Лечение в акушерстве. Лечение в акушерстве и гинекологии. Гестоз и начальные признаки преэклампсии

Страница 56 из 61

При лечении гинекологических больных нередко прибегают к тому или иному оперативному вмешательству.
Исход каждой операции зависит не только от того, как она технически выполнена, а в большей мере от общего состояния организма, от состояния и функции центральной нервной системы. Поэтому каждую больную необходимо соответствующим образом подготовит к операции.

Общая подготовка к операции

На больную оказывает большое влияние поведение окружающих ее больных, а также ухаживающего и обслуживающего персонала Необходимо внимательно относиться к больной. Надо создать для нее тот лечебно-охранительный режим, о котором уже говорилось.
У большинства больных мысль о предстоящей операции вызывает волнение, иногда даже угнетенное состояние. Все это, как установлено многочисленными исследованиями, отрицательно отражается на деятельности коры головного мозга. В связи с этим с момента поступления больной в гинекологическое отделение должны быть приняты все необходимые меры для создания у нее спокойного, бодрого настроения; больная должна быть уверена в благоприятном исходе операции.
Некоторым больным перед операцией назначают медикаментозные средства для улучшения деятельности сердечно-сосудистой системы. Больным с пониженным процентом гемоглобина крови производят переливание крови.

Гинекологические операции на влагалище и на шейке матки производятся через влагалище. Операции же на матке и ее придатках делаются главным образом путем чревосечения.
В зависимости от характера предстоящей операции за 1-2 дня до нее производится непосредственная подготовка больной к операции.
Волосы с наружных половых органов и окружающих участков сбривают. Больная принимает душ. Нательное и постельное белье сменяют.
Накануне операции дают слабительное. В день операции рано утром ставят клизму, после которой больную тщательно подмывают. Иногда слабительное накануне операции не дают, а вместо него ставят клизму.
Накануне операции больная получает обычный завтрак и обед, а вечером сладкий чай и немного белого хлеба. Надо следить за тем, чтобы больная не ела много, а также не ела чего-либо из неразрешенных продуктов. При наполненном желудке может быть рвота во время наркоза и вздутие кишечника после операции. В день операции утром за 2-3 часа до нее больной можно дать сладкий чай, но уже без хлеба.
Если предстоит влагалищная операция, то иногда перед операцией производят спринцевания дезинфицирующими растворами.
Некоторые операции требуют особой подготовки. Так, при зашивании больших повреждений промежности, особенно если нарушена целость сфинктера заднепроходного отверстия, за 2-3 дня до операции больная должна получать только жидкую пищу, и ежедневно в этот период ей надо ставить клизму. Для хорошего заживления операционной раны необходимо, чтобы у этих больных в течение 5-6 дней после операции не было действия кишечника; для этого он должен быть заблаговременно хорошо очищен. При операции по поводу рака шейки матки, хотя она и производится путем чревосечения, заранее готовится и влагалище, а перед операцией в него вводят марлевый тампон.
За полчаса до операции больной впрыскивают 1 -1,5 мл 1% раствора морфина, непосредственно перед операцией она должна помочиться.
В предоперационной на больную надевают стерильную рубашку и чулки; голова должна быть покрыта косынкой, полностью закрывающей волосы. Если предстоит операция под общим наркозом, то желательно, чтобы он был начат в предоперационной, а не в самой операционной, так как вид операционного стола, инструментов и вся обстановка операционной волнуют больную.
При гинекологических операциях применяют различные методы обезболивания. Выбор их зависит от состояния больной, ее возраста и характера предстоящей операции.
Чаще всего пользуются одним из следующих видов обезболивания: 1) эфирный наркоз, 2) местная анестезия 0,25% раствором новокаина, 3) спинномозговая анестезия, 4) внутривенный наркоз (гексенал, пентотал- натрий и др.).
Техника проведения всех перечисленных видов обезболивания ничем не отличается от той, которая применяется при хирургических операциях.
Стерилизация инструментов, материала, шовного материала, а также подготовка хирурга и его помощников (ассистентов) проводятся так же, как принято в общей хирургии.
Когда бальная уложена на операционный стол, ей придают то положение, которое необходимо для предстоящей операции, затем приступают к подготовке операционного поля.

Влагалищные операции

При влагалищной операции ноги больной сгибают в тазобедренных суставах, кладут на ногодержатели, приделанные к операционному столу, и привязывают к ним. Таз больной должен находиться на самом краю операционного стола.
При отсутствии ногодержателей можно использовать простыню, как это показано на рис. 134.
Подготовка операционного поля производится или самим хирургом, или одним из его помощников.
Влагалище раскрывают зеркалами. Корнцангом берут марлевый шарик, обильно смачивают его спиртом и им протирают шейку матки и все влагалище. Затем это проделывают еще раз новым шариком, после чего избы ток спирта удаляют сухой марлей. Новым марлевым шариком шейку матки и все влагалище обрабатывают 5% настойкой йода. Зеркала вынимают и откладывают в сторону, так как они уже загрязнены и в дальнейшем при операции ими пользоваться нельзя. По окончании обработки влагалища переходят к подготовке наружных половых органов и близлежащих участков кожи. Обработка их состоит также в двукратном протирании спиртом и смазывании 5% настойкой иода.
Когда операционное поле подготовлено, больную укрывают стерильными простынями и полотенцами так, чтобы открытыми оставались только наружные половые органы. Белье закрепляют к коже при помощи специальных зажимов (цапок) или подшивают шелком.
При влагалищной операции, кроме хирурга, принимают участие еще ассистенты (врач, сестра), наркотизатор и операционная сестра. При операции постоянно должна присутствовать санитарка, хорошо знающая работу операционной.
О некоторых операциях, производимых влагалищным путем, уже было оказано раньше (биопсия, пункция заднего свода, выскабливание полости матки, искусственный выкидыш).
Из других операций часто производятся следующие.
Удаление кисты бартолиновой железы.
Операция состоит в том, что кожу, покрывающую кисту, разрезают, после чего опухоль вылущивают из своею ложа и рану зашивают.
Удаление полипа шейки матки. После обнажения шейки зеркалами полип отрезают у его основания. Кровотечения при операции почти никогда не бывает, поэтому швы обычно не накладывают.
Пластические операции на промежности. Эти операции производятся для восстановления целости промежности и тазового дна после бывшею их разрыва. Рубцовую ткань в месте бывшего разрыва иссекают. Пучки разошедшихся мышц соединяют швами, после чего рану влагалища зашивают кетгутовыми швами, а кожу - шелковыми. Швы обрабатывают 5% настойкой йода и на промежность кладут марлевую прокладку.

