Akūts apendicīts. Akūta apendicīta kursa iezīmes Ārstē Korejā, Izraēlā, Vācijā, ASV

Zēni biežāk slimo (attiecība 3: 2) un vecumā no 12 līdz 20 gadiem. Tā kā aizdomas par jaunākiem bērniem ir retāk, apendicīta komplikācijas viņiem ir biežāk sastopamas.

Embrioloģija un anatomija.

Pielikums attīstās kā cecum turpinājums tā apakšējā polā. Jaundzimušajam papildinājums izskatās kā apgriezta piramīda. Agrīnā vecumā cecum sānu sienas aug sakrulāri, bet papildinājums neieņem savu pieaugušo stāvokli (uz cecum postero-mediālās sienas, 2,5 cm zem ileocecal vārsta) līdz pusaudža vecumam, kad notiek neredzīgo priekšējo un labo sienu straujas izaugsmes fāze. zarnas. Cecum augšanas nomākšana izraisa aklās zarnas hipoplāziju vai tā agenēzi. Pastāv papildinājuma dubultošanās gadījumi.

Pielikuma pamatne atrodas trīs resnās zarnas ēnu konverģencē. Tās resnās zarnas epitēlijs, apļveida un gareniskie muskuļu slāņi pāriet uz tiem pašiem cecum sienas slāņiem. Pielikums 95% gadījumu atrodas intraperitoneāli, taču tā precīzā atrašanās vieta ir ļoti atšķirīga. 30% papildinājuma gals atrodas iegurnī, 65% - retrocekāls, 5% - patiesi retroperitoneāli. Nepilnīgas zarnu rotācijas vai situs inversus gadījumos nepareizi novietots papildinājums parāda neparastas lokalizācijas iekaisuma pazīmes.

Pielikuma garums ir vidēji 10 cm. Asins piegāde ir a.appendicularis, a.ileocolica filiāle, kas iet aiz gala ileuma. Dzimšanas brīdī ir tikai daži submucous limfmezgli. Viņu skaits 12-20 gadu vecumā palielinās līdz 200, un pēc 30 gadiem strauji samazinās, un pēc 61 gadu vecuma paliek tikai limfoīdo audu pēdas.

Patofizioloģija.

Apendicīts attīstās tā lūmena aizsprostojuma un turpmākās sienas infekcijas dēļ. To eksperimentāli apstiprināja Vangenšteins 1939. gadā. Viņš parādīja, ka papildinājums turpina izdalīt gļotas arī tad, kad intraluminālais spiediens palielinās virs 93 mm Hg. Pielikuma izstiepšana izraisa viscerālo sāpju nervu nopietnu kairinājumu, tāpēc sākumā sāpes ir neskaidri lokalizētas, blāvas, nabā.

Obturētais papildinājums ir lielisks līdzeklis baktēriju augšanai, kas tajā parasti atrodas. Palielinoties intraluminālajam spiedienam, samazinās limfodrenāža, kas izraisa lielāku pietūkumu. Spiediena palielināšanās noved pie vēnu obstrukcijas, kas savukārt noved pie audu išēmijas, infarkta un gangrēnas. Iestājas aklās zarnas sienas baktēriju invāzija. Iekaisuma mediatori tiek atbrīvoti no aklās zarnas išēmiskiem audiem, iznīcinātiem leikocītiem un baktērijām, kas izraisa tādas svarīgas trīs aklās zarnas aknu iznīcināšanas klīniskās pazīmes kā drudzis, tahikardija un leikocitoze.

Sakarā ar piedēkļa iekaisušās viscerālās vēderplēves saskari ar parietālo vēderplēvi, tās somatiskie sāpju receptori ir kairināti, un sāpes tagad lokalizējas nevis nabā, bet virs aklās zarnas vietas, parasti labajā apakšējā kvadrantā. Turpmāka papildinājuma sienas iznīcināšana noved pie perforācijas ar inficēta satura izdalīšanos ar turpmāku vietēja vai vispārēja peritonīta veidošanos. Šis process ir atkarīgs no perforācijas attīstības ātruma un ķermeņa spējas ierobežot apendikulāro saturu vēdera.

Obstrukcijas cēlonispapildinājums bērniem ar akūtu apendicītu 20% gadījumu ir koprolīts, un bērniem ar perforētu apendicītu 30–40% slimības cēlonis ir fekāliju akmeņi. Koprolītus var apstiprināt ar ultraskaņu vai rentgena pārbaudi. Limfoīdo folikulu hiperplāzija bieži noved pie lūmena obstrukcijas, un apendicīta biežums sakrīt ar tajā esošo limfoīdo audu daudzumu. Limfoīdo audu lokālas vai vispārējas reakcijas cēlonis ir jersinija, salmonellas, šigella, kā arī amebiasis, strongyloidosis, enterobiasis, schistosomiasis, ascariasis. Zarnas un sistēmiskas vīrusu slimībaspiemēram, masalu, vējbaku un citomegalovīrusa infekcija var izraisīt arī apendicītu. Pacientiem ar cistisko fibrozi biežāk sastopams apendicīts, kas izskaidrojams ar izmaiņām dziedzeros, kas izdala gļotas. Karcinoīdu audzēji var traucēt papildinājumu, īpaši, ja tie atrodas proksimālajā trešdaļā. Tādas svešķermeņi kā adatas, dārzeņu sēklas un ķiršu sēklas ir aprakstītas kā apendicīta cēlonis vairāk nekā pirms 200 gadiem. Aprakstīti arī tādi cēloņi kā trauma, psiholoģiskais stress un iedzimtība.

Tradicionāli tiek uzskatīts, ka apendicīts attīstās no vienkārša iekaisuma līdz perforācijai un tai sekojošai abscesa veidošanāsi 2-3 dienu laikā, un perforācija notiek 24-36 stundas pēc apendicīta simptomu rašanās. Perforēta apendicīta pazīmes ir drudzis virs 38,6, leikocitoze virs 14 000 un vispārēji peritoneālie simptomi. Ir norādīti tādi riska faktori kā vīriešu dzimums, mazi bērni, veci cilvēki, tādas anatomiskas pazīmes kā papildinājuma retrocekālā pozīcija. Tomēr perforēts un neperforēts apendicīts var rasties neatkarīgi viens no otra. Aprakstīta arī spontāna atveseļošanās. Var būt asimptomātiska noplūde līdz perforācijai; simptomi var ilgt vairāk nekā 48 stundas, bet perforācija nenotiek. Lai gan parasti, jo ilgāk simptomi saglabājas, jo lielāks ir perforācijas risks. Perforācija var notikt arī citu iemeslu dēļ, piemēram, jaundzimušajiem ar Hiršprungas slimību.

Par hroniska vai atkārtota apendicīta esamību ir runāts gadu desmitiem. Jaunākā literatūra liecina, ka tie pastāv, un tie jāņem vērā atkārtotu vēdera sāpju diferenciāldiagnozē.

Apelācijas klīnika.

Galvenais un pirmais simptoms ir sāpes vēderā. Sākumā sāpes ir nemainīgas, sāpošas, bez īpašas lokalizācijas. Atstarojoša, neatvieglojoša vemšana. Zems drudzis, tahikardija.

Tad sāpes tiek lokalizētas virs papildinājuma atrašanās vietas: parastajā vietā - labajā iliac rajonā, un būs parietālā vēderplēves kairinājuma simptomi; atrodoties iegurnī - sāpes izstaro sēklinieku, biežāka urinēšana, sašķidrināta izkārnījumi; ar retrocekālu izkārtojumu sāpes izstaro muguru; pēdējos divos gadījumos vēdera priekšējās sienas vēderplēves kairinājuma simptomi var nebūt. Svarīga iezīme apendicīts - anoreksija. Pēc perforācijas procesa izplatīšanās pakāpi var novērtēt ar vēdera priekšējās sienas muskuļu sasprindzinājumu - vispirms lokālu, un pēc tam vispārinātu (attīstās akūta apendicīta komplikācija - peritonīts).

Diagnostika.

