомы. В этих случаях гематомы развиваются более интенсивно, так как кровь проникает в щели паутинной оболочки. При люмбальной пункции наблюдаются признаки крови в спиномозговой жидкости.

3. Скопление крови между паутинной и мягкой мозговой оболочкой приводит к образованию субарахноидальной гематомы. Хотя сдавление мозга наступает не так быстро при спиномозговой пункции в ликворе находят элементы крови (эритроциты).

Наиболее опасны гематомы у основания мозга:

во - первых, они исходят из крупных сосудов (ветвей - виллизиева круга, синусов твердой мозговой оболочки и др.).

в о - вторых, эти гематомы нередко сдавливают водопровод большого мозга, вызывают задержку оттока ликвора из III желудочка в IY с повышением внутричерепного давления и расширением желудочков мозга. Данная компрессия головного мозга приводит к генерализованному расстройству кровообращения, в том числе центров крообращения и дыхания. Поэтому первая помощь при закрытых травмах черепа и наличии признаков сдавления мозга (головная боль, редкий пульс, помутнение сознания) заключается в снижении внутричерепного давления путем люмбальной пункции.

Первичная хирургическая обработка черепно-мозговых ранений.

Все черепно-мозговые ранения можно разделить на 2 группы:

1. Непроникающие переломы костей свода, так называемые компрессионые ранения черепа, для которых характерна целостность твердой мозговой оболочки и отсутствие признаков субдурального или интрацеребрального кровоизлияния.

Если имеются осколки, внедреющиеся на глубину более 1 см, их надо приподнимать и удалить. Если dura mater цела и не напряжена, рану ушиивают наглухо.

При этом твердую мозговую оболочку не рассекают, а кожу зашивают наглухо.

Непроникающие ранения в свою очередь делят на:

а) ранения мягких тканей черепа; и

б) ранения мягких тканей с костями черепа;

2. Проникающие переломы костей черепа характеризуются нарушением целостности твердой мозговой оболочки с повреждением головного мозга.

В этих случаях рассекают твердую мозговую оболочку и удаляют из вещества мозга инородные тела. При этом мозговое вещество не иссекают, а удаляют только мозговой детрит. Твердую мозговую оболочку не зашивают. На кожу накладывают редкие швы.

Раненные с черепно-мозговыми повреждениями подлежат активной первичной хирургической обработке в возможно ранние сроки после ранения.

Однако, справедливости ради необходимо отметить, что сроки первичной хирургической обработки черепно-мозговых ран могут быть более растянуты, во времени по сравнению с обработкой ран конечностей, ввиду большей стойкости мягких тканей черепа к инфекции.

Переломы основания черепа сопровождаются нередко ликвореей из ушных и носовых отверстий и неврологической симптоматикой, указывающей на локализацию перелома.

При переломах в области передней черепной ямки отмечаются расстройства со стороны I-IY пары черепно-мозговых нервов. При повреждении n.oculomotorius отмечается расходящееся косогллазие, птоз века и расширение зрачка. Травма n.olphactorius приводит к расстройствам обоняния (аносмия, гиперосмия или паросмия). При переломах пирамиды височной кости возможно повреждение YII и YIII пары нервов; потеря слуха, или гемипарез мимической мускулатуры.

Характерными симптомами при переломах в области задней черепной ямки являются нарушения глотания (n.glossopharyngeus), дыхания (n.vagus) и парез m.trapezius (n.accessorius).

Лечение переломов основания, как правило, консервативное. Однако, если ликворрея продолжается более 10-14 дней, необходима операция ушивания дефекта твердой мозговой оболочки.

Пластические операции на коже.

Пластические операции на коже применялись уже давно врачами Древней Индии, Египта, Тибета и др.восточных государств.

Различают три вида пластических операций на коже: 1) пластика местными тканями; 2) пластика кожным лоскутом на питающей ножке;

3) свободная пересадка лоскутов кожи.

Замещение дефектов кожи местными тканями.