Помимо указанных операций влагалищным путем, производят и другие операции, как восстановление целости шейки матки после ее разрывов, ампутация влагалищной части шейки. .Иногда, правда редко, влагалищным путем производят более сложные операции, например, удаление матки и ее придатков, зашивание свищей и др.

Брюшностеночные операции

Для производства операции брюшностеночным путем (чревосечение) больную укладывают на операционный стол на спину. Ножную часть стола опускают так, чтобы ноги больной были согнуты в коленных суставах. Голени и бедра должны быть хорошо привязаны к столу широкими полотенцами. Все это делается для того, чтобы можно было придать больной наклонное положение. Головной конец операционного стола опускают и в результате лежащая на нем больная принимает наклонное положение (рис. 192). В таком положении кишечник больной смещается кверху и органы малого таза становятся хорошо видными и доступными для оперативного вмешательства.
Подготовку операционного поля производит помощник оперирующего. Кожу живота, лобок и область паховых складок дважды протирают марлевыми шариками, обильно смоченными спиртом, затем осушают и обрабатывают 5% настойкой иода. Больную покрывают стерильным бельем, оставляют открытым только место предполагаемого разреза.
Брюшную полость вскрывают или продольным разрезом по средней линии живота ниже пупка, или поперечным разрезом в нижнем отделе живота несколько выше лонного сочленения.
Из операций, производимых путем чревосечения выше уже указывалось кесарево сечение. Из гинекологических операций чаще других производят следующие:
Ампутация тела матки. Эта операция производится при фибромиомах, при повреждениях матки (криминальный аборт, разрыв матки) и по некоторым другим показаниям. Вначале от матки отсекают трубы и круглые связки. Затем отсекают тело матки от шейки у брюшину в области малого таза зашивают. После этого послойно зашивают брюшную стенку. На кожу живота накладывают шелковые швы или скобки и кладут стерильную повязку.
Удаление всей матки. Отличие от предыдущей операции заключается в том, что удаляют не только тело матки, но и шейку; которую отсекают от влагалища.

Рис. 192. Положение больной при гинекологической операции
(чревосечение).
Удаление матки с придатками. Чтобы удалить придатки, необходимо отсечь их от связок, идущих от труб и яичников к стенкам таза, отсекают также круглые связки. После этого удаляют всю матку или только ее тело, а шейку оставляют. Удаление матки с придатками делается при различных заболеваниях, в том числе и при раке. В этом случае удаляют и всю околоматочную клетчатку. Находящиеся в ней лимфатические узлы нередко бывают поражены раком.
Удаление трубы. Эта операция производится главным образом при внематочной беременности. Состоит она в отсечении трубы от широкой связки и oт матки.
Удаление яичника. Операция производится чаще всего при опухолях яичника. Ножку опухоли перевязывают и перерезают. Иногда яичник удаляют вместе с трубой.
Путем чревосечения производится значительное количество других операций, как, например, ушивание круглых связок, вылущивание опухолей из тела матки, перевязка труб и т. д.
В операциях, производимых путем чревосечения, кроме хирурга, принимает участие один или два помощника (врачи), наркотизатор и операционная сестра.
В операционной все время должна находиться санитарка.
Ткани и органы, удаленные при гинекологических операциях, не выбрасывают. Их кладут в стеклянную посуду, заливают 10% раствором формалина и посылают вместе с сопроводительной запиской в лабораторию для микроскопического исследования.
Примерный перечень инструментов для операций, производимых путем чревосечений
Зеркала брюшные 2
Зеркала брюшные створчатые... 1
Крючки для ран........................................................... 2
Ножницы прямые 2
Ножницы изогнутые.................................................... 2
Скальпели.................................................................. 2
Пинцеты длинные 4
Пинцеты анатомические.............................................. 4
Пинцеты хирургические.............................................. 4
Зажимы Кохера............................................................ 6
Зажимы Кохера длинные. 12
Зажимы Пеана........................................................... 12
Зажимы Микулича..................................................... 10
Корнцанги................................................................. 6
Щипцы Мюзо............................................................. 4
Щипцы пулевые.......................................................... 6
Жомы кишечные......................................................... 2
Штопор маточный 1

Кюретки.............................................................. 2
Щипцы овариальные........................................... 2
Зонд маточный.................................................... 1
Зонд желобоватый......................................... ............. 1
Шпатели............................................................. 2
Иглодержатели.................................................... 4
Иглы различных размеров. . . . 12
Иглы кишечные................................................... 6
Иглы Дешампа.................................................... 2
Скобки.................................................... . 20
Пинцеты для наложения скобок. 2
Цапки................................................................. 6
Катетер мужской................................................. 1
Для влагалищных операций необходим такой же набор инструментов, но вместо брюшных зеркал нужны зеркала влагалищные 6 шт. - передние, задние и боковые.
Катетер женский................................................. 1

Известно, что здоровье человека закладывается ещё в периоде его внутриутробного развития. Многие работы указывают на связь различных заболеваний у детей, особенно таких как аллергии (в том числе нейродермит, бронхиальная астма), хронический бронхит, болезни почек, с нарушениями течения беременности их матерей. Более того, имеются и прямые связи осложнённого течения беременности с уровнем перинатальной смертности.

Длительное нахождение плода в условиях такой токсемии нарушает все процессы развития его органов и систем, вплоть до его внутриутробной гибели. Родившиеся же дети, как правило, страдают энцефалопатией с замедлением умственного развития, пневмопатией с синдромом дыхательных расстройств, гепато-нефропатией с формированием хронического гепатита и даже раннего цирроза печени с портальными кровотечениями в течение первого года жизни, хроническим пиелонефритом, отстают в физическом развитии.

