История болезниДвусторонний хронический верхнечелюстной синусит. Двусторонний этмоидит. История болезнихронический правосторонний гнойный гайморит История болезни хронический одонтогенный гайморит

Термин «гемисинусит» подразумевает под собой воспалительный процесс, который распространяется на все придаточные пазухи одной половины лица. Причина такой односторонней патологии кроется в ассиметричном, то есть неодинаковом, развитии лицевой кости.

Выводные соустья, соединяющие пазухи с носовым ходом, развиваются по-разному и имеют разный диаметр, поэтому при появлении отёчности одни сохраняют свою работоспособность за счёт большего диаметра, а другие закупориваются, что приводит к застойным, гнойным образованиям.

Разновидности гемисинусита

Существует несколько классификаций этого заболевания. В зависимости от формы можно выделить два типа:

Характеризуется быстротечным развитием, которое сопровождается выраженными болевыми ощущениями, гнойными выделениями из носа и повышением температуры тела.

Понятие хронический гемисинусит говорит о том, что острая стадия прошла без медицинской помощи или эта помощь была оказана не в полном объёме.

Организм кое-как адаптировался к новой микрофлоре в пазухах и перестал с ней активно бороться. При этом заболевание никуда не делось, оно будет обостряться при любом удобном случае и по большому счёту останется навсегда. Лечение такой формы сводится к постоянной профилактике.

В зависимости от вида ещё на два:

Наименьшими трудностями в процессе выздоровления обладает катаральный гемисинусит. Это первая стадия заболевания. Её лечение успешно осуществляется посредством медикаментозной терапии без применения оперативных вмешательств.

Более опасный вид заболевания, так как при нём в пазухах образуются сгустки болезнетворных бактерий. Их так много, что можно почувствовать тяжесть в лице. Эти бактериальные колонии могут мигрировать из одной пазухи в другую, при особо тяжёлых случаях, в прямом смысле, разъедая костные стенки.

Также гемисинусит имеет приставки:

Это не меняет сути заболевания, а лишь указывает на характерные особенности течения болезни или её возникновения. Вполне логично, что если заболевание является сугубо односторонним разделить его на: правосторонний и левосторонний. Всё это названия одного и того же заболевания.

Причины возникновения гемисинусита

Как было сказано выше, гемисинусит имеет особенность поражать только одну из сторон носовых пазух воспалением. Но стоит отдельно отметить, что именно вызывает это воспаление:

Во-первых - это всевозможные микроорганизмы, которые не характерны для человека:

• Болезнетворные бактерии, такие как стафилококки и стрептококки;
• Вирусы и вирусные инфекции, самый распространённый знают все – грипп, но также причиной гемисинусита могут стать – гепатит, корь, аденовирус;
• Грибковая микрофлора – она присутствует в каждом человеке и участвует в обменных процессах, но при снижении иммунитета или неограниченном приёме антибиотиков, начинает активно размножаться образуя грибковые тела – мицетомы.

Во-вторых, спровоцировать гемисинусит могут физические дефекты:

• Заболевания верхнечелюстных зубов;
• Травматические нарушения строения носа;
• Деградация мерцательного эпителия в плоский. Мерцательный эпителий выстилает слизистую оболочку носа. При рассмотрении под микроскопом он похож на ворс от ковра. Своими ворсинками он создаёт движение слизи и даёт ей направление. Соответственно при утрате ворсинок, ухудшается самоочищение носа.

Лечение гемисинусита

Лечение гемисинусита во многом зависит от формы, вида и особенностей болезни. Так например, то что подойдёт при лечении катарального синусита, может быть абсолютно не эффективно при гнойном или полипозном.

Поэтому крайне важно перед началом лечения пройти профессиональную диагностику и выявить причину и вид заболевания. А здесь мы дадим общие советы и понимание того как лечатся те или иные формы гемисинусита:

Начнём с самого простого - катарального.

Такая форма незначительно отличается от обычного ринита и не требует дополнительных манипуляций. Лечение сводится к тому, чтобы облегчить отёчность, снять воспаление и восстановить нормальную работу носа. Для этого подойдут такие мероприятия:

• Ингаляции при помощи отварного картофеля или лекарственных трав;
• Использование сосудосуживающих капель. Продаются в аптеке на любой вкус и кошелёк. Но лучше те, что на основе оксиметазолина или фенилэфрина;
• Промывание носа антисептическими растворами мирамистина и фурацилина.

При гнойном гемисинусите лечение не обойдётся без:

Антибиотики являются основным и по большому счёту единственным способом вылечить такой синусит. Все антибиотики отпускаются только по рецепту. Поэтому перед покупкой препаратов нужно будет посетить лора или хотя бы терапевта.

Если антибиотики не помогают в течение трёх-четырёх дней.

Если температура растёт, а состояние ухудшается, значит антибиотики не те. Необходим бактериальный анализ слизи из носа, определение бактерии и корректировка препарата.

В случаях угрожающих жизни и здоровью.

Пациенту необходим прокол пазух с физической откачкой гноя.

Для снятия болевого симптома.

Возможно использование анальгетиков, таких как аспирин, но увлекаться ими более 3 дней не желательно.

При полипозном гемисинусите, помимо вышеуказанных методов обязательно прикрытие антигистаминной терапией. Так как полипы - это прямое следствие аллергического ринита.

Пару слов о народных методах

Куда без них, каждый желает стать здоровым без этих изматывающих похождений в больницу. И в этом есть нечто рациональное, но нужно помнить о том, что если температура выше 38, а из носа кусками отходят гнойные сгустки, такое лечение применять уже поздно.

Домашние методы больше подходят для тех, кто страдает от хронического гемисинусита.

Для облегчения дыхания.

Используют капли, состоящие из одной части мёда и трёх частей свекольного сока. Свекольный сок обладает небольшим сосудосуживающим эффектом, а мёд - это кладезь микро- и макроэлементов, так необходимых для повышения местного иммунитета.

Капать можно от 1 до 3 раз в день, по нескольку капель, в зависимости от размера носа. Детям чуть меньше, взрослым чуть больше. В среднем по 2–5 капель. В остальных рецептах кратность приёма аналогична.

Для снятия воспаления.

Подойдут капли на основе сока алоэ и каланхоэ. Смешиваются в пропорциях 1 к 1, при желании, можно добавить капельку лукового сока.

Капли из корня цикламена.

Сильно раздражают слизистую и способствуют образованию обильного насморка. Это необходимо в тех случаях, если слизь чрезмерно загустела и не желает самостоятельно покидать нос.

Пусть вас не смущает слово «гайморит» в этой статье, техника выполнения и места активных точек не изменяются при разных названиях болезней.

Компресс из чёрной редьки.

Клубень чёрной редьки очищается, нарезается в мелкую стружку, заворачивается в несколько слоёв марли и прикладывается к проекциям пазух, над бровью и сбоку от носа. Такой метод обладает мягким разогревающим эффектом.

Какие операции при гайморите бывают?

Антибиотики, как средство лечения гайморита

Как избежать прокола, если очень страшно?

Техника выполнения точечного массажа от гайморита

Как лечить гайморит женщинам в положении?

Народные рецепты для лечения гайморита

Как прокалывают гайморит, и в чем опасность?

Капли и спреи эффективные при гайморите и насморке

История болезни

Двусторонний острый гнойный пансинусит

Выполнил: куратор - студент

Возраст – 8.01.1990 года

Профессия, специальность - учащиеся 8 классе.

Дата поступления в клинику –Дата выписки из клиники

Диагноз: основной Двусторонний острый гнойный пансинусит

Осложнение основного Киста правой верхнечелюстной пазухи. Антрохоанальный полип справа. Аденоиды 3 ст.

Сопутствующее заболевание нет

Операция Катетеризация правой верхнечелюстной пазухи. Аденоидэктомия. Обезболевание: местная анестезия Группа крови и резус принадлежность l гр. Rh +

Исход болезни улучшен

Жалобы на постоянные интенсивные пульсирующие боли в верхнечелюстной области справа и слева, на заложенность носа справа, на гнойное отделяемое из обоих носовых ходов, на головную боль, на слабость и повышение температуры тела до 37,5 - 38,0 С Нарушения обоняния.

Считает себя больным с, когда впервые вечером почувствовал ноющие боли в области проекции правой верхнечелюстной пазухи и заложенность носа справа. Отметил повышение температуры тела и начинающуюся головную боль. Утром следующего дня появилось обильное гнойное отделяемое из правого хода. Начало заболевания связывает с переохлаждением. В дальнейшем самочувствие ухудшалось: боли в области проекции правой верхнечелюстной пазухи стали постоянными, интенсивными, пульсирующими, усиливающиеся при наклоне головы вперед, появилась слабость, разбитость. В связи с этим обратился в, где и была произведена катетеризация правой верхнечелюстной пазухи. и было получено 2 мл гноя и было назначено дальнейшее лечение (сосудосуживающие средства, антибактериальная терапия). После этого самочувствие больного улучшилось: боли стали умеренными, снизилась температура тела, уменьшилась слабость.

в семье рабочих 2-м ребенком. Физически и интеллектуально развивался нормально, от сверстников не отставал. С 7 лет пошел в школу. Учится хорошо.

Детские инфекции и простудные заболевания.

Наследственность не отягощена.

ВРЕДНЫХ ПРИВЫЧЕК не имеет.

АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ Аллергологический анамнез не отягощен

Из перенесенных отмечает простудные и детские инфекции. Туберкулёз, гноетечение из ушей, венерические заболевания, травмы, гепатит, сифилис отрицает.

За последнее время переливания крови не было, за пределы города не выезжал и контакта с инфекционными больными не имел.

Форма губ правильная. Слизистая губ и твердого неба розовая, гладкая, влажная, чистая. Десна без изменений. Зубы сохранены. Язык обычных размеров, влажный, покрыт белым налетом, сосочки выражены.. Прикус нарушен.

Слизистая мягкого неба, небных дужек умеренно гиперемированна, влажная, чистая. Миндалины не выходят за пределы небных дужек. Регионарные лимфоузлы не пальпируются. Слизистая умеренно гиперемирована. Расположение миндалин за дужками.

НОС И ПРИДАТОЧНЫЕ ПАЗУХИ НОСА

Нос обычной формы. Кожные покровы носа телесного цвета, обычной влажности. Отмечается гиперемия, легкая отечность в области проекции правой верхнечелюстной пазухи. Выявляется болезненность при пальпации в области проекции правой верхнечелюстной пазухи Перкуссия в проекции лобной пазухи безболезненна

Передняя риноскопия: слизистая умеренно гиперемированна справа и слева в общем носовом ходе гнойное отделяемое, носовое дыхание затруднено, дышит ртом. Носовая перегородка в задних отделах стоит слева. Дыхание через левый носовой ход свободнее, чем через правый. Нарушения обоняния.