Замещение дефектов кожи местными тканями заключается в пластике (после операции, иссечения рубцов и др.) за счет перемещения окружающих участков здоровой кожи.

Наиболее простым способом использования местных тканей является сближение краев раны после отслойки их, а также ослабляющие разрезы в стороне от раны, позволяющие сузить зияние ее.

Основным методом местнопластических операций является перемещение встречных кожных лоскутов в виде различных фигур (треугольники, ромбы и др.)

Пластика кожным лоскутом на питающей ножке.

Различают два вида этой пластики: итальянский метод и метод В.П.Филатова.

Итальянский метод пластики заключается в одновременной заготовке лоскута на ножке и перемещении его к месту дефекта кожи.

Лоскут берут в таких областях тела, которые можно перемещать на большое расстояние, например, на руках или ногах.

Пластика стебельчатым лоскутом по Филатову.

Этот метод пластики заключается в предварительной подготовке длинного стебельчатого кожного лоскута, имеющего две питающие ножки, который после заживления раны и соответствующей тренировки подшивается одним концом к месту дефекта кожи.

Двумя параллельными разрезами, нсколько расходящимися на концах, выкраивают кожную ленту шириной 5-10 см и длиной 5-40 см. Наиболее удобное место для образования стебля - передняя брюшная стенка. В стебельчатый лоскут входят все слои кожи с жировой клетчаткой и подкожной фасцией. Тренировку стебля для развития коллатеральных сосудов начинают с 5 мин и доводят ее продолжительность до 60 мин в сутки. Тренировка продолжается в среднем 2 нед. Перемещение стебельчатого лоскута производится следующим образом: после соответствующей тренировки лоскут пересекают у основания одной из ножек и подшивают на кисть руки в подготовленный разрез.

После приживления ножки лоскута на кисти производят снова тренировку ножки, связанной с туловищем. Через 2-3 нед эту ножку пересекают и переводят лоскут вместе с кистью руки к месту назначения.

Свободная пересадка кожи.

Различают три основных вида свободной пересадки кожи: пересадка тонких кожных лоскутов толщиной 0,2-0,3 мм, в состав которых входят эпидермис и сосочковый слой дермы (способы Ревердена, Тирша); пересадка кожных лоскутов средней толщины - 0,4-0,6 мм (способы Янович-Чайнского, Педжета); пересадка кожи во всю толщу (способы Яценко, Лоусона, Краузе, Дугласа, Парина, Джанелидзе, Красовитова).

СПОСОБ ПЕРВИЧНОЙ СВОБОДНОЙ ПЛАСТИКИ ОТТОРГНУТЫМИ ЛОСКУТАМИ КОЖИ по В.К.КРАСОВИТОВУ.

Еще задолго до появления научно-обоснованной пластической хирургии в литературных источниках можно найти сведения, указывающие, что стремления к первичному пластическому закрытию раны были не чужды почти всем хирургам.

Еще в 1884 году Гуссенбауер первый высказал мысль о целесообразности первичного закрытия обширных скальпированных ран головы, применив для этой цели ту жу кожу скальпа, но уже соответственно подготовленную.

И только в 1893 г. Ригер вернулся к этой идее, но оставил ее из-за постигшей его неудачи. В последующие годы были описаны единичные применения кожи скальпа в качестве материала для пластики (Бруннер, Гейнеке, Тайм, Генитц, Клапп), но все они носили характер кузуистики. Никто из упомянутых авторов не придавал большого значения этой мало кому известной возможности использовать оторванную кожу для пластических целей. Если еще в то время допускали применение скальпа для пластики раны головы, то о закрытии таким путем дефектов в других отделах тела не было и речи.

В 1937 г. была опубликована работа, в которой на основании трех случаев один из основателей кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии проф. В.К.Красовитов предложил свой оригинальный способ свободной кожной пластики.