Гестоз или токсикоз беременных - это можно сказать единственное заболевание, в название которого включено понятие "токсикоз", однако констатация этого факта ещё далеко не означает, что детоксикация является основным лечебным мероприятием. Вместо мер по целенаправленному выведению патологических продуктов из организма беременной, ей назначается множество различных медикаментов, часто далеко не безразличных для плода.

С другой стороны, очевидно, что вместо введения каких-то дополнительных веществ, следует, напротив, выводить патологические продукты и наилучшим образом это можно осуществить только при помощи эфферентной терапии.

Развитию плода угрожает ещё одна опасность - внутриутробное инфицирование при наличии у беременной синдрома скрытых урогенитальных инфекций - хламидиоза, микоплазмоза, гарденеллёза, поражений вирусами герпеса и цитомегаловируса. В течение жизни женщин до беременности эти инфекции могут не вызывать существенных расстройств и проявляться периодическими обострениями цистита, аднексита, кольпита. Однако во время беременности главная опасность угрожает плоду, вызывая пороки и нарушения его развития, вплоть до прерывания беременности на ранних сроках (т.е., фактически бесплодие), преждевременных родов и даже внутриутробной гибели плода. Однако и родившийся живым, ребёнок имеет признаки серьёзных нарушений функций головного мозга, печени, почек, лёгких.

Основной причиной развития и хронизации этих инфекций, а какой-то мере даже условно патогенных, считают ослабление защитных сил организма женщин. Поэтому наиболее патогенетически обоснованным подходом к лечению этих хрониоинфекций является эфферентная терапия, направленная на выведение тех патологических продуктов, которые способствовали вторичной иммунодепрессии, а также квантовые методы иммуностимуляции. Необходимо заставить организм самостоятельно справляться с этими возбудителями. И действительно, плазмаферез оказался эффективным в лечении невынашивания беременности, обусловленного цитомегаловирусной и герпетической инфекцией.

Эфферентная терапия в состоянии вывести эти патологические продукты экзогенного происхождения, инкорпорированные как в процессе трудовой,деятельности на вредных производствах, так. и в результате проживания на загрязнённых территориях. В случаях бесплодия, вызванного гонадотропными веществами, также показано парное лечение. Если же имелись указания на возможность попадания эмбриотоксичных и тератогенных соединений, то эфферентная терапия должна проводиться женщинам ещё до гестации, поскольку известно, что как закладка основных органов и систем, так и пороки их развития формируются уже в первом триместре беременности.

Плазмаферез помогает своевременно и эффективно вывести из организма беременной антитела при резус-конфликте.

Среди причин невынашивания беременности, кроме описанных выше, играют роль аутоиммунные заболевания, главным образом антифосфолипидный синдром, в лечении которого плазмаферез показывает наилучшие результаты.

Все эти приведенные факты подчёркивают актуальность превентивной детоксикации как перед, так и во время беременности в тех случаях, когда можно ожидать осложнённого течения и патологий плода. Особую значимость эти мероприятия приобретают при указаниях на неблагоприятное течение или исход предыдущей беременности. .

Эклампсия. Нарастание тяжести позднего токсикоза перед родами диктует в ряде случаев необходимость срочного прерывания беременности с целью спасения матери, невзирая на судьбу младенца, поскольку эклампсия, как апофеоз гестоза, грозит токсическим отёком головного мозга (кома, судороги, отслойка сетчатки), токсическим отёком и опеченением лёгких с тяжёлой паренхиматозной дыхательной недостаточностью, нефропатией вплоть до анурии, печёночной недостаточностью. Каждое из этих осложнений, не говоря уже об их одномоментном сочетании, грозит жизни роженицы и требует самых экстренных мер интенсивной терапии. При этом самыми патогенетически обоснованными представляются детоксикация и эфферентная терапия.

Наш собственный опыт проведения этих мероприятий показывает, что детоксикация способствует гораздо более быстрому восстановлению функций поражённых органов, чем традиционно проводимая терапия -медикаментозная, инфузионная, искусственная вентиляция и даже гипербарическая оксигенация. В частности, диурез, даже на фоне полной анурии, может восстановиться уже в течение плазмафереза по мере ликвидации "токсического пресса" с почек, а в ближайшие часы происходит восстановление сознания и воздушности лёгочной паренхимы. Запоздалое проведение детоксикации показывает более замедленную обратную динамику органных поражений.

Как уже отмечалось выше, к тяжёлым осложнениям пре-, интра- и постнатального периодов приводят гестоз, сопровождающийся такой же токсемией плода, усугубляемой его внутриутробной гипоксией, последствия обострений хронической урогенитальной инфекции и резус-конфликтов матери и плода.

Эти осложнения являются основными причинами внутриутробной гибели плода. Они способствуют преждевременным родам, при которых, даже родившийся живым, новорождённый находится в крайне тяжёлом состоянии с комплексом полиорганных расстройств, не поддающихся коррекции ни с помощью искусственной или вспомогательной вентиляции лёгких с кислородом или барокамеры, ни антибиотиков или каких-либо иных медикаментов.

Это происходит потому, что в циркуляции, интерстиции и клетках организма ребёнка находятся в огромных количествах разнообразные токсичные продукты, не дающие возможности восстановить нормальный метаболизм органов и тканей с развитием целого ряда порочных кругов. Токсический пресс не даёт возможности наладить нормальную функцию гепатоцитов, альвеолоцитов, нейронов, паренхимы почек, что тормозит восстановление естественных процессов детоксикации, выделения и газообмена Разорвать эти порочные круги без выведения из организма токсичных продуктов практически невозможно, что и объясняет значительную частоту ранней неонатальной смертности, а якобы выздоровевший ребёнок обречён с детских лет остаться хронически больным, страдающим заболеваниями печени вплоть до цирроза, почек, лёгких, головного мозга, различными проявлениями аллергии и иммунных сдвигов, мало отличающихся от синдрома приобретенного иммунодефицита, т.е. фактически СПИДа.