Pamatojoties uz tā paša ķirurga klīnisko pārbaudi laika gaitā. Salīdzinošās dozētās perkusijas pēc A. R. Šurinka (vieglas otas perkusijas, sākot no kreisā augšstilba caur epigastrisko reģionu uz labo iliac reģionu) palīdz lokalizēt aklās zarnas piedēkli. Ščetkina-Blumberga simptoms bērniem nav uzticams, jo tam nepieciešama pacienta aktīva līdzdalība. Leikocitoze, tahikardija un drudzis ir papildu netiešas iekaisuma pazīmes.

Ja ir aizdomas par iegurņa apendicītu, taisnās zarnas pārbaudi var izmantot, lai noteiktu vietējo maigumu un sienas pārkari (infiltrāciju, abscesu). Tomēr bērnu pētījumi tiek izmantoti pēdējais, jo bez iegurņa apendicīta 50% bērnu būs diezgan asas sāpes. Ir iespējama arī apendicīta ultraskaņas diagnostika, kad tā priekšējais izmērs ir vismaz 7 mm, un, nospiežot, diametrs nemainās; fekāliju akmens atrodams pielikumā.

Klīnikas iezīmes un akūta apendicīta diagnostika

maziem bērniem. "

Pirmkārt, šajā vecumā gandrīz visām akūtām iekaisuma slimībām ir līdzīga klīniskā aina (augsts drudzis, atkārtota vemšana, traucēta zarnu darbība).

Otrkārt, iekaisuma process bērnu papildinājumā ir ārkārtīgi ātrs. Tajā pašā laikā tās norobežošanas mehānismi ir vāji izteikti.

Treškārt, ir īpašas grūtības pārbaudīt mazus bērnus. Trauksme, raudāšana, izturība pret pārbaudi apgrūtina akūtā apendicīta galveno lokālo simptomu noteikšanu. Lai savlaicīgi diagnosticētu akūtu apendicītu, ir jāzina klīnikas iezīmes un šīs slimības diagnoze maziem bērniem. Iemesls biežākām apendicīta komplikācijām bērniem līdz 3 gadu vecumam, ieskaitot mirstību šajā vecumā, ir ārsta zemā modrība. Sākotnējās pacientu pārbaudes laikā rajona pediatri, klīniku ārsti, ātrā palīdzība un neatliekamā palīdzība nepieciešams parādīt paaugstinātu modrību pret bērnu sūdzībām par sāpēm vēderā.

"Ja vecākiem bērniem sūdzībām par sāpēm labajā ileālā rajonā ir galvenā nozīme, tad pirmajos dzīves gados bērniem nav tiešu sāpju pazīmju, un par šī simptoma klātbūtni var spriest tikai pēc vairākām netiešām pazīmēm. Vissvarīgākais no tiem ir mainot bērna uzvedību. Vairāk nekā 75% gadījumu vecāki atzīmē, ka bērns kļūst apātisks, kaprīzs un maz kontaktējas. Pacienta nemierīgā uzvedība jāsaista ar sāpju pastiprināšanos. Sāpju nepārtrauktība izraisa miega traucējumus, kas ir raksturīga slimības pazīme maziem bērniem un rodas gandrīz 1/3 pacientu.

"Akūta apendicīta temperatūras paaugstināšanās pirmajos dzīves gados bērniem tiek novērota gandrīz vienmēr (95%). Bieži temperatūra sasniedz 38 - 39 ° C. Diezgan nemainīgs simptoms ir vemšana (85%). Maziem bērniem raksturīga atkārtota (3 - 5 reizes) vemšana, kas attiecas uz slimības gaitas pazīmēm šajā vecumā. Šo simptomu oriģinalitāti maziem bērniem slimības sākumā izskaidro centrālās nediferencētā reakcija nervu sistēma bērnam par iekaisuma procesa lokalizāciju un pakāpi.

"Gandrīz 15% gadījumu vaļīgi izkārnījumi... Izkārnījumu traucējumi galvenokārt tiek novēroti ar sarežģītām apendicīta formām un papildinājuma iegurņa vietu. Sūdzības par sāpēm labajā apakšstilba rajonā šī vecuma bērniem gandrīz nekad nav sastopamas. Parasti sāpes lokalizējas ap nabu, tāpat kā jebkurā starpbrīža slimībā, kas rodas ar vēdera sindromu. Šāda lokalizācija ir saistīta ar vairākām anatomiskām un fizioloģiskām pazīmēm: nespēja precīzi lokalizēt lielāko sāpju vietu kortikālo procesu nepietiekamas attīstības dēļ un tendence apstarot nervu impulsus, saules pinuma tuvu atrašanās vietai mezentērijas saknē. Svarīga loma ir mezenterisko limfmezglu ātrai iesaistei iekaisuma procesā. "Diagnosticējot, viņi vadās pēc tādiem pašiem pamata simptomiem kā vecākiem bērniem (pasīvā muskuļu sasprindzinājums un lokāla sāpīgums labajā gūžas kaula rajonā). Tomēr ir ārkārtīgi grūti atklāt šīs pazīmes bērniem pirmajos dzīves gados. Tās ir saistītas ar psihes vecuma īpašībām un, pirmkārt, motora uztraukums un trauksme pārbaudes laikā. Šajos apstākļos ir gandrīz neiespējami noteikt lokālas sāpes un atšķirt aktīvo muskuļu sasprindzinājumu no pasīvā.

"Tā kā šie simptomi ir vissvarīgākie, un maziem bērniem tie bieži vien ir vienīgie, kas norāda uz patoloģiskā procesa lokalizāciju, īpaša nozīme ir jāpiešķir viņu identificēšanai. Zināmu lomu spēlē spēja atrast kontaktu ar mazu bērnu. Tas attiecas uz bērniem, kuri jau sāk runāt. pirms tam notiek viņa izpratnei pieejamās sarunas, kuru rezultātā bērns nomierinās un ir iespēja viņu pārbaudīt. Jāuzsver, ka svarīga ir arī vēdera priekšējās sienas palpācijas tehnika. Vēderu jāpārbauda lēnām, ar maigām siltas rokas kustībām, vispirms tikko pieskaroties vēdera priekšējai sienai. , un pēc tam pakāpeniski palielinot spiedienu.Šajā gadījumā palpēšana jāsāk no zināmas veselīgas vietas, ti, no kreisā augšstilba, kreisā ileālā reģiona gar resno zarnu.Palpjot vēderu, ir svarīgi rūpīgi uzraudzīt bērna uzvedību. muskuss latura var palīdzēt novērtēt izmeklēšanas sāpes. "Lai atklātu lokālas pazīmes akūtā apendicīta gadījumā bērniem, ir ierosinātas īpašas pārbaudes metodes (vienlaicīga salīdzinoša palpācija abos gurnu reģionos, dziļa palpācija pēc iedvesmas utt.)." bērna pārbaude miega laikā... Dažreiz labās gūžas kaula reģiona palpācijas laikā var atzīmēt "atgrūšanas" simptomu: bērns sapnī ar roku stumj pārbaudītāja roku. Tajā pašā laikā pasīvais muskuļu sasprindzinājums vēdera priekšējā siena un lokāls sāpīgums, simptomi ir viegli konstatējami, jo pazūd motora uztraukums, tiek noņemta psihoemocionālā reakcija un aktīvā spriedze.

Diferenciāldiagnostika.

Sāpes vispirms parādās ar apendicītu, un pēc tam parādās kuņģa un zarnu trakta traucējumu simptomi. Ja vispirms parādās traucējumi un pēc tam sāpes, tad akūta apendicīta diagnoze izzūd otrajā plānā. Vemšana tomēr var būt bieža, jo vairāk nepielūdzama vemšana liecina par saindēšanos ar pārtiku. Kairinot taisnās zarnas procesu, var novērot vaļīgu izkārnījumu, bet caureja ar patoloģiskiem piemaisījumiem arī liecina par slimības infekciozo raksturu. Jaundzimušajam akūta apendicīta klātbūtnei vajadzētu liecināt par Hiršprunga slimību. Akūta apendicīta diferenciāldiagnoze bērniem, pat vecākiem, būtībā atšķiras no pieaugušajiem. Tas ir saistīts ar faktu, ka akūts apendicīts bērnībā tā klīniskajā izpausmē (īpaši ar papildinājuma atrašanās vietas netipiskiem variantiem) ir līdzīgs lielam skaitam slimību, kurām nav nepieciešama ķirurģiska iejaukšanās... Vēl vairāk somatisko un ķirurģisko slimību ar lokalizāciju vēdera dobumā un ārpus tā tiek "maskētas" zem akūta apendicīta.