Сущность способа заключается в том, что в качестве материала, необходимого для закрытия имеющегося дефекта, надо использовать оторванные и отслоенные лоскуты кожи. К этой идее автор пришел совершенно самостоятельно, независимо ни от кого и совсем другими путями, чем упомянутые выше авторы, кстати сказать, совершенно не зная об их работах. К тому же, в отличие от них, в первых двух случаях, автор применил первичную пластику на нижних конечностях, и только в третьем случае автор имел полное скальпирование, которое лечилось с применением наложения подготовленного целого скальпа.

Оригинальность способа В.К.Красовитова заключается в том, что автор рекомендует использовать для первичной пластики все оторванные и отслоенные лоскуты кожи, обреченные на полную или частичную гибель. В отличие от всех имеющихся ранее предложений, касавщихся только скальпирования головы, автор предлагает производить пластику на любом участке тела, в первую очередь, на конечностях. Для этого сорванную при несчастном случае, загрязненную кожу, всеми считаемую негодной и навсегда потерянной, надо опять поставить в такие условия, чтобы восстановить нарушенное или совсем прекращенное питание. Условия эти основаны прежде всего, на переводе лоскутов и раны из их инфицированного состояния в практически пригодное для пластики, а с другой стороны, в облегчении доступа крови - к жизненно-необходимым слоям кожи и в приближении тех слоев материнской почвы, которые справились бы с этой задачей.

Все возражения, говорящие о будто бы полной смерти отторгнутых лоскутов кожи, пострадавших во время травмы, полностью лишены всякого основания. Невозможно убить кожу целиком. Могут пострадать питающие сосуды, могут также быть размяты отдельные участки дермы и то только в месте непосредственного соприкосновения с повреждающим предметом. Остальные отделы лоскута будут вполне жизнеспособны. Живучесть же эпидермиса крайне велика.

1. Самым эффективным методом лечения свежих ран, сопровождающихся потерей кожи, явдляется первичная кожная пластика;

2. Первичная кожная пластика объединяет и использует все основные методы старой пластики, т.е. способы закрытия дефектов несвободными лоскутами на ножке и свободными, совершенно отделенными от материнской почвы трансплантантами, которые берутся из различных мест кожи тела;

3. Одним из неустранимых недостатков этих способов является вторичная травма, которая наносится пострадавшему при взятии трансплантантов;

4. Предлагаемый метод пластики отторгнутыми лоскутами устраняет упомянутые недостатки:

Во-первых, используется оторванная, часто загрязненная кожа, считавшаяся ранее негодной;

Во-вторых, используя отторгнутые лоскуты, пострадавшего совершенно избавляют от добавочной травмы, неизбежно наносимой при взятии трансплантантов, если применять любой из существующих методов аутопластики. Это преимущество неоценимо при случаях скальпирования, осложненных шоком. Выводя пострадавшего из этого состояния, одновременно можно подготавливать оторванную кожу к пластике.

В-третьих, даже в случае неудачи больной ничего не теряет, так как для закрытия раны применялась отторгнутая кожа, так или иначе обреченная на гибель. И в этом случае пострадавший остается в выигрыше, поскольку рана его была закрыта и прошел острый период травмы.

5. Пластика отторгнутыми лоскутами кожи является наиболее эффективным методом, так как она в значительной степени сокращает сроки заживления раны. Благодаря этой методики удается полностью закрывать обширные дефекты, пластика которых другими способами была невозможна.

6. Применение рекомендуемой пластики при скальпировании конечностей заставляет совершенно иначе смотреть на эти виды повреждений. Особенно это касается скальпирований стоп, где "обертывание" их обработанными послойными кожными лоскутами является единственным способом, спасающим конечность от ампутации.

7. Пластика оторванными лоскутами кожи скальпированных верхних конечностей значительно сокращает сроки лечения. Она избавляет больных от многодневного вынужденного положения руки, приращенной к груди или животу. Давая полноценный кожный покров, она устраняет тот некрасивый вид, который почти всегда имеют конечности после пластики несвободными лоскутами.