Разработанный метод шприцевого мембранного плазмафереза дал возможность проводить эфферентную терапию даже новорожденным, в том числе и недоношенным с массой тела от 700г. Показаниями в таких случаях служат осложнённая внутриутробная инфекция, септические осложнения, последствия тяжёлой асфиксии, гипербилирубинемия на почве гемолитической болезни новорождённых. Смертность в этих группах снизилась на 35,3%. Уменьшались и сроки нахождения детей на ИВЛ, необходимости инфузий кардиосимпатомиметиков, начала энтерального питания.

Среди методов эфферентной терапии в акушерстве наиболее безопасным и эффективным является мембранный плазмаферез, который успешно применяется не только в крупных специализированных центрах, но и в любых лечебных учреждениях муниципального звена, включая и роддома.

Учитывая специфику постановки сестринского диагноза, мы выделили основные синдромы, встречающиеся в нашей специальности, и попытались схематично представить алгоритмы диагностического поиска и принципы синдромной терапии.

Синдром белей

Бели -- это общий симптом, характеризующийся патологическими выделениями из половых путей женщины. Они наблюдаются у 1/3 больных. Различают вестибулярные бели -- продуцируемые слизистой оболочкой преддверия влагалища, влагалищные, маточные, трубные, шеечные выделения.

Причины белей: могут быть выявлены при сборе анамнеза и физикальном обследовании. К ним можно отнести: воспалительные и инфекционные заболевания наружных и внутренних половых органов, включая сексуально-трансмиссионные заболевания; эндокринные заболевания; последствия массивной антибиотикотерапии; частые спринцевания и влагалищные души; внутриматочная контрацепция; фоновые заболевания и последствия травматических повреждений шейки матки; злокачественные новообразования женских половых органов; влияние неблагоприятных факторов окружающей среды; урогенитальные и кишечно-влагалищные свищи и т. д.

Симптомы: повышенное количество выделений из половых путей, часто сопровождающееся неприятным запахом.

Диагностика: для правильной оценки характера выделений собрать анамнез, произвести тщательное объективное обследование, выполнить определенные лабораторные исследования. Важно знать физиологические и патофизиологические механизмы появления выделений. В большинстве случаев на основании простых диагностических мероприятий можно поставить точный диагноз.

Анамнез. При сборе анамнеза следует обратить внимание на возраст больной, соматические заболевания, связь белей с характером половой жизни, сопутствующие симптомы, методы контрацепции, особенности личной гигиены.

Сведения о ранее наблюдавшихся выделениях из влагалища и их лечении также имеют определенное значение и могут свидетельствовать о предшествующей неправильной диагностике, неадекватном лечении, невнимании больной к своему состоянию или новом заболевании.

Объективное обследование в данной ситуации лучше всего производить в период наиболее выраженных выделений без предварительного подмывания половых органов и лечения выделений, а также не ранее чем через 3 недели после приема антибактериальных препаратов. Помимо осмотра внутренних поверхностей бедер (наличие воспалительных изменений, отека, экскориаций, изъязвлений), осмотра устья уретры и выводных протоков больших желез преддверия влагалища, общепринятого бимануального и ректального исследования следует особое внимание обратить на осмотр наружных половых органов.

Клинико-лабораторная диагностика патологических выделений обязательно должна включать: смыв и мазок содержимого влагалища на трихомонады; грамм-мазок на гонококки и грибы; исследования на хламииоз, микоплазмоз.

Кроме того, по показаниям проводятся бактериологическое исследование нативного материала (посевы в аэробных и анаэробных условиях); газожидкостная хромотография; диагностика вирусных инфекций (герпетической, папилломовирусной); биопсия (при новообразованиях); серологические исследования (для диагностики сифилиса, герпетических поражений, венерических лимфогранулем).

Принципы лечения: тщательная оценка, точная диагностика и своевременное адекватное начало лечения являются гарантией высококачественной и эффективной медицинской помощи. Лечение выделений из влагалища должно быть строго индивидуальным и учитывать возраст пациентки.

Антибактериальная терапия проводится исключительно при установленной инфекционной этиологии заболевания и включает применение оральных или парентеральных и местнодействующих препаратов (антибиотики, метроиидазол, тинидазол, зоверакс и др.) Точная этиологическая диагностика способствует выбору антибиотиков соответствующего спектра действия. При бактериальном вагинозе (дисбактериозе влагалища) парентеральный или оральный прием антибиотиков нецелесообразен. Показаны десенсибилизирующие препараты (димедрол, пипольфен, хлористый кальций), а также местнодействующие противоспалительные средства (полиженакс, пимафуцин, клотримазол, бонафтон, спринцевания с раствором фурациллина 0,02%, тампоны с 2% масляным раствором хлорфиллипта и др.). Рекомендуется создание оптимально приближенных к норме условий внутренней среды во влагалище путем повышения кислотности (инстилляции слабыми растворами молочной или борной кислоты).

Гормональная терапия (местного и общего действия) проводится лицам пожилого возраста (овестин, фторокорт, лоринден и т. д.). Показано применение лекарственных трав -- влагалищные орошения, сидячие ванночки: отвар ромашки (10 г на 1 л), настой листа шалфея (14 г на 1 л), отвар эвкалиптового листа (6 г на 1 л)).

Физиотерапевтические процедуры рекомендуются при упорных хронических заболеваниям (местная дарсонвализация, электрофорез цинка или йода, УВЧ-терапия, лечение микроволнами сантиметрового -- СМВ и дециметрового -- ДМВ диапазона с помощью вагинального излучателя и др.).

Проводится восстановление нормальной микрофлоры влагалища путем местного применения биологических бактерийных препаратов (эубиотиков), а также общеукрепляющее лечение (аутогемотерапия, гамма-глобулин, элеутерококк и др.), витаминотерапия (С, Е, А, В, В 6).

Обязательное лечение половых партнеров при инфекционно-воспали-тельных заболеваниях, передающихся половым путем. На период лечения рекомендуется половое воздержание.

Синдром тазовых болей у женщин

Тазовые боли -- боли, ощущаемые женщиной в нижней части живота, выше и медиальнее паховых связок, в надлобковой области и/или промежности.