Bērniem nekad nevajadzētu rēķināties ar iekaisuma procesa ierobežošanu papildinājumā. Ir svarīgi pēc iespējas ātrāk veikt visus nepieciešamos klīniskos pētījumus, vajadzības gadījumā iesaistot konsultācijas ar saistīto specialitāšu ārstiem (pediatru, infekcijas slimību speciālistu, otolaringologu). Parasti galīgai diagnozei pietiek ar 2 līdz 6 stundu aktīvu novērošanu. Dažos gadījumos šos noteikumus var mainīt.

"Bērnu diagnozes sarežģītība izskaidrojama arī ar to, ka atkarībā no vecuma mainās arī to slimību spektrs, no kurām ir jādiferencē akūts apendicīts. Vecākas vecuma bērniem akūta apendicīta klīnisko ainu visbiežāk simulē kuņģa-zarnu trakta, žults un urīnceļu sistēmas slimības, koprostāze, akūtas elpceļu vīrusu slimības, pneimonija, meiteņu dzimumorgānu slimības, iedzimtas un iegūtas ileocekālā leņķa slimības, bērnības infekcijas, hemorāģisks vaskulīts (Šēnleina-Henoha slimība).

"Jaunākā vecumā (galvenokārt bērniem pirmajos 3 dzīves gados) diferenciāldiagnostika biežāk tiek veikta ar akūtām elpceļu vīrusu infekcijām, koprostāzi, uroloģiskām slimībām, pneimoniju, kuņģa-zarnu trakta slimībām, vidusauss iekaisumu, bērnības infekcijām." Kļūdas rodas kā izpratnes trūkums par klīniskajām iespējām. akūta apendicīta gaita un grūtības atpazīt šo slimību bērniem, īpaši maziem bērniem. "Objektīvu pētījumu metožu izmantošana akūta apendicīta pirmsoperācijas diagnostikā, kas ir apšaubāma klīnisko pazīmju ziņā, ļauj mums samazināt hipo- un pārdiagnostikas kļūdu procentuālo daudzumu un attiecīgi dramatiski samazināt nepamatotu apendektomiju skaitu. Šī taktika samazina pēcoperācijas komplikāciju iespējamību un uzlabo slimību diagnosticēšanu, kas izraisa sāpes vēderā.

Ārstēšana.Tikai ķirurģiski. Dažādu akūta apendicīta formu ķirurģiskajā ārstēšanā ir vairākas pazīmes, kas ir visizteiktākās bērna pirmajos dzīves gados.

"Anestēzijai bērniem, īpaši maziem bērniem, vajadzētu būt tikai vispārīgai. Svarīgs punkts pirms anestēzijas ir pacienta psiholoģiskā sagatavošana. Vēdera dobuma drenāža ir nepieciešama tikai kā pēdējais līdzeklis, jo līmes aizsprostojuma biežums dubultojas ar drenāžas iestatījumu.

Maziem bērniem uzmanība tiek pievērsta ātrai procesa vispārināšanai, pateicoties omentuma mazajam izmēram, kas nespēj norobežot inficēto izsvīdumu vēdera dobumā. tāpēc ar apendikulāru infiltrāciju bērniem līdz 3 gadu vecumam ieteicama ķirurģiska ārstēšana, un pēc 3 gadiem - konservatīvs, kas sastāv no stingras gultas režīma, intravenozas antibiotikas un intravenozas intensīvās terapijas. Ar infiltrāta abscesa veidošanos ieteicams to tikai iztukšot un pēc 2 mēnešiem aukstā periodā noņemt pašu papildinājumu.

Pirmsoperācijas un pēcoperācijas pacientu vadīšana balstās uz zināšanām par infūzijas terapijas principiem, spēju katrā konkrētā gadījumā noteikt infūzijas terapijas apjomu un kvalitāti atkarībā no bērna vecuma, svara un vispārējā bērna stāvokļa. Šķidruma daudzums intravenozai ievadīšanai ir vienāds ar fizioloģisko nepieciešamību ml uz 1 kg bērna ķermeņa svara:

2 dienas no dzimšanas - 25

3 dienas - 40

4 dienas - 60

5 dienas - 90

6 dienas - 115

7-14 dienas - 150-140

līdz 1 gada vecumam - 150

līdz 5 gadu vecumam - 100

līdz 10 gadu vecumam - 70

14-15 dzīves gadi - 40

Patoloģisko zudumu tilpumu (uz 1 kg masas) pievieno fizioloģiskās vajadzības tilpumam:

hipertermija 1C virs 37 (vairāk nekā 6 stundas) - 10 ml,

elpas trūkums - (par katrām 10 elpām virs normas) - 10 ml,

vemšana - 20 ml

zarnu parēze - 20-40 ml

izdalījumi no zarnu stomas - 20 ml

Lai apkarotu zarnu parēzi pēcoperācijas periodā, jāpiemēro:

kuņģa skalošana,

proserīna, cerukāla ieviešana vecuma devās ar 10-15 minūšu intervālu,

attīroša klizma ar hipertonisku šķīdumu (15-20 minūtes pēc proserīna vai cerukāla injekcijas),

epidurālā anestēzija,

asins plazmas kālija līmeņa korekcija,

perirenāla vai presakrāla novokaīna blokāde.

: no gada līdz 3 - 0,6 uz 1000; no 4 līdz 7 - 2,6 uz 1000; 13 gadus vecs - 8 no 1000.

Bērnu ileocekālās un aklās zarnas anatomiskās un fizioloģiskās īpatnības.

Augsta cecum mobilitāte vecumā līdz trim gadiem sakarā ar garo mezenteriju un traucējumiem embrija attīstības procesā būtiski ietekmē slimības klīniskās izpausmes.

Pirmā dzīves gada bērniem apendikulārais vārsts nav vai tas ir vāji attīstīts, kas nosaka zarnu satura brīvu izplūdi no aklās zarnas cecum, fekālo akmeņu veidošanās iespējas trūkumu un stagnējošus procesus šajā procesā.

Pielikuma atrašanās vietas mainīgums: dilstošā pozīcija (35%); mediālā un vidējā pozīcija (26%); retrocekālā pozīcija (20%); sānu stāvoklis (15%), kas bērniem izraisa dažādus simptomus.

Bērniem līdz trīs gadu vecumam vermiformais papildinājums ir konusa formas, kas neveicina sastrēgumu rašanos un slimības retumu šajā vecumā.

Pielikuma sienas plānums un vāja muskuļu slāņu attīstība nosaka agrāku akūta apendicīta attīstību bērniem līdz 3 gadu vecumam.

Nepietiekama aklās zarnas folikulārā aparāta attīstība, kurai ir svarīga loma apendicīta patoģenēzē.

Anastomozes klātbūtne starp zarnu ileocekālās daļas limfvadiem ar limfātisko sistēmu iekšējie orgāni vēdera dobums un retroperitoneālā telpa, radot apstākļus iekaisuma procesa vispārināšanai ar limfātisko ceļu.

Pielikuma nervu pinumu morfofunkcionāls nenobriedums, īpaši maziem bērniem, kas izskaidro akūta apendicīta smagumu bērniem pirmajos dzīves gados.

Bērnu omentuma nepietiekama attīstība pirmajos dzīves gados izraisa iekaisuma procesa vispārināšanu sarežģītā apendicīta gadījumā.

Pārpilna vēderplēves asins piegāde, tā ātra iesaistīšanās iekaisuma procesā, ar zemu spēju norobežot iekaisuma procesu un augstu absorbcijas spēju.

Akūta apendicīta patoģenēze bērniem

Pielikumā ir divas teorijas, kas izskaidro iekaisuma attīstības mehānismu: neirovaskulārā un stagnācijas teorija.