Задняя риноскопия: хоаны и свод носоглотки свободны, слизистая оболочка глотки и раковин – слизистая с синюшным оттенком, задние концы раковин не выходят из хоан, сошник стоит по средней линии. Глоточная миндалина розовая, не увеличена. В носоглотке аденоидные вегетации

ГОРТАНЬ И ГОРТАНОГЛОТКА

Область шеи без видимых изменений. Кожа шеи телесного цвета, обычной влажности. Пальпируются подчелюстные лимфоузлы овальной фор­мы, длиной 2 см, шириной 1 см, эластической консистенции, с подлежа­щими тканями не спаяны, подвижные, безболезненные.

Непрямая ларингоскопия: Видны надгортанник в виде развернутого лепестка, два бугорка черпаловидных хрящей. Слизистая их, а также слизистая вестибулярных и черпалонадгортанных складок розовая, глад­кая, чистая. Голосовые складки подвижны, симметричные, при фонации слипаются полностью. Слизистая голосовых складок белого цвета, гладкая. Голо­совая щель треугольной формы. Голосовые складки и черпаловидные хрящи подвижны. Слизистая оболочка гортаноглотки (валлекул, грушевидных си­нусов) гладкая, розового цвета.

Ушные раковины симметричны, без деформаций. Кожные покровы уш­ных раковин, заушных областей и областей впереди от козелка телесного цвета, обычной влажности. Пальпация сосцевидного отростка безболез­ненная.

Отоскопия: (правое и левое ухо) Наружный слуховой проход покрыт кожей розового цвета, чистой, в перепончато-хрящевой части имеются волосы и небольшое количество ушной серы. Барабанная перепонка блед­но-серого цвета с перламутровым оттенком, на ней визуализируется ко­роткий отросток, рукоятка молоточка и световой конус.

Крик у раковины при маскировки противопо­ложного уха трещеткой Барани

Костная проводимость в опыте Швабаха

Латерализация звука в опыте Вебера

Проходимость слуховых труб

Спонтанные вестибулярные расстройства

Отклонение тела в позе Ромберга

Отклонение рук при указательной пробе Барани

Отклонение тела при глазами

ходьбе с открытыми

Отклонение тела при

ходьбе с закрытыми

Нарушение фаланговой походки

Эритроциты - 4,89*/л

Гемоглобин- 117 г/л

Лейкоциты - 3,9* 10 9 /л

Юные 1, П 9, С 58, л 28, м 3.

Лейкоцитыв поле зрения

Эритроцитыв поле зрения

Желч. Пигменты - отр.

Общ белок - 79 г/л Мочевина - 6,8 ммоль/л Тимоловая проба - 2,8 ЕД Глюкоза - 4,8 В-липопротеиды - 14,6 АЛТ-9 ACT-12

На рентгенографии определяется затемнение обоих верхнечелюстной пазухи справа-тотальное, слева-с горизонтальным уровнем жидкости. Уменьшении прозрачности обоих лобных пазух, их глубина около 1 см.

Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы телесного цвета, обычной влажности. Кожа эластичная, тургор тканей сохранен. Подкожно-жировая клетчатка выражена удовлетворительна. Видимые слизистые розовые, влажные, чистые. Пульс 90 уд в мин, симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 125/80 мм рт ст. Тоны сердца ясные, звучные, ритмичные. ЧД 22 уд. /мин. При сравнительной перкуссии легких над симметричными точками выслушивается ясный легочный звук. Дыхание везикулярное. Живот правильной формы, мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги, край острый, эластичный. Видимых изменений в области поясницы не обнаружено. Симптом Пастернацкого отрицательный.

Физиологические отправления не нарушены

Объективно: состояние относительно удовлетворительное. Нос - слизистая с синюшным оттенком, справа в общем носовом ходе гнойное отделяемое, носовое дыхание затруднено,. Патологического отделяемого в носовых ходах нет. Зев, уши - без патологии.

Жалобы на умеренную заложенность носа.

Объективно: состояние относительно удовлетворительное. Нос - слизистая с синюшным оттенком, справа в общем носовом ходе гнойное отделяемое, носовое дыхание затруднено,. Патологического отделяемого в носовых ходах нет. Зев, уши - без патологии

120/80 мм рт ст. Стул и диурез не нарушены. Произведена аденоидэктомия.

Проведено: пазуха промыта - в промывной жидкости - гнойное отделяемое. Лечение продолжает.

Жалобы на умеренную заложенность носа.

Объективно: состояние относительно удовлетворительное. Нос – слизистая cлабо гиперемированна, отечна, справа в общем носовом ходе гнойное отделяемое, носовое дыхание слегка затруднено,. Патологического отделяемого в носовых ходах нет. Зев, уши - без патологии

Дыхание везикулярное. Сердечные тоны приглушены, ритмичные. АД

120/80 мм рт ст. Стул и диурез не нарушены.

Проведено: пазуха промыта - в промывной жидкости - гнойное отделяемое. Лечение продолжает.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Учитывая жалобы больного на постоянные, интенсивные, пульсирующие боли в области проекции правой верхнечелюстной пазухи, на заложенность носа справа и слева, на гнойное отделяемое из правого и левого носового хода, на головную боль, на слабость и повышение температуры тела до 37,5 - 38,0 С; учитывая анамнез заболевания: острое развитие всех симптомов; анамнез жизни, данные объективного исследования: при передней риноскопии - слизистая умеренно гиперемированна справа и слева в общем носовом ходе гнойное отделяемое; и данных рентгенографии - на рентгенографии верхнечелюстной пазухи справа-тотальное, слева-с горизонтальным уровнем жидкости. Уменьшении прозрачности обоих лобных пазух, их глубина около 1 см.

Основной диагноз: Двусторонний острый гнойный пансинусит.

1. Назначение сосудосуживающих средств (адреналин, нафтизин, санорин) для улучшения оттока секрета из верхнечелюстной пазухи.

Rp.: Soi. Naphthyzini 0,1% - 10 ml

DS no 2 капли в левый носовой ход 3 раза в день

2. Назначение антибактериальной терапии, так как есть воспалительный процесс и гнойное выделение.

S. Содержимое флакона растворить в 5мл физ. раствора, В/М 3 раза в сутки

Rp.: Tab. Sulfapyridazini 0,5

S. На первый прием 2 таблетки, потом no l таблетке 4 раза в сутки.

3. Диагностическо-лечебные пункции правой и левой верхнечелюстной пазухи с промыванием раствором фурациллина.

1. На области пазухи физиотерапевтические воздействия (УВЧ, ультрафиолетовое облучение).

При Необходимости повторных пункций околоносовых пазух прибегают к посто­янным дренажам, представляющим собой тонкие полиэтиленовые либо фтороластовые трубочки, которые вводятся в пазуху на весь период лечения, избавляя больного от малоприятных манипуляции.

Через введенную дренажную трубку проводят систематическое промывание пазухи изотоническим либо фурациллиновым (1: 5OO0) раствором и вводят другие лекарственные припереты (чаще антибиотики) Введение лекарственных растворов в околоносовые пазухи возможно по мето­ду «перемещения» по Проетцу. При этом методе в полости носа с помощью хирур­гического отсоса создается разрежение. Оно позволяет удалять из пазух патологи­ческое содержимое, и после вливания в полость носа лекарственных растворов последние устремляются в открывшиеся пазухи.

Более успешно беспункционный метод лечения воспалительных заболеваний околоносовых пазух, особенно при полисинуситах, проводится с помощью синус-катетера «ЯМиК» (Марков Г.И., Козлов B.C.,1990; Козлов B.C., 1997). Данный аппа­рат позволяет создавать управляемое давление в полости носа и околоносовых пазухах и за счет этого эвакуировать патологический экссудат из пазух с последую­щим введением в них лекарственных растворов через открывшиеся соустья.

При одонтогенных верхнечелюстных синуситах следует удалить соответствующие кариозные зубы. При этом возможно нежелательное вскрытие верхнечелюстной пазу­хи. Образовавшийся канал, соединяющий пазуху с полостью рта (ороантральный свищ), может закрыться самостоятельно или после повторных смазываний йодной настой­кой. В противном случае прибегают к пластическому закрытию свища путем переме­щения лоскута, выкроенного из мягких тканей десны, что представляет собой непрос­тую операцию, наиболее успешно выполняемую челюстно-лицевыми хирургами.

В последнее время для закрытия свежих ороантральных сообщений применяют имплантационные материалы (коллагеновые пленки с метилурацилом и компози­ции "гидроксиапатит-хонсурид"), предложенные В.Н. Балиным, что значительно со­кращает сроки лечения и повышает его эффективность

Р. Г. Анютин (1999) для этой цели применяет другие композитные материалы, созданные на основе гидроксиапатита - гидроксиапол и колапол.

ЭТИОЛОГИЯ Двусторонний острый гнойный пансинусит

При острых синуситах бактериальный спектр отличается от хронического. Здесь чаще выделяют золотистый стафилококк, пневмококк, гемофильная палочка, грамотрицательные бактерии, грибки. Преобладание аэробов при острых синуситах можно объяснить изменениями, происходящими в синусах. Прежде всего это улучшение и повышении рН, что создает благоприятные условия для развития этих микроорганизмов.

МЕТОДЫ И ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

Основная цель антибиотико гсрапии острого и обострений хронического синусита это эрадикация инфекции и восстановление стерильности пораженного синуса. Важным является вопрос о том, когда надо начинать антибактериальную терапию. В первые дни заболевания на основании клинической картины бывает трудно различить ОРВИ, при которых не требуется назначение антибиотиков, и острый бактериальный синусит, при котором они играют главную роль в лечении. Считается, что если симптомы ОРВИ, несмотря на симптоматическое лечение, сохраняются без улучшения более 10 дней или прогрессируют, то необходимо назначение антибиотиков.

Для установления конкретного возбудителя и его чувствительности требуется пункция пораженного синуса с последующим микробиологическим исследованием полученного материала. Но на практике больные не всегда соглашаются на пункцию синусов, а микробиологическое исследование не является стандартной процедурой при каждом случае острого неосложненного синусита. Поэтому назначение препарата чаще происходит эмпирически, на основании данных об основных возбудителях и их чувствительности к антибиотикам в регионе.

Основные принципы выбора антибиотика для лечения острого синусита следующие:

способность преодолевать резистентность возбудителей к антибиотику;

хорошее проникновение в слизистую оболочку синусов с достижением концентрации выше минимальной подавляющей концентрации (МПК) для данного возбудителя;

сохранение концентрации в сыворотке крови выше МПК в течение 40 - 50% времени между приемами препарата.

Учитывая все вышеизложенное, препаратом выбора для лечения острого синусита должен быть амоксициллин внутрь. Из всех доступных пероральных пенициллинов и цефалоспоринов, включая цефалоспорины II - III поколений, амоксициллин является наиболее активным против пенициллинорезистентных пневмококков. Он достигает высоких концентраций в сыворотке крови, превышающие МПК основных возбудителей, редко вызывает нежелательные реакции (в основном со стороны желудочно-кишечного тракта), удобен в применении (принимается внутрь 3 раза в сутки независимо от приема пищи).