Синдром болей в области таза у женщин по их этиологическому принципу может быть обусловлен гинекологической патологией (инфекционно-воспалителъные заболевания внутренних гениталий, и доброкачественные и злокачественные новообразования женских половых органов, эндомет-риоз, дисменорея, овуляторный синдром, овариковарикоцели, рубцово-спаечный процесс в малом тазу, дефект связочного аппарата апоплексия яичника) и акушерскими осложнениями (внематочная беременность, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, самопроизвольный выкидыш, разрыв матки, дискоординированная родовая деятельность и т.д.).

Тазовые боли могут иметь и экстрагенитальное происхождение, возникая в области желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы, брюшины, позвоночника. Боли могут быть следствием иррадиации из других областей тела или сами иррадировать в эти области.

Принципы диагностики. Боль оценивают с точки зрения ее интенсивности, локализации, длительности, времени возникновения и иррадиации. При сборе анамнеза обязательно устанавливается связь болевого синдрома с фазами менструального цикла, особенностями половой жизни, применением внутриматочной контрацепции, перенесенными заболеваниями и осложнениями беременности, наличием или отсутствием каких-либо выделений из половых путей и признаков беременности.

Физикальное обследование позволяет уточнить наличие или отсутствие внутреннего кровотечения, стадии геморрагического шока, исключить симптомы раздражения брюшины, связанные с аппендицитом, кишечной непроходимостью, панкреатитом, холециститом и т. д. С этой целью необходимо обращать внимание на общее состояние больной, ее положение, цвет кожных покровов, температуру, частоту дыхания, пульса, артериальное давление; произвести пальпацию, аускультацию и перкуссию живота.

При влагалищном исследовании проводится топическая диагностика источника болевого синдрома, выявляются патологические отклонения от нормы со стороны женских половых органов. В случае беременности следует установить ее срок, состояние внутриутробного плода, характер родовой деятельности и степень раскрытия шейки матки.

Во всех ситуациях выраженного болевого синдрома больную необходимо госпитализировать в стационар, где есть возможность круглосуточно развернуть операционную. Следует провести полный объем лабораторных, в том числе и биохимических исследований. Кроме того, по показаниям выполняются эхография органов таза, пункция заднего свода влагалища, ирригоскопия, внутривенная урография, диагностическая лапароскопия, фетальный мониторинг, гистерография, гистероскопия, и больная консультируется с хирургом, терапевтом, урологом.

Принципы лечения синдрома тазовых болей зависят от характера причины, которая их вызвала, и требуют индивидуального подхода к больной, в зависимости от сложившейся ситуации

При выявлении клиники метроэндометрия, аднексита, параметрита и пельвиоперитонита назначается комплексное противовоспалительное лечение, дезинтоксикационная инфузионная терапия, удаляется внутриаточная спираль. Разрыв тубоовариального абсцесса, развитие инфекционно-токсического шока, разлитого перитонита и абсцесс бартолиньевой железы требуют срочного оперативного лечения в условиях септического гинекологического отделения.

Если болевой синдром сопровождается одновременно клиникой внутреннего кровотечения, то это свидетельствует о разрыве трубы при внематочной беременности, разрыве яичника при апоплексии иди опухоли яичника. В такой ситуации показана срочная лапароскопия и параллельно проводится борьба с геморрагическим шоком.

Болевую форму апоплексии яичника без клинических признаков нарастающего внутреннего кровотечения можно лечить консервативно под круглосуточным наблюдением дежурного персонала. В этом случае назначают покой, холод на низ живота и препараты гемостатического действия: 12,5% раствор этамзилата (дицинона) по 2 мл 2 раза в сутки внутривенно или внутримышечно; 0,025% раствор адроксона по 1 мл в сутки подкожно или внутримышечно; витамины, 10% раствор кальция хлорида по 10 мл внутривенно.

Некроз фиброматозного узла, перекрут ножки узла или опухоли яичника, рождающийся субмукозный узел тоже являются срочным показанием к оперативному лечению.

Синдром тазовых болей, возникающий во время каждой менструации (альгодисменорея), купируется назначением спазмолитиков, нестероидных противовоспалительных анальгетиков (анальгин, аспирин и др.), ингибиторов синтеза простагландинов (ибупрофен, индометацин и др.). После выяснения этиопатогенеза альгодисменореи подключается гормональное лечение, рассасывающая терапия, иглорефлексотерапия, гомеопатические средства, физиотерапевтические процедуры.

Болевой синдром во время беременности требует срочной госпитализации и проведения дифференциальной диагностики между невынашиванием и преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты.

3 последнем случае показано срочное родоразрешение путем операции кесарева сечения. При клинике угрожающего и начавшегося прерывания маточной беременности назначаются строгий постельный режим, спазмолитики, токолитики (магния сульфат, алупент, партусистен, гинепрал), седативные препараты, а до 14-16 недель беременности -- туринал, прогестерон или хорионический гонадотропин.

Чрезмерно сильные боли в процессе родового акта могут привести к развитию болевого шока, а так как они обусловлены дискоординированной родовой деятельностью или угрозой разрыва матки, то всегда решается вопрос в пользу производства операции кесарева сечения под интубационным наркозом.

Синдром бесплодия

Бесплодие -- неспособность зрелого организма производить потомство. По определению ВОЗ, бесплодным считается тот брак, в котором у жены в течение одного года не возникает беременностей при регулярной половой жизни без применения каких-либо средств контрацепции, при условии, что супруги находятся в детородном возрасте. Бездетный брак помимо бесплодия супругов включает также отсутствие детей в связи с невынашиванием и мертворождением

В сугубо социальном плане бесплодие, как и бездетность, обусловливают общее снижение рождаемости в стране, уменьшение народонаселения и трудовых резервов. Социально-психологический аспект данной проблемы выражается в душевных переживаниях супругов, психосексуальных расстройствах, семейных конфликтах, антисоциальном поведении, развитии комплекса неполноценности. Немалый процент дисгармонии браков и полного их расторжения связан с отсутствием детей.

Биологическая сторона бездетного брака заключается в преждевременном старении организма, повышенной заболеваемости, увеличении онкопатологии. В медико-генетическом отношении проблема бесплодия также заслуживаем большого внимания, так как ряд причинных факторов бесплодия генетически закрепляется в рождающемся поколении, не исключается также увеличение частоты наследственной патологии в процессе лечения бесплодия и невынашивания беременности.