Neirovaskulārā teorija izskaidro akūta apendicīta rašanos, izmantojot traucējumus kuņģa-zarnu traktā un viscero-viscerālos impulsus, kas atspoguļojas papildinājuma asinsvadu trofismā. Gludo muskuļu un asinsvadu spazmas noved pie papildinājuma sienas nepietiekama uztura līdz nekrozei. Gļotādas caurlaidība mikroflorai mainās ar turpmāku iekaisuma attīstību.

Stagnācijas teorija izskaidro akūta apendicīta attīstību ar obstrukcijas aizsprostojumu ar zarnu saturu, kam seko spiediena palielināšanās tā lūmenā, limfas aizplūšanas pasliktināšanās, kas izraisa aklās zarnas audu pietūkumu. Venozās aizplūšanas pārkāpšana augsta intraluminālā spiediena un tūskas apstākļos noved pie gļotādas išēmijas un mikrofloras invāzijas.

Patoloģija.

Bērniem to raksturo tūska un hiperēmiska serozā membrāna. Mikroskopiski tiek noteikti gļotādas defekti, kas pārklāti ar fibrīnu un leikocītiem.

Bērniem tas izpaužas kā visu papildinājuma slāņu strutains iekaisums. Makroskopiski process ir hiperēmisks, saspringts un sabiezināts, pārklāts ar fibrīnu. Mikroskopiski tiek noteikta visu papildinājuma slāņu mikrocirkulācijas infiltrācija, gļotādā tiek atzīmētas čūlas, strutošana un daļēja noraidīšana.

Bērniem to raksturo dziļas destruktīvas izmaiņas visā papildinājuma sienā. Makroskopiski process ir sabiezējis, tumši pelēks, ar strutojošiem fibrinoziem pārklājumiem. Mikroskopiski - aklās zarnas sieniņu nekroze.

Akūta apendicīta pazīmes bērniem

Pastāvīga rakstura vēderā, kas rodas pakāpeniski, lokalizējoties epigastrālajā reģionā vai nabas rajonā, pārejot uz labo iliac reģionu, nepazūdot miegā.

Reflektora rakstura vemšana vienu vai divas reizes nerada atvieglojumu.

Temperatūras reakcija līdz 38 ° C.

Pulsa un temperatūras neatbilstība: palielinoties ķermeņa temperatūrai par vienu grādu, pulsa ātrums palielinās par 8-10 minūtē.

Zarnu disfunkcijas izpaužas kā izkārnījumu aizture.

Palpācijas laikā vēdera sienas muskuļu sasprindzinājums.

Filatova simptoms ir sāpju palielināšanās palpācijas laikā labajā augšstilba rajonā.

Sāpes labajā iliac rajonā ar dziļu vēdera palpāciju.

Pozitīvs Shchetkin-Blumberg simptoms ir sāpju palielināšanās vēderā pēc pakāpeniskas dziļas palpācijas, kam seko rokas noņemšana no vēdera sienas.

Akūta apendicīta pazīmes pirmajos trīs gados bērniem.

Klīniskā gaita ir smagāka, pārsvarā ir vispārēji simptomi bērna nervu sistēmas nediferencēto reakciju dēļ uz iekaisuma procesu.

Maza bērna nespēja precīzi lokalizēt sāpes vēderā smadzeņu garozas struktūru morfoloģiskā un funkcionālā brieduma trūkuma dēļ.

Agrāka destruktīvu apendicīta formu attīstība ar iekaisuma vispārināšanu vēdera dobumā, pateicoties vairākām anatomiskām un fizioloģiskām pazīmēm.

Spēja iesaistīt citus orgānus patoloģiskajā procesā, agri attīstoties vielmaiņas, hemodinamikas un mikrocirkulācijas traucējumiem.

Bērna uzvedības maiņa - miega traucējumi, trauksme, raudāšana, atteikšanās ēst.

Vemšana, kas atkārtojas.

Ķermeņa temperatūras paaugstināšanās līdz 38-39 ° C.

Izkārnījumu traucējumi - 12-70% bērnu ir izkārnījumi. Izkārnījumu aiztures gadījumos ir norādīta tīrīšanas klizma, kas atvieglo diagnozi.

Vēdera pārbaude fizioloģiskā vai medikamentozā miega laikā ļauj noteikt šādus simptomus: vēdera sienas muskuļu pasīvo sasprindzinājumu, sāpīgumu labajā gurnu rajonā, palpācijas simptoms "labās kājas vilkšana un atgrūšana ar labo rokturi", Ščetkina-Blumberga simptoms.

Šaubīgos gadījumos taisnās zarnas digitālā pārbaude ir norādīta visiem bērniem, jo \u200b\u200btā palīdz diferenciāldiagnozē ar citām slimībām.

Perifērās asinīs - hiperleikocitoze.

Akūta apendicīta diagnoze bērniem

Laboratoriskā diagnostika Es secinu pētījumā par vispārēju asins analīzi. Leikocītu skaita palielināšanās perifērajās asinīs līdz 10 000-12 000 norāda uz iekaisuma procesa klātbūtni.

Digitālā taisnās zarnas pārbaude tiek veikta šaubīgas diagnozes gadījumos, lai identificētu akūta iegurņa lokalizācijas apendicīta pazīmes, lai izslēgtu meiteņu iegurņa orgānu slimības, izslēgtu audzēja veidošanās varbūtību retroperitoneālajā telpā.

Meiteņu vēdera dobuma, nieru, dzimumorgānu ultraskaņas izmeklēšana:

Tiešas akūta apendicīta pazīmes:

Gareniskais griezums - cauruļveida konstrukcija ar aklo galu vienā pusē:

Šķērsgriezumā - "mērķa" simptoms;

Ārējā diametra izmērs ir lielāks par 6 mm;

Pielikuma sienas biezums ir lielāks par 2 mm;

Nehomogēna procesa struktūra, nesaspiežama saspiešanas laikā.

Netiešas akūta apendicīta pazīmes:

Brīvs šķidrums ap papildinājumu

Brīva šķidruma klātbūtne iegurnī;

Cecum sienas sabiezēšana;

Zarnu parēze.

Akūta apendicīta ārstēšana bērniem

Ja pēc sākotnējās pārbaudes nav iespējams apstiprināt vai noņemt akūta apendicīta diagnozi, diagnostikas novērošana tiek veikta ķirurģiskajā nodaļā ar atkārtotām pārbaudēm ik pēc 2-3 stundām. Novērošana tiek veikta 12 stundas, pēc kuras akūta apendicīta diagnoze tiek izslēgta vai tiek pieņemts lēmums veikt diagnostisko laparoskopiju.

Ārstēšanas posmi:

Pirms operācijas tie tiek nozīmēti visiem bērniem 30 minūtes, lai novērstu brūces pēcoperācijas komplikācijas. Operācijas laikā antibiotikas tiek ievadītas atbilstoši indikācijām atkarībā no iekaisuma procesa pakāpes:

Piekļuve vēdera dobumam pēc Volkoviča-Djakonova domām;

Pielikuma noteikšana un iekaisuma izmaiņu novērtēšana (katarāls, flegmonāls, gangrēns, perforēts);

Apendektomija:

Iekaisuma eksudāta noņemšana no vēdera dobuma ar elektrisko sūkšanu;

Operācijas brūces šūšana, uzliekot kosmētisko šuvi nekomplicētās apendicīta formās.

Ja tiek atklāts katarāls apendicīts, tiek parādīta papildu vēdera dobuma pārbaude: tievās zarnas mezentērijas pārbaude, lai konstatētu mezenterālo adenītu, ileuma pārskatīšana, lai pārbaudītu Meckel diverticulum klātbūtni, meiteņu dzemdes piedēkļu pārbaude.

Akūts apendicīts pēc operācijas

Agrīnās kustības režīms.

Agrīna enterālā barošana.

Antibiotikas akūta apendicīta gadījumā bērniem

Nav indicēts nekomplicētam (flegmonālam) apendicītam;

Ar gangreno apendicītu tas tiek veikts 24-48 stundu laikā;

Ar perforētu apendicītu to veic 5 dienu laikā.

Vēdera dobuma kontrole 3-4 dienā un pirms izvadīšanas no ķirurģiskās nodaļas.