К недостаткам амоксициллина можно отнести его способность разрушаться Ь-лактамазами, которые могут продуцировать гемофильная палочка и моракселла. Поэтому его альтернативой, особенно при неэффективности терапии или рецидивирующих процессах, является амоксициллин/клавуланат (амоксиклав, аугментин) комбинированный препарат, состоящий из амоксициллина и ингибитора B-лактамаз клавулановой кислоты.

Достаточно высокой эффективностью при лечении острого синусита обладают цефалоспорины 11 (цефуроксим аксетил, цефаклор) и III (цефотаксим (цефабол), цефтриаксон (лендацин, цефтриабол), цефоперазон и др.) поколений.

В последнее время на рынке стали появляться фторхинолоны с расширенным спектром активности, эффективные против S . pneumoniae и H . influenzae . В частности, к таким препаратам относится моксифлоксацин.

Макролиды в настоящее время рассматриваются как антибиотики второго ряда, и в основном их используют при аллергии к b-лактамам. Из макролидов при остром синусите оправдано применение азитромицина и кларитромщина, хотя эрадикация пневмококка и гемофильной палочки при их использовании ниже, чем при приеме амоксициллина. Эритромицин не может быть рекомендован для терапии острого синусита, так как не обладает активностью против гемофильной палочки, и, кроме того, вызывает большое количество нежелательных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта.

Из группы тетрациклинов достаточную эффективность при лечении острого синусита сохраняет один доксициклин, но его нельзя применять у детей до 8 лет.

Особо следует сказать о таких распространенных препаратах, как ко-тримоксазол, линкомщин и гентамицин. Во многих зарубежных источниках ко-тримоксазол относится к препаратам, высокоэффективным в лечении острого синусита. Однако в России выявлен высокий уровень резистентности пневмококков и гемофильной палочки к этому препарату, поэтому его применение должно быть ограниченно. Линкомщин не рекомендуется для терапии острого синусита, так как не действует на гемофильную палочку, но может применяться при обострении хронического синусита, если есть подозрение на остеомиелит. Гентамицин не активен против S . pneumoniae и H . influenzae , поэтому не показан для лечения синусита.

При обострении хронического синусита выбор антибиотиков не отличается от острого, но необходимо учитывать большую роль анаэробов.

Имеются некоторые отличия в антибактериальной терапии тяжелых и осложненных случаев синусита. В такой ситуации надо отдавать предпочтение таким препаратам, или комбинации препаратов, которые перекрывали бы весь возможный спектр возбудителей и могли преодолевать резистентность бактерий.

Путь введения антибиотиков

В подавляющем большинстве случаев антибиотики следует назначать внутрь. Парентеральное введение в амбулаторной практике должно являться исключением. В условиях стационара при тяжелом течении заболевания или развитии осложнений начинать терапию следует с парентерального (желательно внутривенного) введения и затем, по мере улучшения состояния, переходить на пероральный прием (ступенчатая терапия). Ступенчатая терапия предполагает двухэтапное применение антибактериальных препаратов: вначале парентеральное введение антибиотика, а при улучшении состояния (как правило, надень) переход на пероральный прием этого же или сходного по спектру активности препарата. Например, амоксициллин/клавуланат в/в или ампициллин/сульбактам в/м в течение 3 дней, далее амоксициллин/клавуланат внутрь; цефуроксим в/в в течение 3 дней, далее цефуроксим аксетил внутрь.

Длительность антибактериальной терапии

Единой точки зрения о продолжительности антибактериальной терапии при остром синусите нет. В различных источниках можно найти рекомендуемые курсы от 3 до 21 дней. Но большинство экспертов считают, что при единственном эпизоде инфекции околоносовых синусов антибиотики должны назначаться в течениедней. При обострении хронического синусита длительность антибактериальной терапии больше и составляет в среднем 3-4 недели.

При необходимости повторных пункций прибегают к постоянным дренажам.

Для двустороннего острого гнойного пансинусита характерны:

Жалобы на постоянные интенсивные пульсирующие боли в верхнечелюстной области справа и слева, на заложенность носа справа, на гнойное отделяемое из обоих носовых ходов, на головную боль, на слабость и повышение температуры тела до 37,5 - 38,0 С Нарушения обоняния

При риногенных синуситах характерно: поражение сразу многих пазух – полисинуситы, головная боль обычно в области лба при поражении верхней челюстной пазухи может локализоваться в области верхней челюсти, веска иррадирует в зубы верхней челюсти при фронтите – в проекции лобной пазухи, при сфеноидите – в области затылка, боли отмечаются преимущественно в первой половине дня. Типичными для поражения лобной пазухи являются боли в области медиального края брови. Боли при синуситах не сопровождаются тошнотой, рвотой, не усиливаются в тепле; если воспалительный процесс не переходит на мозговые оболочки. При острых синуситах может наблюдаться воспалительный отек мягких тканей лица; при поражении верхней челюстной пазухи этот отек захватывает нижнее веко, при этмоидите и фронтите – верхнее веко, при гайморите может отмечаться болезненность в области собачьей ямки и т.д. Медикаментозное лечение синусита заключается в выборе деконгенстантов местного введения (галазолин, нафтизин, називин), с антигистаминным эффектом (виброцил). Антибактериальная терапия должна быть серьезно обоснована. При тяжелом течение и угрозе развития осложнений назначают антибиотики парантерально. Кроме консервативного лечения, которое является основным, при осложнениях применяют и хирургическое вмешательство.

Хирургическое лечение 1. Пункции верхней челюстной пазухи

Трепано пункция лобной пазухи

При одонтогенных синуситах (гайморитах). Главным отличием от риногенных, одонтогенные являются моносинуситом, имеют первой причинной зубное происхождение. Предрасполагающим моментом служит тип строения гаймуровой пазухи. Принято считать что причинным зубом может быть только гангренозный, легко обнаруживаемый визуально. Патологические десневые карманы содержащие гнойный эксудат также могут служить источником инфекции. Еще одна особенность одонтогенных синуситов – насморк односторонний, может повышаться температура. В начале появляются ощущение давления в области верхней челюстной пазухи, затем боль в проекции «причинного» зуба. На рентгене – затемнение только одной верхней челюстной пазухи может позволить предположить одонтогенный характер синусита. При риногенных синуситах воспаление преимущественно в решетчатом лабиринте и нескольких других пазухах в том числе верхней челюстной. Пункция гноя не приводит к окончательной ликвидацией воспаления. Для этого надо удалить «причинный» зуб. Лечение только хирургическое.

Необходимость в дополнительном исследовании

Необходимость хирургического лечения и его показание.

Показаниями к срочному хирургическому вмешательству явля­ются местные или общие осложнения: абсцесс (флегмона) орбиты, внутричерепной абсцесс, менингит, сепсис. В этих случаях произ­водят радикальную операцию на верхнечелюстной пазухе и обычно через нее вскрывают решетчатый лабиринт, элиминируют гнойный очаг, затем проводят антибактериальную терапию. Нередко хирур­гическое лечение показано при остром одонтогенном гайморите, когда он протекает с остеомиелитом верхнечелюстной. КТ и МРТ – исследования расширяют диагностические возможности. Тепловидение и ультрозвуковая локация, как не несущие лучевой нагрузки предпочтительны в качестве предварительного обследования на доклиническом уровне и позволяют отсеять пациентов, не требующих более углубленного (рентгенологического) обследования. К диагностическим и лечебным методом относятся пункции и зондирования пазух.

поступил с жалобами на постоянные интенсивные пульсирующие боли в верхнечелюстной области справа и слева, на заложенность носа справа, на гнойное отделяемое из обоих носовых ходов, на головную боль, на слабость и повышение температуры тела до 37,5 - 38,0 С Нарушения обоняния.

На основании жалоб, анамнеза заболевания: острое развитие всех симптомов; анамнеза жизни; данных объективного исследования: при передней риноскопии - слизистая умеренно гиперемированна справа и слева в общем носовом ходе гнойное отделяемое; и данных рентгенографии - на рентгенографии затемнение обоих верхнечелюстной пазухи справа-тотальное, слева-с горизонтальным уровнем жидкости. Уменьшении прозрачности обоих лобных пазух, их глубина около 1 см; был поставлен диагноз: Двусторонний острый гнойный пансинусит. После чего была произведена катетеризация правой верхнечелюстной пазухи и было получено 2мл гноя. В последующем проводилось ежедневное промывание пазухи через канюлю с раствором фурацилина. Канюля удалена через сутки после промывания при чистой промывной жидкости. Получал также: нафтизин для анемизации слизистой носа; цефотаксим; сульфопиридазин; физиотерапия. В процессе лечения воспалительные явления купированы.

Закаливание организма и профилактика инфекционных заболеваний. Прием поливитаминов. Полное восстановление работоспособности возможно, при исключении переохлаждения.

1. «Оториноларингология» И.Б. Солдатова, В.Р Гофмана Санкт Петербург 2001

2. «Клинические лекции по оториноларингологии» Н.А. Арефьева Уфа 2004

3. Пальчун В.Т. Крюков А.И. Оториноларингология Москва ”Литера“ 1997 г.

4 «Лекарственные средства» М.Д. Машковский Москва 2002

«Терапевтический справочник» М. Вудли А. Уэлан Москва 1995

История болезни по ЛОР. Диагноз: острый двусторонний гайморит.

Диагноз: острый двусторонний гайморит.

Предъявляет жалобы на заложеность носа, не обильное слизисто-гнойное отделяемое..

Заболела месяц назад: отмечались насморк, кашель, повышение температуры до 37,5 . Больной было назначено следующее лечение прогревание носа, сосудосуживающие капли в нос (пинасол). Эффект был незначительный. В течение месяца держалась субфебрильная температура. Наблюдалось обильное отделяемое из носа слизисто-гнойного характера, появилась головная боль в области лба, усиливающаяся при наклоне вперед. Для уточнения диагноза и проведения

соответствующего лечения участковым врачом больная была направлена

в лор отделение ОКБ.

5 Анамнез жизни, семейный Анамнез.

Аллергия на лекарственные вещества (пенициллин) и на пищевые продукты (сладкое, цитрусовые, молоко), а так же на шерсть животных.

Ветряная оспа, лимфаденит. Раньше ОРЗ болела один раз в год, последние два года – раз в месяц. С трех лет страдает нейродермитом.

Алкоголь употребляет умеренно.

Общее состояние - удовлетворительное. Положение - активное. Выражение

лица - осмысленное. Поведение - обычное. Отношение к болезни - адекватное.

Сознание - ясное. Питание - нормальное. Телосложение - правильное.