При частоте бесплодных браков, достигающей 12-18%, эта проблема приобретает важное государственное значение. В последние годы наблюдается тенденция к увеличению частоты бесплодных браков.

Различают мужское бесплодие, женское, смешанного и неясного гене-за, или «необъяснимое» бесплодие.

Классификация женского бесплодия

Первичное бесплодие характеризуется отсутствием беременности в течение 1-2 лет с начала половой жизни.

Вторичное -- характеризуется отсутствием беременности при регулярной половой жизни без применения противозачаточных средств после одной или нескольких беременностей (включая внематочную), окончившихся родами, абортом или оперативным вмешательством.

Абсолютное -- возможность беременности полностью исключена в связи с крайней степенью гипоплазии или отсутствием матки яичников, маточных труб, аномалиями развития половых органов и др

Относительное -- беременность возможна при устранении причин, вызвавших бесплодие (лечение воспалительных заболеваний половых органов, нарушений менструального цикла и др.).

Выделяют следующие основные формы женского бесплодия: трубное или перитонеалъное. Приблизительно у 60-70% женщин, страдающих бесплодием, наблюдается патология маточных труб или спаечный процесс в области малого таза. Чаще всего трубно-перитонеальное бесплодие развивается в результате воспаления маточных труб (гонококковые, хламиийные; микоплазменные бактероидные и другие сальпингиты, туберкулез половых органов). После перенесенного сальпингоофорита главным образом нарушается транспортная функция маточных труб с последующим развитием бесплодия. Кроме этого трубное бесплодие может быть обусловлено анатомо-функциональными изменениями (врожденные аномалии, генитальный эндометриоз).

Эндокринное бесплодие -- эта форма бесплодия является собирательным понятием, поскольку речь идет о многих эндокринных заболеваниях, имеющих различные причины, патогенез и клиническую картину. Для эндокринного бесплодия характерны расстройства функций в системе «гипоталамус -- гипофиз -- яичники», а также изменения в сопряженных эндокринных железах (щитовидной, надпочечниках), приводящие к нарушению процесса овуляции.

Мужские факторы бесплодия в браке: патология семенной жидкости; врожденные аномалии; инфекция придаточных пазух; варикоцеле; эндокринные причины; психосексуальные расстройства.

Сочетанное бесплодие может быть вызвано иммунологическими факторами, урогенитальной инфекцией, психосексуальными расстройствами и факторами неясного генеза.

Диагностика бесплодия: в условиях специализированного амбулаторного приема осуществляется первый этап обследования супружеской пары. На этом этапе следует проводить: снимок турецкого седла с описанием; консультацию окулиста (поля зрения); сахарную кривую; анализ суточного количества мочи на содержание 17-кетостероидов и 17-оксикортикостерои-дов; цитологию влагалищных мазков в течение 2 мес (8 мазков); измерение ректальной температуры в течение 2-3 мес; консультацию эндокринолога; спермограмму мужа; гистеросальпингографию (через 3-10 дней после окончания менструации); кимографическую пертубертацию (в середине менструального цикла).

Второй этап обследования проводится в гинекологических отделениях стационаров, оснащенных лапароскопами и гистероскопами, имеющих возможности гистологического исследовании биоптатов эндометрия и яичников, брюшины и маточных труб, а также проведения гормональных исследований.

Принципы печения бесплодного брака

По результатам обследования принимается решение о необходимом методе лечения для каждой пары. В настоящее время в РФ распространены и внедряются в практику работы лечебных учреждений, следующие методы лечения бесплодия: медикаментозная коррекция гормональных и иммунологических нарушений; хирургическое лечение трубного и перитонеального бесплодия; инсеминация спермой донора; экстракорпоральное оплодотворение.

Лечение супруга при мужском бесплодии должно назначаться андрологом.

При установленной инфекционной патологии (хламидиоз, трихомониаз и др.) проводится антибактериальная терапия обоих супругов.

Назначение гормональных препаратов необходимо при эндокринном бесплодии в зависимости от выявленных нарушений.

При трубно-перитонеальном бесплодии предусматривается десенсибилизирующая, общеукрепляющая и противовоспалительная терапия; физио-, бальнеотерапия, курортолечение.

Искусственная инсеминация спермой мужа или донора показана при иммунологическом, необъяснимом бесплодии или при патологии сперматогенеза.

При неэффективности консервативной терапии проходится микрохирургическое (лапароскопическое) лечение или экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) спермой мужа (или донора).

Показания для проведения экстракорпорального оплодотворения: абсолютное трубное бесплодие (состояние после двусторонней тубэктомии); непроходимость или затрудненная проходимость маточных труб, при отсутствии эффекта от ранее проведенного консервативного или оперативного лечения; бесплодие неясного генеза, установленное после проведения полного клинического обследования на современном уровне, включая гормональное, эндоскопическое обследование супружеской пары; субфертильность спермы мужа при отсутствии эффекта от проведения гомологического осеменения.

Помимо организации необходимого обследования и лечения бесплодной супружеской пары медицинская сестра должна выяснить все проблемы, волнующие партнеров, обратив особое внимание на социально-психологический аспект и конфликтные ситуации в семье. В подавляющем большинстве в бездетной семье оба супруга нуждаются в консультации психолога и сексопатолога.

Таким образом, бездетный брак -- это уникальная ситуация характеризующая косвенно уровень общей и медицинской культуры населения качество оказания медицинской помощи в регионе и требующая от медицинских работников необычайной деликатности терпения и душевной щедрости.

Синдром аменореи

Аменорея -- отсутствие менструации женщин, достигших 16-18 лет (первичная аменорея), или прекращение ранее бывших менструаций на 6 и более месяцев (вторичная аменорея).

Первичная аменорея чаще всего обусловлена дисгенезией гонад синдром Шерешевского-Тернера), синдромом Свайера, тестикулярной феминизацией, врожденным андреногенитальным синдромом, гилогонадотропным гипогонадизмом, врожденным отсутствием матки и т. д.

Вторичная аменорея является симптомом нейро-обменно-эндокринных синдромов, синдрома персистирующей аменореи-гадактореи, синдрома поликистозных и резистентных яичников, синдрома истощения яичников, психических травм, образования синехий в полости матки, опухолей гипофиза, надпочечника, гипотиреоза и т.д.