Šuves tiek noņemtas 7-8 dienu laikā.

Akūtā apendicīta galvenās izpausmes:

1. sāpes - lokāls labajā iliac reģionā, kas vispirms parādās epigastrālajā reģionā (Kocher simptoms)

2. slikta dūša un vemšana

3. izkārnījumu traucējumi, ko izraisa zarnu parēze, pateicoties iekaisuma procesa izplatībai gar vēderplēvi.

4. ķermeņa temperatūras paaugstināšanās līdz C.

5. sāpes un muskuļu sasprindzinājums virspusējas palpēšanas laikā

6. apendikulāri simptomi (Rovciga, Sitkovskis, Ščetkins-Blumbergs, Bartomjē-Miķelsons, Voskresenskis, Obrazcovs)

Rovziga - ar palpāciju kreisajā iliac rajonā un vienlaicīgu spiedienu uz dilstošo resno zarnu, gāzes spiediens tiek pārnests uz ileocecal reģionu, ko papildina sāpes.

Sitkovskis - kad pacients atrodas kreisajā pusē, sāpes parādās ileocecal reģionā.

Voskresensky - ātri turot plaukstu gar vēdera priekšējo sienu (virs krekla) no labās piekrastes malas uz leju, pacients izjūt sāpes.

Bartomier-Michelson - sāpes cecum palpācijā, ko pastiprina stāvoklis kreisajā pusē.

Obrazcova - paceļot iztaisnotu ceļa locītavu labā kāja un vienlaicīgs spiediens uz cecum palielina sāpes.

Ščetkina-Blumberga - pēc maiga spiediena uz vēdera priekšējo sienu pirksti pēkšņi tiek norauti. Ar vēderplēves iekaisumu rodas sāpīgums, lielāks, ja pārbaudošā roka tiek norauta no vēdera sienas, nekā nospiežot to.

Spēcīgas sāpes, ko pastiprina kustība un staigāšana, liek pacientiem iet gulēt un ieņemt pozu uz muguras. Tajā pašā laikā viņi mēģina gulēt mierīgi, jo, pagriežot ķermeni, mēģinot apgulties vai piecelties, nelietojot rokas, palielinās sāpes vēderā.

Vēdera sāpju lokalizācija bieži norāda uz iekaisuma fokusa lokalizāciju vēdera dobumā. Tātad, sāpes, kas koncentrētas kaunuma rajonā, vēdera lejasdaļā pa labi, var norādīt uz procesa iegurņa lokalizāciju. Ar papildinājuma mediālo atrašanās vietu sāpes tiek izvirzītas nabas rajonā, tuvāk vēdera vidum. Sāpju klātbūtne jostasvietā, iespējama apstarošana labajā kājā, starpenē, ārējos dzimumorgānos, ja nav nieru un urīnvada patoloģisku izmaiņu, var norādīt uz iekaisuma procesa lokalizāciju aiz cecum. Sāpes labajā hipohondrijā ir raksturīgas procesa subhepatiskai lokalizācijai. Sāpes vēdera kreisajā apakšējā kvadrantā ir ļoti reti un var rasties, ja cecum un aklās zarnas ir kreisās puses.

Pārbaude jāsāk ar pacienta guļus stāvoklī. Nesāciet uzreiz ar vēdera pārbaudi. Pievērsiet uzmanību pacienta sejai, elpošanas ātrumam, pulsa ātrumam, asinsspiedienam.

Pārbaudot vēderu, tiek konstatēts, ka tā konfigurācija parasti netiek mainīta, bet dažreiz tiek atzīmēts neliels pietūkums apakšējās daļās, ko izraisa vidēja aklās zarnas un ileuma parēze. Retāk vēdera asimetrija tiek novērota aizsargājošās muskuļu sasprindzinājuma dēļ labajā apakšējā kvadrantā. Ar destruktīvu apendicītu bieži tiek konstatēta vēdera labās puses elpošana, īpaši apakšējās daļās. Ar perforētu apendicītu gandrīz visa vēdera siena ir saspringta, nepiedalās elpošanas procesā peritonīta dēļ.

Izmantojot vēdera perkusiju, daudziem pacientiem ir iespējams noteikt mērenu timpanītu labajā gūžas kaula reģionā, bieži vien visā hipogastrijā.

Palpējot vēderu, tiek atklāti divi vissvarīgākie akūtā apendicīta simptomi - lokāls maigums un muskuļu sasprindzinājums vēdera sienā labajā iliac rajonā. Virspusēja palpācija jāsāk kreisajā iliac reģionā, secīgi šķērsojot visus departamentus (pretēji pulksteņrādītāja virzienam) un beidzot ar labo iliac.

Ar rūpīgu pacienta pārbaudi tipiskā gadījumā var noteikt sāpīgāko punktu. Tas parasti atrodas uz robežas starp līnijas vidējo un ārējo trešdaļu, kas savieno nabu un labo priekšējo mugurkaula mugurkaulu (Makburnija punkts), vai uz robežas starp līnijas vidējo un labo trešdaļu, kas savieno ilija 2 priekšējās daļas mugurkaulus (Lanz punkts).

Laboratorijas pētījumi:

UAC: visbiežāk (90% ) atklāt leikocitozi vairāk nekā 10-10 9 / l, 75% pacientu leikocitoze sasniedz vērtību 12 10 9 / l un vairāk, leikocītu formulas nobīde pa kreisi, savukārt 2/3 pacientiem tiek atrasti vairāk nekā 75% neitrofilu.

OAM: neliels skaits sarkano asins šūnu un leikocītu, kas ir saistīts ar iekaisuma izplatīšanos uz urētera sienas (ar procesa retrocekālo retroperitoneālo lokalizāciju) vai urīnpūslis (ar iegurņa apendicītu).

Instrumentālās pētījumu metodes:

Ar vienkāršu vēdera dobuma orgānu fluoroskopiju 80% pacientu var noteikt vienu vai vairākas netiešas akūta apendicīta pazīmes: šķidruma līmenis cecum un gala ileum ("aizsargcilpas" simptoms), ileuma pneimonoze un resnās zarnas labā puse, aklās zarnas mediālās kontūras deformācija. zarnas, neskaidra kontūra m. ileopsoas. Daudz retāk tiek atklāta fekāliju akmens rentgenstaru pozitīva ēna vermiforma papildinājuma projekcijā. Kad papildinājums ir perforēts, brīvajā vēdera dobumā dažreiz tiek konstatēta gāze.

Ultraskaņa: tās tiešās atšķirīgās iezīmes ir piedēkļa diametra palielināšanās līdz 8-10 mm vai vairāk (parasti 4-6 mm), sieniņu sabiezēšana līdz 4-6 mm vai vairāk (parasti 2 mm), kas šķērsgriezumā dod raksturīgu simptomu. "mērķi" ("kokardes"). Netiešas akūta apendicīta pazīmes ir aklās zarnas stingrība, formas izmaiņas (āķa formas, S veida formas), akmeņu klātbūtne tās dobumā, tās sienas slāņošanās pārkāpums, mezentērijas infiltrācija, šķidruma uzkrāšanās noteikšana vēdera dobumā.

Akūtā apendicīta laparoskopiskās pazīmes var iedalīt arī tiešās un netiešās. Tiešās pazīmes ir redzamas izmaiņas aklajā zarnā, sienas stingrība, viscerālā vēderplēves hiperēmija, precīzi asiņošana uz aklās zarnas apvalka apvalka, fibrīna pārklāšanās, mezentērijas infiltrācija. Netiešās pazīmes ir duļķainas izsvīduma klātbūtne vēdera dobumā (visbiežāk labajā gūžas kaula dobumā un mazajā iegurnī), parietālās vēderplēves hiperēmija labajā gūžas kaula rajonā, hiperēmija un cecum sienas infiltrācija.

Nav īpašu katarālā apendicīta pazīmju, kas ļautu to atšķirt laparoskopijas laikā no sekundārām papildinājuma izmaiņām (uz pelvioperitonīta, adnexīta, mezentericīta, tiflīta fona).