Кожные покровы сухие, естественного цвета. В области сгибательных поверхностей локтевых и коленных суставов наблюдается папулезно-корковая сыпь. Слизистые

Периферические лимфатические узлы не увеличены, при пальпации

Мышцы развиты хорошо, тонус нормальный, при пальпации

Сердечно - сосудистая система.

Пульсаций и выбуханий шейных вен не наблюдается, «сердечный горб»

отсутствует. Прекардиальная область при пальпации безболезненна.

Верхушечный толчок находится в V межреберье слева по среднеключичной

линии, неразлитой, резистентный, невысокий, площадью 2 квадратных см.

Границы абсолютной тупости:

Правая: в IV межpебеpье по правому краю грудины

Левая: в V межpебеpье по левой среднеключичной линии

Верхняя: на 3 ребре по левой окологрудинной линии.

Тоны сердца ясные, ритмичные, побочных шумов нет. Пульс 80 в минуту,

ритмичный, синхронный, нормального наполнения и напряжения, стенка

артерии эластична. АД

Нос прямой, дыхание через нос затруднено, наблюдается скудное слизисто-гнойное отделяемое. Гортань -

формы. В акте дыхания обе половины грудной клетки участвуют равномерно и

одинаково. Тип дыхания грудной. Вспомогательная мускулатура в акте

дыхания не участвует. ЧДД - 20 в мин. грудная клетка при пальпации

сравнительной перкуссии слышен ясный легочный звук во всех участках

грудной клетки. Верхние и нижние границы легких при топографической

перкуссии не изменены. Дыхание везикулярное, хрипов нет.

Аппетит не снижен. Полость рта розовой окраски, без повреждений, блестящая.

Язык розовый, влажный. Зубы сохранены. Десны, мягкое и твердое

небо розового цвета, влажные, без налетов, трещин, язв. Живот округлой формы,

не увеличен, участвует в акте дыхания. Перистальтики желудка и кишечника не

видно, венозные коллатерали на передней брюшной стенке отсутствуют. При

поверхностной пальпации живот безболезненный, мягкий, напряжения мышц

передней брюшной стенки не отмечается; опухолей, грыж, расхождений прямых

мышц живота нет. При глубокой пальпации органы брюшной полости

безболезненны, мягкой консистенции, не увеличены. Печень по краю реберной

дуги. Перкуторно границы печени не изменены. Селезенка не пальпируется. При

аускультации выслушивается перистальтика кишечника и желудка. Шум трения

брюшины и сосудистые шумы отсутствуют.

Припухлостей, красноты в области проекции почек нет. Мочеиспускание

свободное, безболезненное, 6-7 раз в сутки, цвет мочи соломенно-желтый, без

патологических примесей. Почки пальпаторно не определяются. Симптом

Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Нос и околоносовые пазухи.

Форма наружного носа правильная, деформаций костей и хрящей стенок

визуально и пальпаторно не выявлено. Пальпация передней стенки лобных пазух

у места выхода первой и второй ветвей тройничного нерва безболезненна. Отмечается умеренная болезненность пердней стенки вернечелюстных пазух.

При передней риноскопии вход в нос свободный носовая перегородка не

смещена, расположена по средней линии.

Слизистая гиперемирована, умеренно отечна.

носовые ходы свободны, раковины не изменены. Дыхание затруднено, отмечается скудное слизисто-гнойное

отделяемое, обоняние не нарушено.

Слизистая полости рта розовая влажная, чистая. Устья выводных протоков

слюнных желез отчетливо видны. Зубы санированы.

Язык чистый, розовый, влажный, сосочки выражены умеренно.

Небные дужки контурируются. влажные, чистые, розовые. Миндалины не увеличены. Задняя стенка глотки влажная, розовая. Лимфоидная ткань не

изменена. Глоточный рефлекс сохранён.

Свод носоглотки свободен. Глоточные миндалины не изменены. Слизистая

розовая, влажная. Сошник по средней линии. Хоаны свободные. Носовые

раковины не гипертрофированны. Устья слуховых труб хорошо

дифференцированы, свободны. Трубные миндалины и боковые валики не

Слизистая розовая, влажная, чистая. Язычная миндалина не

гипертрофированна. Валлекулы свободны. Грушевидные синусы свободны.

Надгортанник подвижный, ход в гортань свободный.

Регионарные лимфатические узлы (подчелюстные, глубокие шейные,

преларингеальные, претрахеальные) не увеличены. Гортань правильной формы,

пассивно подвижна, слизитая розового цвета, влажная и чистая. При ларингоскопии слизистая оболочка надгортанника, области черпаловидных хрящей, межчерпаловидного пространства и вестибулярных складок розового цвета, влажная с гладкой поверхностью, голосовые складки серого цвета, не изменены, при фонации симметрично подвижны, смыкаются полностью. Подсвязочное пространство свободно.

Ушная раковина правильной формы. Контуры сосцевидного отростка не

изменены. Пальпация ушной раковины, сосцевидного отростка и козелка

безболезненна. Наружный слуховой проход широкий. Содержит умеренное количество серы. Патологического содержимого нет. Барабанная перепонка серого цвета с перламутровым оттенком. Короткий отросток и рукоятка молоточка, световой конус, передние и задние складки хорошо контурируются.

AD +с=64 с=2048 6м >6м

W CA CM Ji Js v V

AS +c=64 c=2048 6м >6м

Вывод: звуковосприятие и звукопроведение не нарушено.

St M Nуs Nуp Nуr Nуcal

Вывод: Вестибулярные функции не нарушены.

1. Дополнительные методы исследования.

а) Рентгенография придаточных пазух носа: интенсивное гомогенное затемнение обеих верхнечелюстных пазух по сравнению с глазницами.

Острый двухсторонний гайморит.

Диагноз поставлен на основании:

• жалоб при поступлении: заложенность носа, обильное слизисто-гнойное отделяемое, головные боли в области лба, усиливающиеся при наклоне вперёд.
• Анамнестических данных: симптомы респираторного заболевания полностью не купировались проводимым лечением - наблюдалась обильное слизисто-гнойное отделяемое и постоянный субфебрилитет, позже появилась головная боль.

3) Рентгенография придаточных пазух носа: интенсивное гомогенное затемнение обеих верхнечелюстных пазух по сравнению с глазницами.

Лечение консервативное. Направлено на улучшение оттока секрета из верхне-челюстной пазухи путем расширения соустья, соединяющего пазуху с полостью носа.

• общий режим
• стол №15
• сосудосуживающие капли в нос (нафтизин, санорин, галазолин) по 5 капель в каждую ноздрю 3 раза в день
• гипосенсибилизирующие средства (пипольфен, супрастин, тавегил по 1т. 3 раза в день
• сульфаниламидные препараты (сульфадимезин 1т. 3 раза в день)
• физиотерапевтическое воздействие (УВЧ, УФО)

4. Анамнез заболевания.

В лор отделение ОКБ.

Родилась 17 марта 1985 года. Росла и развивалась соответственно возрасту.

6. Аллергологический анамнез.

7. Перенесенные заболевания.

9. Объективное исследование.

Розовые влажные.

Безболезненны.

Безболезненны.

Пульсаций и выбуханий шейных вен не наблюдается, "сердечный горб"

Границы абсолютной тупости:

Артерии эластична. АД

Деформаций нет, характер голоса нормальный. Грудная клетка цилиндрической безболезненна, эластична. Голосовое дрожание одинаково с обеих сторон. Пpи

Органы мочеотделения.

10. Исследование ЛОР органов.

Нос и околоносовые пазухи.

Увеличены.

История болезни гайморит

Этот файл взят из коллекции Medinfo

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишем рефераты на заказ - e-mail:

В Medinfo для вас самая большая русская коллекция медицинских

рефератов, историй болезни, литературы, обучающих программ, тестов.

Заходите на http://www.doktor.ru - Русский медицинский сервер для всех!

Министерство здравоохранения России

Ивановская Государственная Медицинская Академия

Зав. кафедрой: Лопатин С.Б.

Преподаватель: Котиленков М.К.

Куратор: Студент 4-го курса 5-й группы

1. Паспортная часть.

Место жительства: Ивановская область, п. Подвязново

Место учебы шк.2

2. Дата поступления.

3. Жалобы больного.

4. Анамнез заболевания.

Заболела месяц назад: отмечались насморк, кашель, повышение температуры до 37,5 . Больной было назначено следующее лечение прогревание носа, сосудосуживающие капли в нос (пинасол). Эффект был незначительный. В течение месяца держалась субфебрильная температура. Наблюдалось обильное отделяемое из носа слизисто-гнойного характера, появилась головная боль в области лба, усиливающаяся при наклоне вперед. Для уточнения диагноза и проведения

соответствующего лечения участковым врачом больная была направлена

в лор отделение ОКБ.

5 Анамнез жизни, семейный Анамнез.

6. Аллергологический анамнез.

Аллергия на лекарственные вещества (пенициллин) и на пищевые продукты (сладкое, цитрусовые, молоко), а так же на шерсть животных.

7. Перенесенные заболевания.

Ветряная оспа, лимфаденит. Раньше ОРЗ болела один раз в год, последние два года – раз в месяц. С трех лет страдает нейродермитом.

Алкоголь употребляет умеренно.

9. Объективное исследование.

Общее состояние - удовлетворительное. Положение - активное. Выражение

лица - осмысленное. Поведение - обычное. Отношение к болезни - адекватное.

Сознание - ясное. Питание - нормальное. Телосложение - правильное.

Кожные покровы сухие, естественного цвета. В области сгибательных поверхностей локтевых и коленных суставов наблюдается папулезно-корковая сыпь. Слизистые

Периферические лимфатические узлы не увеличены, при пальпации

Мышцы развиты хорошо, тонус нормальный, при пальпации

Сердечно - сосудистая система.

Пульсаций и выбуханий шейных вен не наблюдается, "сердечный горб"

отсутствует. Прекардиальная область при пальпации безболезненна.

Верхушечный толчок находится в V межреберье слева по среднеключичной

линии, неразлитой, резистентный, невысокий, площадью 2 квадратных см.

Границы абсолютной тупости:

Правая: в IV межpебеpье по правому краю грудины

Левая: в V межpебеpье по левой среднеключичной линии

Верхняя: на 3 ребре по левой окологрудинной линии.

Тоны сердца ясные, ритмичные, побочных шумов нет. Пульс 80 в минуту,

ритмичный, синхронный, нормального наполнения и напряжения, стенка

артерии эластична. АД

Нос прямой, дыхание через нос затруднено, наблюдается скудное слизисто-гнойное отделяемое. Гортань -

формы. В акте дыхания обе половины грудной клетки участвуют равномерно и

одинаково. Тип дыхания грудной. Вспомогательная мускулатура в акте

дыхания не участвует. ЧДД - 20 в мин. грудная клетка при пальпации

сравнительной перкуссии слышен ясный легочный звук во всех участках

грудной клетки. Верхние и нижние границы легких при топографической

перкуссии не изменены. Дыхание везикулярное, хрипов нет.