Физиологическая аменорея связана с препубертатным возрастом, с периодом беременности, лактации и менопаузы.

Ложная аменорея развивается у больных с анатомическими дефектами (заращение девственной плевы, атрезия цервикального канала и т. д.).

Принципы диагностики: для выяснения причины развития аменореи возможно осуществить полное обследование больной в амбулаторных условиях, и только в отдельных случаях на завершающих этапах показана госпитализация в специализированные отделения гинекологической эндокринологии. Большое внимание следует уделить росту, телосложению больной, характеру отложения жира в подкожной клетчатке, степени вирилизации, данным бимануального исследования. Из дополнительных методов обследования определяют кариотип, гормональный профиль, делают рентгеновский снимок черепа, турецкого седла, ЭКГ, эхографию органов малого таза и надпочечника, осматривают глазное дно и поля зрения, исследуют функцию щитовидной железы, надпочечников, исключают туберкулез и сахарный диабет, проводят биопсию гонад путем диагностической лапароскопии. Кроме того, больная нуждается в консультации смежных специалистов: генетика, эндокринолога, терапевта, невропатолога, окулиста, фтизиатра и психиатра.

Принципы лечения: при первичной аменорее в случае отсутствия вторичных половых признаков следует начинать лечение эстрогенными гормонами в течение 2-4 месяцев, затем в течение 5-6 месяцев назначается циклическая гормональная терапия (эстрогены + прогестерон). В последующем больная должна получать трехмесячные курсы циклической гормональной терапии 2 раза в год. Хирургическому лечению подлежат больные с аменореей, у которых обнаружен кариотип ХУ, атрезией и аплазией влагалища, значительной гипертрофией клитора. После хирургической коррекции больным также проводится гормональное лечение. Во всех случаях лечение следует начинать с психотерапии, оно должно быть комплексным этиологически и патогенетически обусловленным

При вторичной аменорее первый этап лечения должен быть направлен на регуляцию массы тела, нормализацию психоэмоциональной сферы, ликвидацию нейрообменно-эндокринных нарушений, улучшение мозговой гемодинамики. На втором этапе лечения предусматривается коррекция нарушений в сложной системе «гипофиз -- яичник -- надпочечники -- щитовидная железа» с использованием различных вариантов гормональной терапии. На третьем этапе показана при необходимости терапия, направленная на стимуляцию овуляции с целью восстановления репродуктивной функции. Хирургическое лечение показано при синдроме поликистозных яичников, опухолях гипофиза и надпочечника, синехиях полости матки.

Следует подчеркнуть, что больные с аменореей страдают комплексом неполноценности, часто впадают в депрессию, испытывают моральные травмы в связи с конфликтами и семье и бесплодием в браке. Все это требует от медицинской сестры с высшим образованием углубленного изучения проблем пациентки и их решения с помощью психотерапевтов и психологов.

Синдром кровотечений из половых органов

Кровотечения из половых путей являются частым симптомом многих гинекологических заболеваний, осложнений беременности и родов. Очень часто они сопровождаются болевым синдром постгеморрагической анемией, что приводит к потере трудоспособности, а иногда заканчивается летальным исходом.

В родах, кровотечение может возникнуть из-за разрыва матки и мягких родовых путей, патологии прикрепления и отделения последа, гипотонии матки, нарушения системы гемостаза. В послеродовом и послеабортном периодах кровотечение обусловлено остатками тканей плодного яйца или плаценты, субинволюцией матки, метроэндометритом, гематометрой.

Принципы диагностики. В гинекологической практике для выяснения причины, вызвавшей кровотечение из половых путей, необходимо обратить внимание на характер менструальной функции, акушерский анамнез, тщательно осмотреть в зеркалах влагалище и шейку матки, определить источник кровотечения. Из дополнительных методов диагностики показаны кольпоскопия, биопсия шейки матки, диагностическое выскабливание цервикального канала и полости матки, возможно под контролем гистероскопа, заднего свода, эхография органов малого таза, общий анализ крови, исследование системы гемостаза и функции печени, проведение тестов функциональной диагностики, определение уровня гормонов в крови.

В акушерской практике производится фитальный мониторинг, ультразвуковое исследование с целью уточнения локализации плаценты и наличия ретроплацентарной гематомы. В родах тщательно осматриваются родовые пути, производится ручное отделение последа, ручное обследование полости матки, обязательным является исследование системы гемостаза (время свертывания, протромбин, фибриноген, тромбоциты, тромбоэластография, коагулография крови, тромбиновый тест, тромбиновое время, спонтанный лизис сгустка, этаноловый тест, протаминсульфатный тест и т. д.)

В послеродовом и послеабортном периоде проводится эхография органов малого таза, диагностическое выскабливание полости матки, посев выделений из матки, общий анализ крови, а для диагностики перфорации матки -- диагностическая лапароскопия.

Принципы лечения. Если причиной кровотечения в гинекологической практике являются органические процессы, то это требует, как правило, выполнения радикальных операций -- надвлагалищной ампутации или экстирпации матки. Иногда достаточно производства диатермокони-зации или диатермокоагуляции шейки, полипэктомии, выскабливания полости матки или ушивания разрывов.

Дисфункциональные маточные кровотечения останавливаются хирургическим способом с помощью выскабливания полости матки. Этот метод особенно оправдан в перименопаузальном возрасте, так как позволяет одновременно с остановкой кровотечения исключить рак тела матки. При ювенильных кровотечениях проводится симптоматическая кровоостанавливающая терапия, назначаются утеротонические средства (окситоцин, питуитрин, метилэргомирин и др.), а при неэффективности используется метод гормонального гемостаза эстрогенами или синтетическими прогестинами.

На ранних сроках беременности маточные кровотечения являются показанием к производству выскабливания полости матки, а постановка диагноза внематочной беременности диктует необходимость выполнения срочной лапаротомии. Мажущие скудные выделения при предлежании плаценты дают право на пролонгирование беременности до срока жизнеспособности плода, но при строгом постельном режиме и постоянном наблюдении медперсонала. Появление более значительных выделений при предлежании плаценты и любого незначительного кровотечения при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты на любом сроке беременности являются срочным показанием к производству операции кесарева сечения.