Ar flegmonu apendicītu process ir sabiezējis, saspringts, serozā membrāna ir hiperēmiska, tai ir asiņošana, fibrīna nogulsnes. Mezentērija ir infiltrēta, hiperēmiska. Labajā augšstilba rajonā var redzēt mākoņainu izsvīdumu.

Ar gangrenozu apendicītu process ir strauji sabiezējis, zaļgani melnā krāsā, nevienmērīgi krāsaini, uz tā serozās membrānas ir redzami vairāki fokālie vai saplūstošie asinsizplūdumi, fibrīna pārklājumi, asi iesūcas mezentērija. Labajā augšstilba rajonā bieži novēro mākoņainu serozu-fibrinozu izsvīdumu.

Diferenciāldiagnoze:

1. pneimonija un bazālais pleirīts labajā pusē.

3. paranefrīts.

4. akūts holecistīts.

5. zarnu aizsprostojums.

6. perforēta čūla.

7. ileocekālā leņķa vēzis.

8. celiakijas procesa vēzis.

9. limfātisko audu slimības (mezodenīts, limfoma)

10. dzemdes piedēkļu iekaisums

11. ārpusdzemdes grūtniecība.

12. plīsusi olnīcu cista

13. Meckel diverticulum iekaisums (ileāla sienas lokāls saccular izvirzījums, kas veidojas augļa uztura procesā iesaistītā dzeltenuma kanāla nepilnīgas aizaugšanas rezultātā 10-100 cm attālumā no ileocecal leņķa).

14. zarnu perforācija ar svešķermeni

15. jersinioze

16. Krona slimība

17. Šēnleina-Henoha slimība.

Akūta apendicīta kursa pazīmes bērniem:

Vietējās sāpes vēdera palpācijā izpaužas kā kliedziens, "velkot kāju" un "stumjot ārsta roku". Vēdera sienas spriedzi labāk nosaka pēc iedvesmas, salīdzinot vēdera kreiso un labo pusi.

Nemierīgos bērnus vislabāk pārbauda mātes rokās vai miega laikā. Ja nav akūta apendicīta, bērns nereaģēs uz palpāciju un nemodīsies.

Pretējā gadījumā vēdera sienas stingrība paliek, un bērns pamostas no pastiprinātām sāpēm vēderā, sāk kājas "savīt".

Akūta apendicīta diagnozes noteikšana bērniem, kā arī pieaugušajiem joprojām ir peritoneālās triādes simptomi: sāpes, vēdera sienas spriedze un Blumberga simptoms.

Bērniem pirmajos 3 dzīves gados tiek novērotas divas svarīgas akūta apendicīta gaitas iezīmes: vispārējo simptomu izplatība pār vietējiem un strauja iekaisuma pāreja no faktiskā aklās zarnas uz apkārtējo vēderplēvi.

Maziem bērniem daudzas slimības sākas ar vispārējiem simptomiem: letarģija vai trauksme, vemšana, vaļīgi izkārnījumi, augsta temperatūra līdz 40 ° C un sāpes vēderā.

Parasti viņi atsakās ēst un gulēt labajā pusē ar kājām uzvilktiem līdz vēderam. Reibums izpaužas ar ādas un gļotādu bālumu un cianozi, tahikardiju, ievērojamu pulsa un temperatūras neatbilstību.

Bērniem akūtus vēdera procesus un ārpusvēdera slimības bieži pavada izteikta vispārēja reakcija un vēdera simptomi (drudzis, meteorisms, vemšana, sāpes vēderā, vēdera sienas spriedze, izkārnījumi un gāzu aizture). Tāpēc viņi plaši izmanto bimanual palpāciju - vienlaicīgi caur taisnās zarnas un vēdera sienām, kas ir īpaši vērtīga maziem bērniem.

Sāpēm vēderā un meteorisms bieži tiek izmantota 1% attīroša klizma. nātrija hlorīda šķīdums istabas temperatūrā.

Ar zarnu diskinēziju, koprostāzi un ekstra-vēdera slimībām pēc zarnu iztukšošanas bērna stāvoklis uzlabojas, samazinās vēdera izmērs, kas ļauj pārliecināties, ka vēdera sienā nav spriedzes un sāpes.

Akūtā ķirurģiskā patoloģijā pēc klizmas klīniskā aina nemainās vai pasliktinās. Tādējādi tīrīšanas klizmai ir ne tikai diagnostiska, bet arī terapeitiska loma. Tādēļ klizmu ieteicams izrakstīt tikai pēc dobu orgānu perforācijas izslēgšanas (dažreiz tiek izmantota rentgena pārbaude).

Lai identificētu vēdera sienas patieso spriedzi, ko izraisa akūtas ķirurģiskas slimības, bērnu izpēte bieži tiek veikta dabiskā vai zāļu miega laikā. Bērnu pārbaude ar klizmu un narkotiskā miega stāvoklī ir atļauta tikai slimnīcā (!).

Diagnostikas grūtību dēļ katrs bērns līdz 3 gadu vecumam ar sāpēm vēderā tiek pakļauts obligātai hospitalizācijai ķirurģiskajā nodaļā, lai aktīvi dinamiski novērotu un izslēgtu akūtu ķirurģisku patoloģiju. Visi bērni, neatkarīgi no vecuma, tiek pakļauti arī hospitalizācijai un visaptverošai pārbaudei, kad viņi atkārtoti piesakās ar sūdzībām par sāpēm vēderā.

Akūtas apendicīta gaitas iezīmes grūtniecēm:

Akūta apendicīta diagnostika viņiem ir sarežģīta, jo klīniskās ainas izplūdums ir grūtnieces esošo hormonālo, fizioloģisko, anatomisko un metabolisko izmaiņu dēļ.

Acīmredzot liela nozīme klasiskās priekšstata par slimību mainīšanā ir vēdera priekšējās sienas muskuļu pakāpeniskai relaksācijai un aklās zarnas un aklās zarnas nobīdei uz augšu, kā arī attāluma palielinājumam starp tām un vēdera sienām, kas progresē, pieaugot gestācijas vecumam. Grūtniecības pirmajā pusē akūta apendicīta simptomus (slikta dūša, vemšana, sāpes vēderā) var sajaukt ar toksikozi. Un otrādi, toksikozes simptomi var simulēt akūtu apendicītu.

Apendicīts ir īpaši bīstams grūtniecības beigās, kad sāpes vēderā var simulēt dzemdību sāpes. Turklāt iekaisuma pāreja uz iegurņa vēderplēvi var izraisīt dzemdes kontrakcijas un priekšlaicīgu darbu. Vislielākās diagnostikas grūtības rodas tieši grūtniecības otrajā pusē.

Diferenciāldiagnozē jāpatur prātā, ka sāpes, kas saistītas ar apendicītu, ir pastāvīgas, ar grūtniecību - krampji.

Ar akūtu apendicītu grūtnieces ir neaktīvas gultā, izvairoties no labās puses stāvokļa, kurā sāpes pastiprinās iekaisuma procesa saspiešanas rezultātā dzemdē. Jo ilgāks grūtniecības periods, jo tuvāk hipohondrijam ir lokalizētas sāpes un neliels vēdera priekšējās sienas muskuļu sasprindzinājums, kas atzīmēts tikai pusei pacientu.

Akūtas apendicīta diagnoze vai pat aizdomas par to grūtniecei ir norāde uz steidzamu hospitalizāciju ķirurģiskajā nodaļā.

Neatkarīgi no grūtniecības vecuma akūta apendicīta diagnoze ir norāde uz ārkārtas operāciju. Kā jūs zināt, savlaicīga apendektomija grūtniecei nerada lielas briesmas gan mātes, gan augļa dzīvībai.

Akūta apendicīta gaitas iezīmes gados vecākiem un seniliem cilvēkiem.

Akūts apendicīts gados vecākiem un seniliem cilvēkiem (apmēram 8-10% no visiem pacientiem) beidzas ar nāvi 3-4 reizes biežāk nekā citās vecuma grupās. Tas ir saistīts ar novēlotu medicīniskās palīdzības pieprasījumu, vietējās un humorālās imunitātes samazināšanos, papildinājumu barojošo trauku sklerozes izpausmēm, kas nosaka klīnisko simptomu nodilumu un tajā pašā laikā destruktīvā apendicīta strauju attīstību.