Аппетит не снижен. Полость рта розовой окраски, без повреждений, блестящая.

Язык розовый, влажный. Зубы сохранены. Десны, мягкое и твердое

небо розового цвета, влажные, без налетов, трещин, язв. Живот округлой формы,

не увеличен, участвует в акте дыхания. Перистальтики желудка и кишечника не

видно, венозные коллатерали на передней брюшной стенке отсутствуют. При

поверхностной пальпации живот безболезненный, мягкий, напряжения мышц

передней брюшной стенки не отмечается; опухолей, грыж, расхождений прямых

мышц живота нет. При глубокой пальпации органы брюшной полости

безболезненны, мягкой консистенции, не увеличены. Печень по краю реберной

дуги. Перкуторно границы печени не изменены. Селезенка не пальпируется. При

аускультации выслушивается перистальтика кишечника и желудка. Шум трения

брюшины и сосудистые шумы отсутствуют.

Припухлостей, красноты в области проекции почек нет. Мочеиспускание

свободное, безболезненное, 6-7 раз в сутки, цвет мочи соломенно-желтый, без

патологических примесей. Почки пальпаторно не определяются. Симптом

Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

10. Исследование ЛОР органов.

Нос и околоносовые пазухи.

Форма наружного носа правильная, деформаций костей и хрящей стенок

визуально и пальпаторно не выявлено. Пальпация передней стенки лобных пазух

у места выхода первой и второй ветвей тройничного нерва безболезненна. Отмечается умеренная болезненность пердней стенки вернечелюстных пазух.

При передней риноскопии вход в нос свободный носовая перегородка не

смещена, расположена по средней линии.

Слизистая гиперемирована, умеренно отечна.

носовые ходы свободны, раковины не изменены. Дыхание затруднено, отмечается скудное слизисто-гнойное

отделяемое, обоняние не нарушено.

Слизистая полости рта розовая влажная, чистая. Устья выводных протоков

слюнных желез отчетливо видны. Зубы санированы.

Язык чистый, розовый, влажный, сосочки выражены умеренно.

Небные дужки контурируются. влажные, чистые, розовые. Миндалины не увеличены. Задняя стенка глотки влажная, розовая. Лимфоидная ткань не

изменена. Глоточный рефлекс сохранён.

Свод носоглотки свободен. Глоточные миндалины не изменены. Слизистая

розовая, влажная. Сошник по средней линии. Хоаны свободные. Носовые

раковины не гипертрофированны. Устья слуховых труб хорошо

дифференцированы, свободны. Трубные миндалины и боковые валики не

Слизистая розовая, влажная, чистая. Язычная миндалина не

гипертрофированна. Валлекулы свободны. Грушевидные синусы свободны.

Надгортанник подвижный, ход в гортань свободный.

Регионарные лимфатические узлы (подчелюстные, глубокие шейные,

преларингеальные, претрахеальные) не увеличены. Гортань правильной формы,

пассивно подвижна, слизитая розового цвета, влажная и чистая. При ларингоскопии слизистая оболочка надгортанника, области черпаловидных хрящей, межчерпаловидного пространства и вестибулярных складок розового цвета, влажная с гладкой поверхностью, голосовые складки серого цвета, не изменены, при фонации симметрично подвижны, смыкаются полностью. Подсвязочное пространство свободно.

Ушная раковина правильной формы. Контуры сосцевидного отростка не

изменены. Пальпация ушной раковины, сосцевидного отростка и козелка

безболезненна. Наружный слуховой проход широкий. Содержит умеренное количество серы. Патологического содержимого нет. Барабанная перепонка серого цвета с перламутровым оттенком. Короткий отросток и рукоятка молоточка, световой конус, передние и задние складки хорошо контурируются.

Ушная раковина правильной формы. Контуры сосцевидного отростка не

изменены. Пальпация ушной раковины, сосцевидного отростка и козелка

безболезненна. Наружный слуховой проход широкий. Содержит умеренное количество серы. Патологического содержимого нет. Барабанная перепонка серого цвета с перламутровым оттенком. Короткий отросток и рукоятка молоточка, световой конус, передние и задние складки хорошо контурируются.

AD +с=64 с=2048 6м >6м

W CA CM Ji Js v V

AS +c=64 c=2048 6м >6м

St M Nуs Nуp Nуr Nуcal

11. Дополнительные методы исследования.

12. Клинический диагноз.

13. Обоснование диагноза.

14. План лечения.

Этот файл взят из коллекции Medinfo http://www.doktor.ru/medinfo http://medinfo.home.ml.org E-mail: or or FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov Пишем рефераты на заказ - e-mail: [email protected]

Внимание! Представленный Реферат находится в открытом доступе в сети Интернет, и уже неоднократно сдавался, возможно, даже в твоем учебном заведении.

История болезни по ЛОР. Диагноз: острый двусторонний гайморит.

Диагноз: острый двусторонний гайморит.

Предъявляет жалобы на заложеность носа, не обильное слизисто-гнойное отделяемое..

Заболела месяц назад: отмечались насморк, кашель, повышение температуры до 37,5 . Больной было назначено следующее лечение прогревание носа, сосудосуживающие капли в нос (пинасол). Эффект был незначительный. В течение месяца держалась субфебрильная температура. Наблюдалось обильное отделяемое из носа слизисто-гнойного характера, появилась головная боль в области лба, усиливающаяся при наклоне вперед. Для уточнения диагноза и проведения

соответствующего лечения участковым врачом больная была направлена

в лор отделение ОКБ.

5 Анамнез жизни, семейный Анамнез.

Аллергия на лекарственные вещества (пенициллин) и на пищевые продукты (сладкое, цитрусовые, молоко), а так же на шерсть животных.

Ветряная оспа, лимфаденит. Раньше ОРЗ болела один раз в год, последние два года – раз в месяц. С трех лет страдает нейродермитом.

Алкоголь употребляет умеренно.

Общее состояние - удовлетворительное. Положение - активное. Выражение

лица - осмысленное. Поведение - обычное. Отношение к болезни - адекватное.

Сознание - ясное. Питание - нормальное. Телосложение - правильное.

Кожные покровы сухие, естественного цвета. В области сгибательных поверхностей локтевых и коленных суставов наблюдается папулезно-корковая сыпь. Слизистые

Периферические лимфатические узлы не увеличены, при пальпации

Мышцы развиты хорошо, тонус нормальный, при пальпации

Сердечно - сосудистая система.

Пульсаций и выбуханий шейных вен не наблюдается, «сердечный горб»

отсутствует. Прекардиальная область при пальпации безболезненна.

Верхушечный толчок находится в V межреберье слева по среднеключичной

линии, неразлитой, резистентный, невысокий, площадью 2 квадратных см.

Границы абсолютной тупости:

Правая: в IV межpебеpье по правому краю грудины

Левая: в V межpебеpье по левой среднеключичной линии

Верхняя: на 3 ребре по левой окологрудинной линии.

Тоны сердца ясные, ритмичные, побочных шумов нет. Пульс 80 в минуту,

ритмичный, синхронный, нормального наполнения и напряжения, стенка

артерии эластична. АД

Нос прямой, дыхание через нос затруднено, наблюдается скудное слизисто-гнойное отделяемое. Гортань -

формы. В акте дыхания обе половины грудной клетки участвуют равномерно и

одинаково. Тип дыхания грудной. Вспомогательная мускулатура в акте

дыхания не участвует. ЧДД - 20 в мин. грудная клетка при пальпации

сравнительной перкуссии слышен ясный легочный звук во всех участках

грудной клетки. Верхние и нижние границы легких при топографической

перкуссии не изменены. Дыхание везикулярное, хрипов нет.

Аппетит не снижен. Полость рта розовой окраски, без повреждений, блестящая.

Язык розовый, влажный. Зубы сохранены. Десны, мягкое и твердое

небо розового цвета, влажные, без налетов, трещин, язв. Живот округлой формы,

не увеличен, участвует в акте дыхания. Перистальтики желудка и кишечника не

видно, венозные коллатерали на передней брюшной стенке отсутствуют. При

поверхностной пальпации живот безболезненный, мягкий, напряжения мышц

передней брюшной стенки не отмечается; опухолей, грыж, расхождений прямых

мышц живота нет. При глубокой пальпации органы брюшной полости

безболезненны, мягкой консистенции, не увеличены. Печень по краю реберной

дуги. Перкуторно границы печени не изменены. Селезенка не пальпируется. При

аускультации выслушивается перистальтика кишечника и желудка. Шум трения

брюшины и сосудистые шумы отсутствуют.

Припухлостей, красноты в области проекции почек нет. Мочеиспускание

свободное, безболезненное, 6-7 раз в сутки, цвет мочи соломенно-желтый, без

патологических примесей. Почки пальпаторно не определяются. Симптом

Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Нос и околоносовые пазухи.

Форма наружного носа правильная, деформаций костей и хрящей стенок

визуально и пальпаторно не выявлено. Пальпация передней стенки лобных пазух

у места выхода первой и второй ветвей тройничного нерва безболезненна. Отмечается умеренная болезненность пердней стенки вернечелюстных пазух.

При передней риноскопии вход в нос свободный носовая перегородка не

смещена, расположена по средней линии.

Слизистая гиперемирована, умеренно отечна.

носовые ходы свободны, раковины не изменены. Дыхание затруднено, отмечается скудное слизисто-гнойное

отделяемое, обоняние не нарушено.

Слизистая полости рта розовая влажная, чистая. Устья выводных протоков

слюнных желез отчетливо видны. Зубы санированы.

Язык чистый, розовый, влажный, сосочки выражены умеренно.

Небные дужки контурируются. влажные, чистые, розовые. Миндалины не увеличены. Задняя стенка глотки влажная, розовая. Лимфоидная ткань не

изменена. Глоточный рефлекс сохранён.

Свод носоглотки свободен. Глоточные миндалины не изменены. Слизистая

розовая, влажная. Сошник по средней линии. Хоаны свободные. Носовые

раковины не гипертрофированны. Устья слуховых труб хорошо

дифференцированы, свободны. Трубные миндалины и боковые валики не

Слизистая розовая, влажная, чистая. Язычная миндалина не

гипертрофированна. Валлекулы свободны. Грушевидные синусы свободны.

Надгортанник подвижный, ход в гортань свободный.

Регионарные лимфатические узлы (подчелюстные, глубокие шейные,

преларингеальные, претрахеальные) не увеличены. Гортань правильной формы,

пассивно подвижна, слизитая розового цвета, влажная и чистая. При ларингоскопии слизистая оболочка надгортанника, области черпаловидных хрящей, межчерпаловидного пространства и вестибулярных складок розового цвета, влажная с гладкой поверхностью, голосовые складки серого цвета, не изменены, при фонации симметрично подвижны, смыкаются полностью. Подсвязочное пространство свободно.