8. Применение пластики оторванными лоскутами на конечностях, особенно на нижних, должно рассматриваться не только, как простое закрытие дефектов, но и создает новые пути для борьбы с инвалидностью.

Способы остановки кровотечений из поврежденных синусов.

При оскольчатых переломах нужно помнить о возможности возникновения синусного кровотечения.

Если ушить рану не удается, остановка кровотечения из венозных синусов осуществляется с помощью тампонады синуса кусочком мышцы, путем подшивания мышцы или тугой тампонадой марлевым и турундами по Микуличу.

При небольших повреждениях синуса кровотечение останавливается путем ушивания раны его стенки отдельными узловыми швами или с помощью пластики синуса путем расслоения твердой мозговой оболочки по Н.Н.Бурденко.

При обширных разрушениях стенки венозного синуса или полном его разрыве хирург вынужден производить его перевязку. Для этого используют большую круглую иглу, с помощью которой под основание синуса подводят щелковые лигатуры спереди и сзади от места повреждения, после чего последние перевязывают.

Хирургическая обработка черепно-мозговых ран проведенная в течение первых 3-х суток относится к ранней первичной хирургической обработке;

Хирургическая обработка черепно-мозговых ран проведенная в в течение 4-6-ти суток относится - к отсроченной первичной хирургической обработке;

Хирургическая обработка черепно-мозговых ран проведенная в после 6-ти суток относится - к поздней первичной хирургической обработке;

Схема Кренлейна-Брюсовой.

Знание проекции основных борозд, извилин и сосудов мозга на покровы головы имеет большое практическое значение,т.к. позволяет определить место трепанации для доступа к тому или иному отделу головного мозга. С этой целью предложен ряд схем черепно-мозговой топографии.

Первое солидное исследование в этом направлении принадлежит нашему отечественнику в 1873 г. К.Ф.Гепнеру.

В настоящее время довольно широкое распространение получила относительно простая схема черепно-мозговой топографии, предложенная Кренлейном.

Используя эту схему на кожу головы наносятся 6 основных линий:

1. Верхняя горизонтальная по верхнему краю глазницы параллельно нижней;

2. Нижняя горизонтальная, соединяющая нижний край глазницы с верхним краем наружного слухового прохода;

3. Передняя вертикальная - через середину скуловой дуги;

4. Средняя вертикальная - через середину суставной головки нижней челюсти;

5. Задняя вертикальная - через заднюю точку основания сосцевидного отростка.

Сагиттальная - от середины переносицы к наружному затылочному бугру (по ходу стреловидного шва);

6. Проекция сильвиевой борозды совпадает с линией, разделяющей пополам угол, образованный верхней горизонталью и проекционной линией центральной извилины;

7. Проекция ролландовой (предцентральной) борозды головного мозга строится из точки пересечения передней вертикальной с верхней горизонтальной к точке пересечения задней вертикальной с сагитальной. Отрезок этой линии между средней и задней вертикалями определяет длину центральной борозды.

Проекцию главного ствола a.meningea media, находится на пересечении верхней горизонтали с передней вертикалью.

По этой схеме изгибы a.corotis int. проецируются в передненижнем четырех угольнике (Бергмана).

Проекция а.cerebri ant. совпадает с третьей горизонталь (линия Брюсовой).

Нейрохирургический инструментарий.

Нейрохирургические операции требуют специального оборудования и инструментария. Для выполнения черепно-мозговых операций необходимо иметь: ручной трепан (коловорот) с набором пикообразных, шаровидных и конусовидных фрез различного диаметра; проволочные пилы Джильи и Оливекрона с проводниками для них, резекционные щипцы Дальгрена, костные кусачки Люэра, Борхарда, Янсена и др.; ложечки, окончатые пинцеты для удаления опухоли; нейрохирургические ножницы для рассечения мозговых оболочек, ранорасширители, кровоостанавливающие зажимы, набор мозговых шпателей из гнущегося металла, канюли для пункции мозга и его желудочков, иглы для люмбальной пункции и др.