Sāpes vēderā joprojām ir galvenā pacientu sūdzība. Pārbaudes laikā uzmanība tiek pievērsta vispārējam savārgumam, mutes gļotādas sausumam, izteiktas vēdera priekšējās sienas muskuļu stingrības trūkumam un tajā pašā laikā vietējo sāpju klātbūtnei labajā iliac reģionā.

Zināmie peritoneālā kairinājuma simptomi parasti ir neskaidri. Līdz ar to gados vecākiem cilvēkiem starp pulsa un temperatūras līknēm ir ievērojama neatbilstība. Saistībā ar biežu pašārstēšanos un novēlotu medicīniskās palīdzības meklēšanu gados vecākiem un veciem cilvēkiem apendikulārā infiltrācija nav nekas neparasts.

Ārstēšana

Akūtā apendicīta terapeitiskā taktika ir pēc iespējas ātrāk papildinājuma noņemšana.

Lai novērstu strutojošas septiskas komplikācijas, visiem pacientiem pirms un pēc operācijas tiek ievadītas plaša spektra antibiotikas, kas ietekmē gan aerobo, gan anaerobo floru. Attiecībā uz nekomplicētu apendicītu visefektīvākās zāles tiek uzskatītas par 4. paaudzes cefalosporīniem (Zinacef, Cefuroxime) kombinācijā ar linkozamīdiem (Dalatsin, Clindamycin) vai metronidazolu (Metrogyl, Trichopol). Sarežģīta akūta apendicīta gadījumā ieteicams izrakstīt karbopenēmus ("Tienam", "Imipenem", "Meronem") vai ureidopenicilīnu.

Apendektomija tiek veikta vispārējā (intravenozā vai endotraheālā) vai vietējā anestēzijā. To veic ar atklātu vai laparoskopisku metodi. Veicot laparoskopisko apendektomiju, tiek mainīta tikai operatīvā pieeja. Pielikuma noņemšanas procedūra ir tāda pati kā parastajai darbībai. Endoskopiskās apendektomijas priekšrocības ir vienlaicīga diagnostisko un terapeitisko problēmu risināšana, zema trauma, komplikāciju skaita samazināšanās (brūču supurācija). Šajā sakarā tiek samazināts pēcoperācijas periods un rehabilitācijas ilgums. Laparoskopiskās operācijas ilgums ir nedaudz ilgāks nekā atklātās operācijas. Turklāt nelielai pacientu daļai (3-5%) endoskopisko operāciju nepieciešams pārveidot par tradicionālu, jo notiek blīva saķere, iekšēja asiņošana, abscess un smaga aptaukošanās. Grūtniecība ir kontrindikācija laparoskopijai. Tomēr, izmantojot bezgāzes metodi (bez gāzes ieplūdes vēdera dobumā), tā ir vienkārša un droša.

Ar "atvērtu" apendektomiju bieži tiek izmantota slīpa alternatīva piekļuve, griezuma vidum ejot caur Makburnija punktu; retāk viņi izmanto pararektālu piekļuvi. Ja jums ir aizdomas par plaši izplatītu strutojošu peritonītu, ieteicams veikt vidējās līnijas laparotomiju, kas ļauj jums veikt pilnīgu pārskatīšanu un nepieciešamības gadījumā veikt jebkādas operācijas vēdera orgānos.

Pēc laparotomijas cecum kupols kopā ar papildinājumu tiek izvadīts brūcē, tiek sasieti papildinājuma mezentērijas trauki, pēc tam uz tā pamatnes tiek uzlikta rezorbējama ligatūra. Pēc tam process tiek nogriezts un tā celmu iegremdē cecum ar maku auklu un Z formas šuvēm. Ja cecum kupols ir iekaisis un maka auklas šuves uzlikšana nav iespējama, aklās zarnas celmu peritonizē ar lineāru serozu-muskuļu šuvi, notverot tikai nemainītos cecum audus. Bērniem līdz 10 gadu vecumam aklās zarnas celmu pārsien ar neabsorbējošu materiālu, un redzamā gļotāda tiek sadedzināta ar elektrokoagulatoru vai 5% joda šķīdumu. Daži bērnu ķirurgi piesaista aklās zarnas celmu. Laparoskopiskās apendektomijas gadījumā uz pamatnes pamatnes tiek piestiprināts metāla klips. Pielikuma celma iegremdēšana cecum netiek veikta.

Ja tiek konstatēta eksudāta uzkrāšanās vēdera dobumā (peritonīts), brūce tiek mazgāta ar antiseptisku šķīdumu, caur tālu vēdera sienas iegriezumu vēdera dobumā tiek ievietota drenāžas caurule.

Norādes par tampona ieviešanu:

1. ar hemostatisku mērķi

2. ar norobežojošu mērķi.

Indikācijas vēdera drenāžai:

1. flegmonāls apendicīts ar izsvīdumu - mikroirigators

2. gangrenozais apendicīts - drenāža ar cimdu cauruļveida drenāžu operācijas vietā

3. difūzs apendicīts - vēdera dobuma drenāža no 2 punktiem

4. izlijis apendicīts - vēdera dobuma drenāža no 4 punktiem

Ārstējot abscesus, biežāk jācenšas izmantot minimāli invazīvas ķirurģiskas tehnoloģijas - ultraskaņas vai datortomogrāfijas kontrolē punkciju un drenāžas norobežotās strutas uzkrāšanās. Ja nav atbilstoša aprīkojuma, abscess tiek atvērts, piekļūstot ārpus vēdera.

Orgānu brīvas saķeres klātbūtnē, kas veido apendikulāro infiltrātu, parasti ir iespējams atdalīt saķeres un veikt apendektomiju, pēc kuras vēdera dobums tiek iztukšots. Blīvs apendikulārais infiltrāts tiek ārstēts konservatīvi, jo, atdalot cieši metinātos orgānus, tos var sabojāt, atverot zarnu lūmenu. Pirmās 2-4 dienas pacientam tiek noteikts gultas režīms, lokāli - labajā vēdera apakšējā kvadrantā - tiek noteikts aukstums, antibiotikas un maiga diēta. Tajā pašā laikā viņi rūpīgi uzrauga pacienta stāvokli: uzrauga sūdzību dinamiku, pulsa ātruma izmaiņas, temperatūras līkni, vēdera sienas muskuļu sasprindzinājumu, leikocitozi. Normalizējot vispārējo stāvokli, sāpju pazušanu, palpējot vēderu, terapeitiskos pasākumus papildina fizioterapija (UHF). 2-3 mēnešus pēc infiltrāta rezorbcijas ir jāveic plānota apendektomija hroniska atlikušā apendicīta gadījumā, lai novērstu akūta apendicīta atkārtošanos.

Akūts apendicīts bērniem, tāpat kā pieaugušajiem, ir visbiežākā slimība, kurai nepieciešama ārkārtas situācija ķirurģiska ārstēšana... Pirmajos divos dzīves gados akūts apendicīts bērniem reti sastopams vairāku iemeslu dēļ:

1) cecum un aklās zarnas konusa forma nodrošina labāku satura evakuāciju,
2) procesa limfoīdais aparāts nav attīstīts vai slikti attīstīts,
3) uztura paradumi (šī vecuma bērni ēd maigu, nekairinošu ēdienu).

Tomēr jebkura vecuma bērniem var būt akūts apendicīts.Ir aprakstīti akūta apendicīta gadījumi bērniem pirmajā dienā pēc piedzimšanas, divu mēnešu vecumā un pat intrauterīnās attīstības laikā.