Ушная раковина правильной формы. Контуры сосцевидного отростка не

изменены. Пальпация ушной раковины, сосцевидного отростка и козелка

безболезненна. Наружный слуховой проход широкий. Содержит умеренное количество серы. Патологического содержимого нет. Барабанная перепонка серого цвета с перламутровым оттенком. Короткий отросток и рукоятка молоточка, световой конус, передние и задние складки хорошо контурируются.

Ушная раковина правильной формы. Контуры сосцевидного отростка не

изменены. Пальпация ушной раковины, сосцевидного отростка и козелка

безболезненна. Наружный слуховой проход широкий. Содержит умеренное количество серы. Патологического содержимого нет. Барабанная перепонка серого цвета с перламутровым оттенком. Короткий отросток и рукоятка молоточка, световой конус, передние и задние складки хорошо контурируются.

AD +с=64 с=2048 6м >6м

W CA CM Ji Js v V

AS +c=64 c=2048 6м >6м

Вывод: звуковосприятие и звукопроведение не нарушено.

St M Nуs Nуp Nуr Nуcal

Вывод: Вестибулярные функции не нарушены.

1. Дополнительные методы исследования.

а) Рентгенография придаточных пазух носа: интенсивное гомогенное затемнение обеих верхнечелюстных пазух по сравнению с глазницами.

Острый двухсторонний гайморит.

Диагноз поставлен на основании:

• жалоб при поступлении: заложенность носа, обильное слизисто-гнойное отделяемое, головные боли в области лба, усиливающиеся при наклоне вперёд.
• Анамнестических данных: симптомы респираторного заболевания полностью не купировались проводимым лечением - наблюдалась обильное слизисто-гнойное отделяемое и постоянный субфебрилитет, позже появилась головная боль.

3) Рентгенография придаточных пазух носа: интенсивное гомогенное затемнение обеих верхнечелюстных пазух по сравнению с глазницами.

Лечение консервативное. Направлено на улучшение оттока секрета из верхне-челюстной пазухи путем расширения соустья, соединяющего пазуху с полостью носа.

• общий режим
• стол №15
• сосудосуживающие капли в нос (нафтизин, санорин, галазолин) по 5 капель в каждую ноздрю 3 раза в день
• гипосенсибилизирующие средства (пипольфен, супрастин, тавегил по 1т. 3 раза в день
• сульфаниламидные препараты (сульфадимезин 1т. 3 раза в день)
• физиотерапевтическое воздействие (УВЧ, УФО)

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

ПГУ им. Т.Г. Шевченко

Медицинский факультет

Кафедра «Хирургии с циклом онкологии»

Зав. кафедрой

История болезни

Начало курации: 14.10.15.

Конец курации: 17.10.15.

Дата сдачи истории болезни:24.10.15.

1 Паспортная часть

1. Фамилия, имя, отчество:

2. Год рождения (возраст):

3. Пол: мужской.

4.Место учебы:

5. Место постоянного жительства:

7. Дата и время поступления в стационар:

8. Кем направлен: нач. мед. сл.

9. Диагноз направившего учреждения: Острое респираторное заболевание.

10.Клинический диагноз: Хронический двусторонний гайморит в стадии обострения.

II. Жалобы

Жалобы на момент курации:

На заложенность носа.

Общую слабость.

Повышение температуры тела (38 0 С)

Обильное слизисто-гнойное отделяемое.

На головную боль в области лба, усиливающуюся при наклоне вперед.

Полное отсутствие обоняния (аносмию).

III. История настоящего заболевания

(Аnamnesis morbi)

Со слов больного, заболевание началось остро, 12.10.15. с повышения температуры тела до39 0 С, сопровождающейся общей слабостью, вялостью, болью при надавливании в области пазух на щеки. Поспособствовало этому переохлаждение. Самостоятельного лечения не принимал, обратился в нач.мед. службу к терапевту. Был направлен на госпитализацию в лор отделение ГУ. РКБ. для уточнения диагноза и проведения соответствующего лечения.

IV. История жизни (Аnamnesis vitae)

Родился в 1996год, в срок. Находился на естественном вскармливании, рахитом не болел. С 7 лет ходил в школу, учился хорошо, в физическом и умственном развитии от сверстников не отставал. Жилищные условия и питание в период детства и юности хорошие. Обстановка в семье благоприятная.

Семейный анамнез. Проживает в Тирасполе в отдельной квартире, жилищно-бытовые условия удовлетворительные, общий бюджет удовлетворительный, обстановка благоприятная. Питается дома, питание удовлетворительное. Употребление алкоголя, наркотиков и курение отрицает.

Перенесённые заболевания. Со слов больного, в детстве перенес краснуху, ветряную оспу. ВИЧ, гепатит, туберкулез отрицает. Наличие операций отрицает.

Аллергологический анамнез. Аллергические реакции на лекарства, пищевые продукты, пыльцу растений и т.д. не отметаются.

Страховой анамнез.

V . Настоящее состояние (Status praesens)

ОБЩИЙ ОСМОТР:

Общее состояние: средней степени тяжести.

Сознание: ясное.

Положение: активное.

Телосложение: астеническое. Рост 190см, вес 70 кг.

Температура тела: 38,5С

Кожный покров: бледно - розового цвета; шелушения, очаговых пигментаций, высыпаний, кровоизлияний, «сосудистых звездочек», ангиом, рубцов, расчесов, сыпи, зуда, нет.

Видимые слизистые оболочки: без изменений, бледно-розового цвета, нормальной влажности.

Оволосение: тип оволосения соответствует полу.

Ногти: форма правильная - овальная, ровная поверхность, прозрачные. Исчерченности, ломкости, матовости нет.

Подкожная жировая клетчатка развита умеренно.

Отеков нет.

Периферические лимфатические узлы (шейные, затылочные, подчелюстные, подмышечные) пальпируются, не увеличены.

Мышечная система: степень развития мышц умеренная, при пальпации мышц болезненности нет, сила мышц в кисти, бёдрах, голени - умеренная.

Костно-суставная система: деформации и искривления костей нет.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ.

Осмотр

Нос: форма носа не изменена, дыхание через нас затруднено. Наблюдается слизисто-гнойное отделяемое из носовой полости.

Гортань: деформаций и припухлости в области гортани нет. Голос тихий, чистый.

Грудная клетка: форма грудной клетки астеническая.

Дыхание: тип дыхания - грудной. Вспомогательная мускулатура в дыхании не участвует. Число дыхательных движений - 18в минуту. Дыхание ритмичное. Видимого затруднения дыхания нет.

Перкуссия грудной клетки.

Сравнительная перкуссия: на симметричных участках ясный легочный звук.

Топографическая перкуссия.

Высота стояния верхушек легких спереди на 5 см выше края ключицы.

Высота стояния верхушек легких сзади на 1 см выше остистого отростка VII шейного позвонка.

Ширина полей Кринига: справа - 6см, слева - 7см.

Нижние границы легких:

Топографические линии Правое легкое Левое легкое

Активная подвижность нижних краев легких (см):

Аускультация легких.

При аускультации на симметричных участках легких выслушивается неизмененное везикулярное дыхание. Бронхиальное дыхание выслушивается на боковой поверхности гортани спереди, на уровне 7 шейного позвонка сзади, в области рукоятки грудины, в межлопаточной области на уровне 2-4 грудных позвонков. Добавочных дыхательных шумов, крепитации, хрипов нет. Бронхофония на симметричных участках грудной клетки не изменена.

СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Жалобы :

На боли в области сердца больной жалоб не предъявлял.

Удушья нет.. Жалоб на появление отеков нет.

Осмотр:

Осмотр шеи: наружные яремные вены и сонные артерии без видимых патологических изменений. Набухания вен шеи или усиленной пульсации сонных артерий нет.

Осмотр области сердца: верхушечный толчок виден в V межреберье слева, на 2 см. кнаружи от срединно-ключичной линии. Сердечный толчок, эпигастральная пульсация визуально не определяются.

Пальпация:

Верхушечный толчок: пальпируется на 2 см. кнаружи от срединно-ключичной линии в 5 межреберье, несколько усиленный, занимает площадь 2-х концевых фаланг среднего пальца правой руки.

Сердечный толчок: не определяется.

Эпигастральная пульсация: отсутствует.

Пальпаторная болезненность и зоны гиперестезии в области сердца отсутствуют.

Перкуссия:

Поперечник относительной тупости сердца 17 см. Ширина сосудистого пучка 6 см. Конфигурация сердца нормальная.

Аускультация Тоны сердца ритмичные, ясные, звучные; соотношение тонов не изменено. Артериальное давление 120/70 мм рт. ст.. Число сердечных сокращений (ЧСС) - 65уд/мин.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ

Жалобы:

Боли в животе отсутствуют.

Диспепсические явления, в том числе затруднения глотания, тошноты, рвоты, отрыжки, изжоги и вздутия живота нет.

Аппетит сохранен, отвращения к пище (жирной, мясной и т.п.) нет.

Стул: обычно 1 раз в сутки, количество умеренное. Кал оформленный, коричневого цвета, обычного запаха. Примеси крови и слизи в кале нет.

Кровотечения: Признаков пищеводного, желудочного, кишечного и геморроидального кровотечений (рвота кровью, «кофейной гущей», алая кровь в кале, мелена) нет.

Осмотр:

Полость рта: язык розового цвета с небольшим цианотичным оттенком, влажный, без налётов. Зубные протезы. Дёсны, мягкое и твёрдое небо обычной окраски, геморрагий и изъязвлений нет.

Живот: обычной формы, подкожно-жирового слой развит умеренно, равномерно. Живот симметричный, выбухания или втяжения отсутствуют. Живот участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика кишечника отсутствует. Венозных коллатералей передней брюшной стенки нет.

Перкуссия:

Перкуторный звук - тимпанический над всей поверхностью живота. Свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости нет.

Пальпация:

Поверхностная ориентировочная: передняя брюшная стенка не напряжена, безболезненна во всех отделах. Симптомы Щеткина-Блюмберга, Образцова, Мерфи, Ортнера, френикус-симптом отрицательны.

Расхождения прямых мышц живота нет, пупочной грыжи, грыжи белой линии живота нет. Поверхностно расположенных опухолевидных образований нет.

Методическая глубокая скользящая пальпация по В.П. Образцову и Н.Д. Стражеско: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 2 см. Подвижная, не урчащая, безболезненная.

Слепая кишка пальпируется в типичном месте в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2 см, подвижная, не урчащая, безболезненная.

Поперечная ободочная кишка не пальпируется.

Восходящая ободочная кишка не пальпируется.

Нисходящая ободочная кишка не пальпируется.

Желудок: большая кривизна методом аускульто-перкуссии и методом определения шума плеска - на половине расстояния между пупком и мечевидным отростком. Большая и малая кривизна желудка и привратник не пальпируются.