Костно-пластическая и резекционная трепанация черепа.

Рассмотрев в общих чертах хирургическую анатомию черепа и головного мозга, перейдем теперь к изложению основных принципов хирургических вмешательств на черепе и его содержимом.

Основным видом оперативного доступа к мозгу и его оболочкам является трепанация (вскрытие полости) черепа.

Трепанация является одной из самых старых операций, так как ее производили еще в доисторические времена. Об этом свидетельствуют находки черепов, которые сделали генерал Фейдерб в Рокние (Алжир), Энгельгард на острове Фальстро, барон ф. Бейв пещерах Petit Мorin и др.

Первое, что мы знаем об этой операции из более поздней эпохи, принадлежит Гиппократу, который просверлил череп до мозговой оболочки с помощью венечного трепана.

Вскрытие полости черепа и обнажение различных участков больших полушарий осуществляется двумя методами: костнопластическим и резекционным.

При костно-пластическом методе костный лоскут целиком или частично укладывают на место после операции на мозге; при резекционном - костную пластинку удаляют, а дефект свода черепа остается незакрытым.

Остеопластическая краниотомия была экспериментально разработана Вольфом еще в 1863 г. Но лишь с 1889 г., когда Вагнер произвел эту операцию на больном, она вошла в обиход хирургических вмешательств на мозговом отделе головы.

Остеопластическую краниотомию можно осуществить 2 способами:

1) старый способ Вагнера-Вольфа, заключающийся в одномоментном выкраивании подковообразного кожно-надкостнично - костного лоскута, висящего на узкой общей кожно-надкостничной ножке.

Недостатком одномоментного способа выкраивания лоскута по Вагнеру - Вольфу является то, что приходится значительно сужать размеры кожно-надкостничный ножки лоскута, чтобы пересечь у основания костную пластинку, что естественно приводит к снижению жизнеспособности лоскута вследствие нарушения кровоснабжения.

Для устранения этих недостатков в 1929 г. Зуттером, а затем Оливекроном (Olivecrona) было предложено:

2) раздельное выкраивание кожно-апоневротического лоскута с широким основанием с последующими скальпированием его и выпиливанием отдельного костно-надкостничного лоскута на самостоятельной узкой ножке.

Техника трепанации черепа по Оливекрону позволяет сделать более широкое отверстие в черепной коробке и устраняет опасности ушемления мягких тканей лоскута.

Эта методика почти избавляет от послеоперационной ликвореи в связи с тем, что линии разрезов не совпадают.

Однако нередко трепанация применяется с целью снижения повышенного внутричерепного давления при опухолях и других заболеваниях, когда не представляет возможности устранить основное заболевание. Такую трепанацию вызывают декомпрессивной.

Декомпрессивная трепанация черепа по Кушингу отличается от костнопластической трепанации тем, что при этой операции удаляют костную пластинку и после операции дефект черепной коробки остается прикрытым только кожно-апоневротическим лоскутом.

Декомпрессивная трепанация производится либо над местом ближайшей проекции очага поражения, либо в височной области, если очаг поражения удален от поверхности полушарий головного мозга.

Техника операции: соответственно линии прикрепления височной мышцы к кости подковообразным разрезом выкраивается кожно-апоневротический лоскут основанием обращенным книзу (к скуловой кости). Затем линейным разрезом рассекают височную мышцу по ходу ее волокон. Мышцу растягивают крючками и тем самым обнажают костную пластинку на площади диаметром 5-6 см. Просверливают фрезой костную пластинку с последующим расширением этого отверстия путем скусывания обнаженного участка височной кости. После этого рассекают крестообразным разрезом твердую мозговую оболочку. Операцию заканчивают наложением гемостатических швов на височную мышцу и ушиванием кожной раны.

В образованное таким способом ложе происходит выпячивание (пролабирование) мозга, что снижает опасность повышения внутричерепного давления. Для предотвращения острого пролабирования мозга в трепанационное отверстие и возможного его ущемления предварительно проводят люмбальную пункцию и выпускают 30-40 мл спинномозговой жидкости.