Кровотечение в I и II периоде родов, если оно не обусловлено разрывом шейки матки, является признаком неполного предлежания плаценты, разрыва матки или преждевременной отслойки плаценты, а в очень редких случаях связано с кровотечением сосудов пуповины. Все вышеперечисленные ситуации требуют срочного оперативного родоразрешения в зависимости от акушерской ситуации (кесарево сечение, акушерские щипцы и т. д.).

При кровотечении в III периоде родов и раннем послеродовом периоде необходимо срочно произвести операцию ручного отделения или ручного обследования полости матки, ушить разрывы шейки матки и влагалища, ввести утеротонические средства в вену. При безэффективности этих операций выполняется лапаротомия и производится экстерпация матки с трубами. Если развивается ДВС-синдром, то дополнительно перевязываются подчревные артерии и назначаются препараты, корригирующие систему гемостаза (нативная и свежезамороженная плазма, взвесь эритроцитов, теплая донорская кровь, антигемофильная плазма, криопреципитат, фибриноген контрикал, гордокс, трасилол и т. д.).

Кровотечения в послеабортном и позднем послеродовом периоде требуют интенсивной антибактериальной терапии, производства операции выскабливания полости матки, а иногда и выполнения радикальных операций. Во всех случаях кровотечения из половых путей необходимо проводить общеукрепляющую и антианемическую терапию, снять страх и вселить уверенность пациента в выздоровление.

Современные методы

диагностики и лечения

в акушерстве и гинекологии
(тематический список литературы)

ВНИМАНИЕ:

Наши номера телефонов:

77-04-50,63-03-34

http :// mediclibr.ucoz.ru

ЛУГАНСК

Клиническое значение маркеров липидного и цитокинового статуса пациенток репродуктивного возраста с наружным генитальным эндометриозом [Электронный ресурс] / В. А. Линде [и др.] // Акушерство и гинекология. - 2014. - N 6. - С. 60-65

Макцария А.Д. Преэклампсия и HELLP-cиндром как проявление тромботической микроангиопатии [Электронный ресурс] / А. Д. Макцария, С. В. Акиньшина, В. О. Бицадзе // Акушерство и гинекология. - 2014. - N 4. - С. 4-10

Рыбалка А.Н. Опыт применения абдоминальной сакрокольпопексии как метода профилактики постгистерэктомического пролапса [Электронный ресурс] / А.Н. Рыбалка, А.Н. Сулима, О.А. Митрофанова // Здоровье женщины. - 2014. - N2. - С. 41-43

Гинекология это, область медицинского знания, специалисты которой занимаются изучением строения женских половых органов, а также поиском методов диагностики, лечения и профилактики женских половых заболеваний.

Методы лечения

На первичном приеме у гинеколога успешность будущего лечения во многом зависит от качественной диагностики заболевания. Для этого гинеколог должен внимательно выслушать жалобы пациентки, ответить на ее вопросы, в свою очередь выяснить у пациентки информацию о состоянии ее здоровья.

Так например, медицинскому специалисту необходимо знать наследственную предрасположенность к каким-либо заболеваниямпациентки, наличие аллергической реакции на медицинский препарат, а также развитие хронических заболеваний.

После выяснения всех необходимых обстоятельств возможного заболевания, врач продолжает осмотр пациентки на специальном гинекологическом кресле. Для этого используются специальные зеркала, при помощи которых врач осматривает шейку матки и состояние свода влагалища женщины.

В процессе осмотра гинеколог производит забор мазков для дальнейшего клинического анализа. После осмотра на гинекологическом кресле врач записывает все полученные в ходе осмотра параметры физиологического состояния внутренних органов в амбулаторную карту и составляет предварительный диагноз.

Далее пациентке необходимо будет пройти дополнительное обследование для уточнения предварительного диагноза. На повторном приеме врач после ознакомления с результатами дополнительного медицинского обследования составляет окончательный диагноз заболевания, затем составляет подробную схему лечения, с применением комплексных процедур и медицинских препаратов. В основном лечебное воздействие на патологический очаг разделяется на консервативную и оперативную методику лечения.

Консервативные методы лечения

Консервативные методы лечения представляют собой лечебное воздействие на воспалительный процесс в организме с сочетанием различных форм медикаментозного лечения при соблюдении определенной диеты и режиматруда и отдыха.

Пациентам в период лечения противопоказаны физические нагрузки и поднятие тяжестей. Также при приеме некоторых лекарств может возникнуть расстройство органов пищеварения, в частности иногда пациентки жалуются на запоры, поэтому им следует придерживаться особой диеты, прописанной лечащим врачом, а именно принимать в пищу побольше овощей и фруктов, которые содержат клетчатку.

В процессе лечения пациентка должна проходить прописанные гинекологом лечебные процедуры, некоторые из них, например, спринцевание или тампонация влагалища лекарственными мазями на ночь проводится пациенткой самостоятельно на дому.

Другие несложные медицинские процедуры, например, лазерную обработку эрозии шейки матки производят в специальном процедурном кабинете женской консультации.

Оперативные методы лечения

Оперативные методы лечения бывают задействованы медиками тогда, когда заболевание принимает угрожающую здоровью пациентки запущенную форму, и консервативные методы лечения уже не помогают.

Суть оперативной методики состоит в том, что лечение очага воспаления производится радикальным хирургическим путем. В настоящее время существуют несколько форм хирургического лечения больных.

Так например, при существующей традиционной методике обычной полостной операции, когда брюшная полость пациентки вскрывается хирургическими инструментами, при этом неизменнонарушается целостность кожных покровов, мягких тканей организма, существуют методы щадящего оперативного воздействия на организм.

Так например современный метод лапароскопии позволяет хирургу через небольшие проколы в брюшине и введенной внутрь полости видеокамеры дистанционно произвести хирургическую операцию, наблюдая за своими действиями на экране монитора.

Существует также эндоскопия, методика, при которой хирургическое воздействие внутри тканей можно произвести через естественные пути в организме, при этом вообще не нарушается целостность тканей, что значительно ускоряет процесс выздоровления пациентки.