Аускультация:

Выслушивается нормальная перистальтика кишечника. Шума трения брюшины нет. Сосудистые шумы в области проекции брюшной аорты, почечных артерий не выслушиваются.

ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ

Жалобы:

Жалоб на боли в правом подреберье, диспепсические расстройства, тошноту, рвоту, отрыжку, кожный зуд, желтушное окрашивание кожи и видимых слизистых больной не предъявляет.

Осмотр:

Выпячивания в области правого подреберья нет. Ограничение этой области в дыхании отсутствует.

Перкуссия: Границы печени по Курлову

Симптом Ортнера отрицательный.

Пальпация: Нижний край печени выступает из-под рёберной дуги на 1 см, при пальпации безболезненный, эластичной консистенции с закруглённым краем.

Размеры печени по Курлову:

Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Керра и френикус-симптом отрицательны. Симптомы Ортнера, Василенко не выявляются.

Аускультация:

Шума трения брюшины в области правого подреберья нет.

СЕЛЕЗЕНКА

Жалобы на боль в левом подреберье отсутствуют.

Осмотр: Выпячивания в области левого подреберья нет, ограничения этой области в дыхании нет.

Перкуссия: Продольный размер селезенки по X ребру - 7 см, поперечный - 5 см.

Пальпация: Селезенка не пальпируется.

Аускультация: Шума трения брюшины в области левого подреберья нет.

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА

Жалоб на боли и диспепсические явления, тошноту и рвоту, понос и запоры нет. Жажды и ощущения сухости во рту нет.

Пальпация: Поджелудочная железа не пальпируется.

Болезненности в панкреатических точках Де-Жардена и Мейо нет.

СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ

Жалоб на опоясывающие боли в поясничной области, по ходу мочеточников или внизу живота нет.

Мочеиспускание: количество мочи за сутки около 1,5 л. Полиурии, олигурии, анурии или ишурии нет.

Дизурические явления отсутствуют. Мочеиспускание не затруднено. Резь, жжение, боль во время мочеиспускания, ложные позывы на мочеиспускание отсутствуют. Поллакиурии или ночного мочеиспускания нет.

Симптом Пастернацкого отрицательный.

V 1 . Лор-статус

Нос и околоносовые пазухи.

Форма наружного носа правильная, деформаций костей и хрящей стенок визуально и пальпаторно не выявлено. Пальпация передней стенки лобных пазух у места выхода первой и второй ветвей тройничного нерва безболезненна.

Отмечается умеренная болезненность пердней стенки вернечелюстных пазух.

При передней риноскопии вход в нос свободный носовая перегородка не смещена, расположена по средней линии.Слизистая гиперемирована, умеренно отечна. Дыхание затруднено, отмечается обильное слизисто-гнойное отделяемое.

Полость рта.

Слизистая полости рта розовая влажная, чистая. Устья выводных протоков слюнных желез отчетливо видны. Зубы санированы.

Язык чистый, розовый, влажный, сосочки выражены умеренно.

Ротоглотка.

Небные дужки контурируются. влажные, чистые, розовые. Миндалины не увеличены. Задняя стенка глотки влажная, розовая. Лимфоидная ткань не изменена. Глоточный рефлекс сохранён.

Носоглотка.

Свод носоглотки свободен. Глоточные миндалины не изменены. Слизистая розовая, влажная. Сошник по средней линии. Хоаны свободные. Носовые раковины не гипертрофированны. Устья слуховых труб хорошо дифференцированы, свободны. Трубные миндалины и боковые валики не увеличены.

Гортаноглотка.

Слизистая розовая, влажная, чистая. Язычная миндалина не гипертрофированна. Валлекулы свободны. Грушевидные синусы свободны.

Надгортанник подвижный, ход в гортань свободный.

Регионарные лимфатические узлы (подчелюстные, глубокие шейные, преларингеальные, претрахеальные) не увеличены. Гортань правильной формы, пассивно подвижна, слизитая розового цвета, влажная и чистая. При ларингоскопии слизистая оболочка надгортанника, области черпаловидныххрящей, межчерпаловидного пространства и вестибулярных складок розового цвета, влажная с гладкой поверхностью, голосовые складки серого цвета, не изменены, при фонации симметрично подвижны, смыкаются полностью.

Подсвязочное пространство свободно.

Правое ухо.

Левое ухо.

Ушная раковина правильной формы. Контуры сосцевидного отростка не изменены. Пальпация ушной раковины, сосцевидного отростка и козелка безболезненна. Наружный слуховой проход широкий. Содержит умеренное количество серы. Патологического содержимого нет. Барабанная перепонка серого цвета с перламутровым оттенком. Короткий отросток и рукоятка молоточка, световой конус, передние и задние складки хорошо контурируются.

Вестибулярные функции не нарушены.

V 11. Предварительный диагноз

На основании жалоб больного (заложенность носа, общая слабость, обильное слизисто-гнойное отделяемое, повышение температуры тела до 38 0 С, головную боль в области лба, усиливающуюся при наклоне вперед, полное отсутствие обоняния) можно сделать заключение об остром двустороннем гайморите.

V 111 . Дополнительные методы исследования

Рентгенография придаточных пазух носа: интенсивное гомогенноезатемнение обеих верхнечелюстных пазух по сравнению с глазницами.

Передняя риноскопия гиперемия и отек слизистой оболочки в области нижних носовых раковин с обеих сторон, сужение просвета носовых ходов.

1 X . Клинический диагноз.

Хронический двусторонний гайморит в стадии обострения

На основании:

- жалоб (на заложенность носа, общую слабость, обильное слизисто-гнойное отделяемое, на головную боль в области лба, усиливающуюся при наклоне вперед, полное отсутствие обоняния).

-данных анамнеза (заболевание началось остро, из-за переохлаждения 12.10.15. с повышения температуры тела до39 0 С, сопровождающейся общей слабостью, вялостью, болью при надавливании в области пазух на щеки).

-рентгенографии придаточных пазух носа (интенсивное гомогенное затемнение обеих верхнечелюстных пазух по сравнению с глазницами).

- данных лабораторных исследований:

-данных передней риноскопии : гиперемия и отек слизистой оболочки в области нижних носовых раковин с обеих сторон, сужение просвета носовых ходов.

X Лечение.

1) общий режим -2

2) диета №15

4) Симптоматическое лечение:

5) Хирургическое лечение - пункция гайморовых пазух .

Показания к пункции: с диагностической и лечебной целью. Согласие получано. Противопоказаний нет. К операции подготовлен.

Техника проведения. Пункцию выполняют под местной анестезией, для которой применяют 10% раствор лидокаина. Пациент сидит напротив врача на стуле. Пункцию выполняют специальной иглой (игла Куликовского). Она имеет загиб на кончике, поэтому её можно подвести под нижнюю носовую раковину, а сквозь её широкий просвет в верхнечелюстную пазуху можно провести проводник.

Пункция верхнечелюстной пазухи выполняется в области нижнего носового хода, для чего от переднего конца нижней носовой раковины отступают около 2 см. Здесь кость имеет наименьшую толщину.

Чтобы игла преодолела костную стенку, её вводят не прямо, а лёгкими вращательными движениями. Направление иглы - к наружному углу глаза на стороне прокола.

Ощущение провала указывает на проникновение иглы в верхнечелюстную пазуху. Когда игла попала в пазуху, к ней можно присоединить шприц и потянуть за его поршень. Попадание в шприц воздуха или патологического отделяемого указывает на правильное введение иглы. Проводят промывание пазухи, для чего используют смесь дексаметазона и диоксидина . Вливание смеси в пазуху происходит через шприц, а выливание его наружу - через соустье (отверстие, которым верхнечелюстная пазуха сообщается с полостью носа). Промывание способствует выведению наружу всего патологического отделяемого, которое скопилось в гайморовой пазухе. Голову пациента при промывании пазухи следует немного наклонить вперёд, чтобы содержимое пазухи вытекало через нос, а не попадало в носоглотку.

Пункторована гайморова полость слева, VD/VS=9 см 3 .В промывной жидкости слизисто-гнойные выделения. Пункторована гайморова полость справа, VD/VS=8см 3 .В промывной жидкости слизисто-гнойные выделения.

В полость введена смесь дексаметазона и диоксидина.Установлены тефлоновые дренажи.

6)физиотерапевтическое воздействие (УВЧ, УФО)

Дневники

1 день. 14.10.15.

Общее состояние больного- средней степени тяжести. АД 120/80, Ps 70 уд/мин, температура тела 38 0 С, наблюдаются головные боли в области лба, усиливающиеся при наклоне вперед, затруднение носового дыхания. Объем вливаемой жидкости VD/VS 10см 3 . В промывной жидкости видны слизисто-гнойные выделания. Стул и диурез в норме, отеков нет, симптом Пастернацкого отрицательный. Живот мягкий, безболезненный. Сердце и легкие без изменений.

2 день. 15.10.15.

Общее состояние больного- средней степени тяжести. АД 120/80, Ps 70 уд/мин, температура тела 38 0 С, наблюдаются головные боли в области лба, усиливающиеся при наклоне вперед, затруднение носового дыхания. Объем вливаемой жидкости VD/VS 12см. 3

В промывной жидкости видны слизисто-гнойные выделения.

Стул и диурез в норме, отеков нет, симптом Пастернацкого отрицательный. Живот мягкий, безболезненный. Сердце и легкие без изменений.

3 день. 17.10.15.

Состояние больного улучшилось, температура тела 36,8 0 С, АД 120/80,

Ps 70 уд/мин. Стул и диурез в пределах нормы, симптом Пастернацкого отрицательный. Живот мягкий, безболезненный. Сердце и легкие без изменений. Отеков нет. Объем вливаемой жидкости VD/VS= 15 см 3 . В промывной жидкости видны слизисто-гнойные выделения.

Э пикриз

Больной поступил 13.10.15. в 14 40 с диагнозом - хронический двусторонний гайморит в стадии обострения. Назначено и проведено лечение:

1) общий режим -2

2) диета №15

3) Этиотропное лечение- антибиотики (цефазолин в\м)

4) Симптоматическое лечение:

Ненаркотический анальгетик (анальгин 2мл. в\м)

Десенсебилизирующие (димедрол в\м, лоратадин по 1 таб. 3 раза в день)

Муколитики (амброксол 1 таб. 3 р\д)

Сульфаниламидные препараты (сульфадимезин 1т. 3 раза в день)

Раздражающие средства (синупрет по 2 драже\сут.)

5) Хирургическое лечение - пункция гайморовых пазух .

Общее состояние больного улучшилось. Температура тела N. Покровы обычной окраски. Лимфоузлы не пальпируются. Пульс ритмичный 76/мин, удовлетворительного наполнения. АД 120/80. В легких и сердце без особенностей. Живот мягкий, безболезненный. Симптом Пастернацкого отрицателен. Отеков нет. Стул и диурез в норме.