При открытых повреждениях костей черепа доступы в его полость осуществляются главным образом через рану, т.е. путем удаления поврежденных краев костной пластинки. В этих случаях перед врачом возникает весьма трудный вопрос о способах закрытии дефектов черепной коробки, чтобы предупредить развитие мозговых грыж или пролабирования прилигающих отделов мозга.

Краниопластика.

Мероприятия по закрытию костного дефекта осуществляется значительно позднее в специализированных учреждениях, где применяются различные методы ауто-, гомо- и аллопластики костей черепа.

Пластическое закрытие дефектов в области головы производятся на мягких тканях, твердой мозговой оболочке и костях черепа. Обильная васкуляризация мягких тканей обычно способствует хорошему приживлению трансплантанта.

На костях пластические операции предпринимаются по функциональным и косметическим показаниям для закрытия врожденных дефектов (мозговая грыжа, чаще у детей) или же после ранений.

Большие дефекты костей черепа после ранения или операции могут служить причиной появления таких состояний, как эпилептические припадки, упорные головные боли и т.д.

Основным методом лечения таких состояний является иссечение оболочечно-мозговых рубцов и пластическое закрытие дефекта черепа.

Пластика дефектов черепа может быть осуществлена путем трансплантации костных пластинок, взятых у больного, то есть методом аутопластики.

Аутопластика костным лоскутом на ножке, взятым по соседству (без надкостницы) предложена А.Л.Поленовым.

При хорошем моделировании трансплантанта последний держится без швов. В противном случае на края дефекта и пластинки наносят по 2-3 трепанационных отверстия и через них щелком фиксируют трансплантант.

По непосредственным и отдаленным результатам, способ не уступает предложению Кютнера - перенесению свободной наружной костной пластинки с надкостницей. Указанный метод пригоден для покрытия относительно небольших дефектов.

Существует также способ В.И.Добротворского - замещения дефекта с помощью костной пластинки - ребром больного.

Суть метода заключается в резекции необходимого участка ребра (с сохранением передней части надкостницы). Замещение дефекта ребром благодаря своей форме и кривизне, соответствующей кривизне свода черепа, является материалом более удобным, чем куски tibia и др. кости.

Недостатком способа является частичное или полное рассасывание пересаженной кости, замещающейся соединительнотканным рубцом.

Замещение дефектов твердой мозговой оболочки до сих пор, несмотря на всестороннюю разработку, остается в нейрохирургии вопросом незаконченным. Всякое сращение между dura mater и pia mater и мозгом, которое является раздражающим моментом для мозга, будучи ликвидированное оперативным путем, образуется вновь.

Учитывая это обстоятельство, пластическое закрытие дефектов твердой мозговой оболочки проводят в случаях, когда для прекрашения истечения спиномозговой жидкости, необходимо достигнуть герметического закрытия субдурального пространства, а также предупредить или устранить возможность выпадения мозга.

Н.Н.Бурденко предложил метод закрытия дефекта твердой мозговой оболочки наружным листком dura mater.

Предложение Н.Н.Бурденко основано на идее Брюнинга, доказавшего возможность расщепления dura mater на два листка.

Суть данного предложения заключается в том, что рядом с дефектом надсекают поверхостный листок твердой мозговой оболочки, отпрепаровывают его в виде соответствующей формы лоскута (на ножке), заворачивают и подшивают к краям дефекта.

В 60-е годы широкое применение получила пластика дефектов черепа с использованием аллопластических материалов полиметилметакрилата, поливинила и пластмассы (например, плексиглас, полиэтилен, стиракрил и др.), которые легко стерилизуются и моделируются, вызывают незначительную реакцию окружающих тканей и не требуют закрытия дефектов твердой мозговой оболочки.

Но аллопластика дает успехи при закрытиях дефекта черепа размером до 5 х 6 см; дефекты большей величины закрыть обычно не удается.