Akūta apendicīta parādīšanās un norise bērniem ir ar savām īpašībām, pateicoties bērna ķermeņa tendencei uz vardarbīgām, hipererģiskām, spastiskām un atoniskām reakcijām; maziem bērniem Ščetkina-Blumberga simptoms var nebūt, un neķirurģiskām slimībām var rasties tādi svarīgi simptomi kā vemšana, pulsa un temperatūras neatbilstība, leikocitoze un dehidratācija; 3. - 5. peritonīta dienā bērna vispārējais stāvoklis bieži tiek klasificēts kā "apmierinošs", un vēdera dobumā ir daudz smagu pūlīšu; ar sarežģītu akūtu apendicītu strauji attīstās metaboliskā acidoze, ko pastiprina nieru mazspēja un dehidratācija, kurai nepieciešama pirmsoperācijas sagatavošana: 10-15% glikozes šķīduma ievadīšana ar insulīnu, C, B6, B) 2 vitamīniem, kokarboksilāzi, sirds un asinsvadu līdzekļiem, antihistamīna līdzekļiem un īpaši rūpīga pēcoperācijas perioda vadība, nodrošinot elpošanas mazspējas novēršanu, kuņģa un zarnu dekompresiju, normālu homeostāzi, pretmikrobu terapiju (S. Ya. Doletsky, Yu. F, Isakov, A. 3. Manevich, 1969).

Akūts apendicīts bērniem attīstās visbiežāk vardarbīgi, strauji paaugstinoties temperatūrai, ko papildina sejas ādas hiperēmija. Bieži bērniem pirms akūta apendicīta ir augšējās daļas katarālas parādības elpošanas trakts un kakla sāpes. Pielikuma perforācija notiek 50% bērnu pirmajos dzīves mēnešos pēc 24 stundām (Schiitze et al., 1972).

Bērni ir nemierīgi, raud, mēģina iet gulēt. Pirmo dzīves gadu bērni nespēj izskaidrot savas jūtas. Viņi atsakās no ēdiena, guļ labajā pusē, velk kājas pie vēdera un turas pie vēdera labās puses. Vecāki bērni sūdzas par sāpēm labajā gurnu rajonā, sliktu dūšu.

Akūta apendicīta diagnoze bērniem ir daudz grūtāka. Tas, no vienas puses, ir saistīts ar grūtībām vai nespēju izpētīt sūdzības un anamnēzi, un, no otras puses, gandrīz visu slimo bērnu negatīvo attieksmi pret ārstiem.

Starp citu, šī negatīvā attieksme pret ārstiem, pret svešiniekiem norāda, ka bērns ir slims. Liels pēkšņu vēdera slimību pazinējs Mondors rakstīja: jo agresīvāks, nemierīgāks bērns uzvedas, jo neatlaidīgāk viņš atbaida ārstu no sevis un jo vairāk kliedz, jo neatlaidīgāk viņam jābūt ārstam, jāsavāc visas ārsta un cilvēka spējas, lai uzzinātu šādas nemierīgas uzvedības cēloni. mazs pacients. Bērni reti raud un izstumj pieaugušos bez iemesla.

Pārbaudot bērnu, jums īpaši rūpīgi jāveic visi pētījuma posmi. Ir ļoti svarīgi pievērst uzmanību bērna reakcijai uz perkusijām, palpāciju, muskuļu sasprindzinājuma smagumu (pa labi un pa kreisi). Nepieciešams veikt auskultāciju un citas pētījumu metodes, kuras bērnam ir daudz grūtāk īstenot un novērtēt nekā pieaugušajiem. Diagnostikā palīdz taisnās zarnas digitālā pārbaude, temperatūras mērīšana padusē un taisnās zarnās (ar peritonītu taisnās zarnās temperatūra ir augstāka par 1 ° -1,5 °), asins tests. Lai veiktu diferenciāldiagnozi ar pneimoniju un infekcijas slimības nepieciešams iesaistīt pediatrus. Thai, Wuttke (1963) atzīmē diferenciāldiagnozes grūtības bērniem starp akūtu apendicītu un pneimoniju. Akūta apendicīta diagnozei nepieciešama operācija, kas tiek veikta ar vispārēju anestēziju.

Gados vecākiem cilvēkiem akūts apendicīts ir retāk sastopams, kas izskaidrojams ar atrofiskām un sklerotiskām izmaiņām papildinājumā. Tas samazinās pēc izmēra, zaudē limfoīdu aparātu, dažreiz daļēji vai pilnībā iznīcina. Vecumā kuģi ievērojami cieš, un aizsargreakcijas samazinās. Tādējādi mēs varam secināt, ka veciem cilvēkiem akūts apendicīts ir mazāk smags klīniskās izpausmes bieži pavada lielas patoloģiskas izmaiņas, dodot perforāciju un gangrēnu. Pēc E.R. Bayteryakova (1969), tipisks akūta apendicīta sākums gados vecākiem cilvēkiem bija tikai 30% pacientu. Šīs ir grūtības diagnosticēt un tāpēc ārstēt akūtu apendicītu veciem cilvēkiem. Pat ja vecāka gadagājuma cilvēkiem ir vājākie akūtā apendicīta simptomi, ir jāuzdod jautājums par tūlītēju ķirurģisku iejaukšanos un jāuzskata, ka operācija ir pilnībā pamatota pat gadījumos, kad pievienojumā tiek konstatētas nelielas izmaiņas.

Nācās dažādos laikos operēt divus vecākus cilvēkus ārstu ģimenē. 67-68 gadus veca sieviete vērsās pie manis ar sūdzībām pa. vieglas sāpes vēderā un savārgums. Viņas stāvoklis bija diezgan apmierinošs, pulss c. normāla temperatūra, tīra mēle. Pārbaudot vēderu, tika atklātas nelielas sāpes labajā iliac rajonā un tikko izteikts Voskresensky simptoms. Tajā pašā dienā šis pacients tika operēts, un operācijas laikā tika konstatēta tikai neliela plānā papildinājuma virsotnes hiperēmija, kuras lūmenis bija gandrīz pilnībā iznīcināts.

Pēcoperācijas periods noritēja bez notikumiem, un pacients tika izrakstīts no klīnikas labā stāvoklī. Pēc 2 gadiem viņas 70 gadus vecais vīrs saslima. Kad pacients jutās slikti, mani izsauca uz viņa mājām. Viņš saslima pirms četrām dienām.

Viņai parādījās mērenas sāpes vēderā, izkārnījumu aizture un vājums. Neviens šīm sāpēm nepievērsa uzmanību, un pacients turpināja veikt mājas darbus un mazdēlu. Stāvoklis pakāpeniski pasliktinājās, pēc trim dienām viņam kļuva grūti staigāt, un viņam bija jāiet gulēt. Pārbaudot ārsta meitu, nekas satraucošs netika atrasts. Nākamajā dienā mani uzaicināja.

Pacients gulēja gultā, viņa seja bija viltīga, bet skatiens bija dzīvs. Mēle ir mitra, pulss ir 90 robežās, temperatūra ir subfebrīla. Vēdera slīpajās vietās trulums, vāji izteikts Ščetkina - Blumberga simptoms visā.

Vislielākās, bet ļoti mērenas sāpes labajā augšstilba rajonā. Pacients nekavējoties atradās uz nestuvēm un pēc tam ar automašīnu tika nogādāts neatliekamās palīdzības slimnīcā, kur es viņu operēju. Tika konstatēts kopējais peritonīts ar milzīgu augļa strutas daudzumu. Pacients nomira dienu vēlāk.

Akūtas apendicīta gaitas pazīmes grūtniecēm galvenokārt ir saistītas ar diviem apstākļiem:

1) cecum un papildinājuma stāvokļa maiņa,
2) dažu simptomu parādīšanās grūtniecei bez saiknes ar apendicītu.

Cecum pārvietošana uz augšu, īpaši pēdējos grūtniecības mēnešos, maina sāpju lokalizāciju un apstarošanu.

Diagnozes grūtības un fakts, ka sliktas dūšas, vemšanas, izkārnījumu un gāzu aiztures parādīšanās un dažreiz arī sāpes ir izskaidrojamas ar grūtniecību. Akūts apendicīts rodas dažādos grūtniecības posmos. Bet tam nevajadzētu ietekmēt ārsta taktiku. Akūta apendicīta klātbūtnē ir nepieciešams operēt, pat “ēst dažas dienas pirms dzemdībām.

Ir aprakstīti gadījumi, kad sievietes dažas stundas pēc apendektomijas dzemdēja droši. Gaidāmā taktika ir bīstama ar peritonīta parādīšanos, kuru grūtniecēm ir daudz grūtāk ārstēt. Operācijas laikā ir jāņem vērā cecum stāvoklis un attiecīgi jāpadara griezums.