ЛОР-статус. Наружный нос обычной формы. Слизистая оболочка носа гиперемированная, в носовых ходах слизисто-гнойные выделения. Носовое дыхание затруднено. При пункции в промывных водах VD/VS=8см 3 , видны слизисто-гнойные выделения. Была введена АС смесь (диоксидин + дексаметазон).

Были проведены следующие методы исследования:

Рентгенография придаточных пазух носа: интенсивное гомогенное затемнение обеих верхнечелюстных пазух по сравнению с глазницами.

Передняя риноскопия: гиперемия и отек слизистой оболочки в области нижних носовых раковин с обеих сторон, сужение просвета носовых ходов.

хронический гайморит лечение заболевание

Выписан 19.10.15. в удовлетворительном состоянии, прогноз для жизни благоприятный.

Витаминотерапия (компливит по 1 таб. 2р\д, вит.С 500мг 2р.\сут.)

Общеукрепляющие (эхинасаль по 1 ст.л. 3-4 раза.\день).

Размещено на Allbest.ru

Подобные документы

Лор-статус пациента: нос, ротоглотка, носоглотка, гортаноглотка, гортань, уши. Клинический диагноз "хронический левосторонний гнойный гайморит, стадия обострения" на основании жалоб больного, анамнеза заболевания, данных передней риноскопии, его лечение.

история болезни , добавлен 11.03.2009


Объективный осмотр пациента с предварительным диагнозом "Хронический гастрит, стадия обострения. Хронический калькулезный холецистит, вне обострения". План обследования. Данные лабораторных и инструментальных исследований. Лечение. Дневники наблюдения.

история болезни , добавлен 12.03.2015


Протекание хронического гастродуоденита на стадии обострения. Сопутствующий диагноз больного - дискинезия желчевыводящих путей. Анамнез перенесённых заболеваний, эпидемиологический и семейный анамнез. Диагноз на основании обследования. Назначение лечения.

история болезни , добавлен 13.01.2011


Анамнез развития заболевания. Оценка результатов анализов, эндоскопии, цитологического и эндоскопического исследования. Окончательный диагноз - хронический эритематозный гастродуоденит в стадии обострения и его обоснование. Построение схемы лечения.

история болезни , добавлен 10.04.2014


Хронический бронхит: этиология, патогенез, клиническая картина и признаки заболевания. Методы диагностики, лечение и прогнозирование хронического бронхита. Хронический обструктивный бронхит в стадии обострения: описание истории болезни пациента.

курсовая работа , добавлен 22.08.2012


Жалобы больной на длительные ноющие боли, усиливающиеся при переходе из холодного помещения в теплое и иррадирующие в ухо. Особенности диагностики хронического фиброзного пульпита в стадии обострения. Основные причины воспалительного процесса в пульпе.

история болезни , добавлен 23.11.2013


Установление диагноза на основе жалоб пациента, анамнезтических данных, результатов лабораторных и инструментальных исследований, клинической картины заболевания. План лечения хроническго холецистита в фазе обострения и сопутствующих заболеваний прогноз.

история болезни , добавлен 29.12.2011


Анамнез заболевания и жизни больного. Обследование ЛОР-органов: носа и околоносовых пазух, носоглотки, полости рта и ротоглотки, гортаноглотки, гортани. Слуховой паспорт. Исследование вестибулярного аппарата. Диагноз: искривление перегородки носа.

история болезни , добавлен 27.02.2012


Анамнез жизни и жалобы больного при поступлении. Клинико-генеалогическое исследование и анализ родословной больного. Обоснование диагноза: хронический гиперацидный гастрит пилорического отдела желудка типа В, язва 12-перстной кишки в стадии обострения.

история болезни , добавлен 20.03.2012


Жалобы больного на момент поступления на стационарное лечение. Исследование основных органов и систем, данные лабораторных исследований. Постановка диагноза: хронический эрозивный гастрит, стадия обострения. Методика терапевтических мероприятий.

1. Паспортная часть.

Возраст: 13 лет.

Место жительства: Ивановская область, п. Подвязново

Место учебы шк.2

2. Дата поступления.

3. Жалобы больного.

Предъявляет жалобы на заложеность носа, не обильное слизисто-гнойное отделяемое

4. Анамнез заболевания.

Заболела месяц назад: отмечались насморк, кашель, повышение температуры до 37,5 . Больной было назначено следующее лечение прогревание носа, сосудосуживающие капли в нос (пинасол). Эффект был незначительный. В течение месяца держалась субфебрильная температура. Наблюдалось обильное отделяемое из носа слизисто-гнойного характера, появилась головная боль в области лба, усиливающаяся при наклоне вперед. Для уточнения диагноза и проведения соответствующего лечения участковым врачом больная была направлена в лор отделение ОКБ.

5 Анамнез жизни, семейный Анамнез. Родилась 17 марта 1985 года. Росла и развивалась соответственно возрасту.

6. Аллергологический анамнез. Аллергия на лекарственные вещества (пенициллин) и на пищевые продукты (сладкое, цитрусовые, молоко), а так же на шерсть животных.

7. Перенесенные заболевания.

Ветряная оспа, лимфаденит. Раньше ОРЗ болела один раз в год, последние два года - раз в месяц. С трех лет страдает нейродермитом.

Алкоголь употребляет умеренно.

9. Объективное исследование.

Общее состояние - удовлетворительное. Положение - активное. Выражение лица - осмысленное. Поведение - обычное. Отношение к болезни - адекватное.

Сознание - ясное. Питание - нормальное. Телосложение - правильное.

Конституция - астеническая.

Кожные покровы сухие, естественного цвета. В области сгибательных поверхностей локтевых и коленных суставов наблюдается папулезно-корковая сыпь. Слизистые розовые влажные.

Периферические лимфатические узлы не увеличены, при пальпации безболезненны.

Мышцы развиты хорошо, тонус нормальный, при пальпации безболезненны.

Сердечно - сосудистая система.

Пульсаций и выбуханий шейных вен не наблюдается, "сердечный горб" отсутствует. Прекардиальная область при пальпации безболезненна.

Верхушечный толчок находится в V межреберье слева по среднеключичной линии, неразлитой, резистентный, невысокий, площадью 2 квадратных см.

Границы абсолютной тупости:

Правая: в IV межpебеpье по правому краю грудины

Левая: в V межpебеpье по левой среднеключичной линии

Верхняя: на 3 ребре по левой окологрудинной линии.

Тоны сердца ясные, ритмичные, побочных шумов нет. Пульс 80 в минуту, ритмичный, синхронный, нормального наполнения и напряжения, стенка артерии эластична. АД

110/70 мм рт ст.

Органы дыхания.

Нос прямой, дыхание через нос затруднено, наблюдается скудное слизисто-гнойное отделяемое. Гортань - деформаций нет, характер голоса нормальный. Грудная клетка цилиндрической формы. В акте дыхания обе половины грудной клетки участвуют равномерно и одинаково. Тип дыхания грудной. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. ЧДД - 20 в мин. грудная клетка при пальпации безболезненна, эластична. Голосовое дрожание одинаково с обеих сторон. Пpи сравнительной перкуссии слышен ясный легочный звук во всех участках грудной клетки. Верхние и нижние границы легких при топографической перкуссии не изменены. Дыхание везикулярное, хрипов нет.

Органы пищеварения.

Аппетит не снижен. Полость рта розовой окраски, без повреждений, блестящая.

Язык розовый, влажный. Зубы сохранены. Десны, мягкое и твердое небо розового цвета, влажные, без налетов, трещин, язв. Живот округлой формы, не увеличен, участвует в акте дыхания. Перистальтики желудка и кишечника не видно, венозные коллатерали на передней брюшной стенке отсутствуют. При поверхностной пальпации живот безболезненный, мягкий, напряжения мышц передней брюшной стенки не отмечается; опухолей, грыж, расхождений прямых мышц живота нет. При глубокой пальпации органы брюшной полости безболезненны, мягкой консистенции, не увеличены. Печень по краю реберной дуги. Перкуторно границы печени не изменены. Селезенка не пальпируется. При аускультации выслушивается перистальтика кишечника и желудка. Шум трения брюшины и сосудистые шумы отсутствуют. органы мочеотделения.

Припухлостей, красноты в области проекции почек нет. Мочеиспускание свободное, безболезненное, 6-7 раз в сутки, цвет мочи соломенно-желтый, без патологических примесей. Почки пальпаторно не определяются. Симптом

Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

10. Исследование ЛОР органов.

Нос и околоносовые пазухи.

Форма наружного носа правильная, деформаций костей и хрящей стенок визуально и пальпаторно не выявлено. Пальпация передней стенки лобных пазух у места выхода первой и второй ветвей тройничного нерва безболезненна. Отмечается умеренная болезненность пердней стенки вернечелюстных пазух.

При передней риноскопии вход в нос свободный носовая перегородка не смещена, расположена по средней линии.

Слизистая гиперемирована, умеренно отечна. носовые ходы свободны, раковины не изменены. Дыхание затруднено, отмечается скудное слизисто-гнойное отделяемое, обоняние не нарушено.

Полость рта.

Слизистая полости рта розовая влажная, чистая. Устья выводных протоков слюнных желез отчетливо видны. Зубы санированы.

Язык чистый, розовый, влажный, сосочки выражены умеренно.

Ротоглотка.

Небные дужки контурируются. влажные, чистые, розовые. Миндалины не увеличены. Задняя стенка глотки влажная, розовая. Лимфоидная ткань не изменена. Глоточный рефлекс сохранён.

Носоглотка.

Свод носоглотки свободен. Глоточные миндалины не изменены. Слизистая розовая, влажная. Сошник по средней линии. Хоаны свободные. Носовые раковины не гипертрофированны. Устья слуховых труб хорошо дифференцированы, свободны. Трубные миндалины и боковые валики не увеличены.

Гортаноглотка.

Слизистая розовая, влажная, чистая. Язычная миндалина не гипертрофированна. Валлекулы свободны. Грушевидные синусы свободны.

Надгортанник подвижный, ход в гортань свободный.

Регионарные лимфатические узлы (подчелюстные, глубокие шейные, преларингеальные, претрахеальные) не увеличены. Гортань правильной формы, пассивно подвижна, слизитая розового цвета, влажная и чистая. При ларингоскопии слизистая оболочка надгортанника, области черпаловидных хрящей, межчерпаловидного пространства и вестибулярных складок розового цвета, влажная с гладкой поверхностью, голосовые складки серого цвета, не изменены, при фонации симметрично подвижны, смыкаются полностью. Подсвязочное пространство свободно.

Правое ухо.

Ушная раковина правильной формы. Контуры сосцевидного отростка не изменены. Пальпация ушной раковины, сосцевидного отростка и козелка безболезненна. Наружный слуховой проход широкий. Содержит умеренное количество серы. Патологического содержимого нет. Барабанная перепонка серого цвета с перламутровым оттенком. Короткий отросток и рукоятка молоточка, световой конус, передние и задние складки хорошо контурируются.